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目錄 抗凝和抗血栓治療的圍手術(shù)期管理（PMA-1,2） PAM-1
a.見危及生命的出血事件或急診手術(shù)的抗凝逆轉(zhuǎn)（VTE-F）,。 b.見表格1：出血風(fēng)險(xiǎn)評估（PMA-A）,。 c.見表格3：圍手術(shù)期抗凝管理指南（PMA-C）。 d.見表格2：動(dòng)脈和靜脈血栓栓塞疾病的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估 (PMA-B),。 PAM-2
b.見表格1：出血風(fēng)險(xiǎn)評估（PMA-A）,。 c.見表格3：圍手術(shù)期抗凝管理指南（PMA-C）。 d.見表格2：動(dòng)脈和靜脈血栓栓塞疾病的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估 (PMA-B),。 出血風(fēng)險(xiǎn)評估（PMA-A） PMA-A（1/2) 表1：出血風(fēng)險(xiǎn)評估 各種手術(shù)操作的預(yù)計(jì)出血風(fēng)險(xiǎn)
PMA-A（2/2) 表1續(xù)：出血風(fēng)險(xiǎn)評估 各種牙科手術(shù)的預(yù)計(jì)出血風(fēng)險(xiǎn)1
注解： 1.?2017華盛頓大學(xué)。經(jīng)許可轉(zhuǎn)載和使用,，出自：牙科手術(shù)前后抗凝管理的建議,?？稍诖司W(wǎng)站獲取： http://depts./anticoag/home/content/suggestions-anticoagulation-management-and-after-dental-procedures. Accessed June 23, 2017. 2.防止或控制出血的局部措施,，包括使用止血?jiǎng)ㄈ?％氨基己酸的口腔沖洗劑）,，可參閱： http://depts./anticoag/home/content/local-methods-prevent-or-control-bleeding. 在進(jìn)行手術(shù)之前，請務(wù)必與牙醫(yī)/口腔外科醫(yī)生討論抗凝計(jì)劃,。 動(dòng)脈和靜脈血栓栓塞疾病的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估（PMA-B） 表2：動(dòng)脈和靜脈血栓栓塞疾病的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估1
注解： 1.經(jīng)許可改編自：Douketis JD, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e326S-350S. 2.癌癥患者的血栓栓塞事件發(fā)生率可能會更高。 3.CHADS2評分系統(tǒng)是針對沒有癌癥的房顫患者制定的,。對于癌癥患者可能不適用,。心房顫動(dòng)的患者可能有其它的動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，包括：3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作和風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病,。這些風(fēng)險(xiǎn)因素對總體風(fēng)險(xiǎn)類別的影響應(yīng)在逐個(gè)研究個(gè)案的基礎(chǔ)上對癌癥患者進(jìn)行評估,。 4.先前發(fā)生過肺栓塞的患者可能具有與血栓形成相關(guān)的其它VTE危險(xiǎn)因素，包括：蛋白C,、蛋白S或抗凝血酶的缺陷,；萊登凝血因子V或凝血酶原的基因突變；或抗磷脂綜合征,。這些風(fēng)險(xiǎn)因素對總體風(fēng)險(xiǎn)類別的影響應(yīng)在逐個(gè)研究個(gè)案的基礎(chǔ)上進(jìn)行評估,。 圍手術(shù)期抗凝管理指南 （PMA-C） PMA-C（1/8） 圍手術(shù)期抗凝管理指南 ●這些指南旨在補(bǔ)充，但不應(yīng)取代臨床判斷,。仔細(xì)注意每位病人的個(gè)體臨床情況是管理的最佳指導(dǎo),。一般來說，我們更傾向把不可逆的抗凝劑（如：阿哌沙班,、依度沙班,、磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班）的重新啟用放在后面，直至可逆性更強(qiáng)的抗凝藥發(fā)生耐藥,。 ●已經(jīng)公布的支持這些建議的臨床資料有限,，特別是對于有活動(dòng)性癌癥的患者。 ●醫(yī)療干預(yù)可能會改變術(shù)后抗凝藥物的選擇,。 ●在設(shè)計(jì)圍手術(shù)期的橋接計(jì)劃時(shí),，主管醫(yī)生必須向患者和手術(shù)團(tuán)隊(duì)（如：外科醫(yī)生和麻醉師）傳達(dá)計(jì)劃，并確保所有各方在計(jì)劃實(shí)施前都同意該計(jì)劃,。 ●對阿哌沙班,、達(dá)比加群、依度沙班,、磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班的建議,，見（PMA-C,3/8）。 華法林在圍手術(shù)期間的管理 ●對于出血風(fēng)險(xiǎn)非常低,，任何血栓栓塞（TE）風(fēng)險(xiǎn)類別：在住院治療和/或手術(shù)期間繼續(xù)使用華法林治療： ?根據(jù)目標(biāo)INR調(diào)整劑量 ●對于所有其它出血風(fēng)險(xiǎn)類別,，按手術(shù)前和手術(shù)后的共識協(xié)議處理,。見（PMA-C,2/8） PMA-C（2/8） 華法林在手術(shù)前后管理的共識協(xié)議 手術(shù)前共識協(xié)議： 1.在手術(shù)前停用華法林，停用時(shí)間如下表所示：
2.在停用華法林后2天開始“橋接”治療,，按照表中所示的“橋接”給藥方案：
3.在手術(shù)之前停止LMWH/UFH“橋接”,，停止時(shí)間如下表所示：
注解： 1.如果使用每日一次治療劑量的達(dá)肝素,，最后一次劑量應(yīng)為總的每日給藥劑量的一半。 2.如果使用每日一次治療劑量的依諾肝素（1.5 mg/kg）,，最后一次的劑量應(yīng)為1 mg/kg,。 手術(shù)后共識協(xié)議： 1.考慮開始普通肝素/低分子量肝素預(yù)防性給藥，開始時(shí)間（從手術(shù)開始）如表所示：
2.如果預(yù)防劑量耐藥,，可以調(diào)高普通肝素/ 低分子量肝素的劑量至治療劑量（不早于最早開始時(shí)間[從手術(shù)開始]）,，如表所示：
3.一旦恢復(fù)正常飲食，重新開始維持劑量的華法林,，但不早于最早開始時(shí)間（從手術(shù)時(shí)間開始）
PMA-C（3/8） 阿哌沙班,、達(dá)比加群、依度沙班,、磺達(dá)肝癸鈉或利伐沙班在圍手術(shù)期間的管理 ●出血風(fēng)險(xiǎn)很低,，任何TE風(fēng)險(xiǎn)類別：住院治療和/或手術(shù)期間繼續(xù)使用阿哌沙班、達(dá)比加群,、依度沙班或利伐沙班治療,。 ●對于所有其它出血風(fēng)險(xiǎn)類別，按下方的手術(shù)前和手術(shù)后共識協(xié)議處理： 消除半衰期和預(yù)計(jì)殘留藥物濃度
注解： 1.最大血清藥物濃度的百分比 ●對于下方每個(gè)手術(shù)前的共識協(xié)議,，抗凝藥應(yīng)在手術(shù)前停用,，停藥時(shí)間基于藥物的終末清除半衰期×下表所示半衰期的數(shù)字：
●每個(gè)藥物的半衰期取決于患者的特征，如每個(gè)藥物的表所示,。 關(guān)于阿哌沙班的建議見 (PMA-C, 4 /8),，達(dá)比加群見（PMA-C,8/8），依度沙班見（PMA-C,，6/8）,，磺達(dá)肝癸鈉見（PMA-C，7/8）,，利伐沙班見（PMA-C,，8/8）。 PMA-C（4/8） 阿哌沙班在圍手術(shù)期的管理 手術(shù)前共識協(xié)議： 1.在手術(shù)前停用阿哌沙班,，停藥時(shí)間如表所示：
2.手術(shù)前低分子量肝素/普通肝素的橋接 ●大多數(shù)患者（除了高危患者）不需要LMWH/UFH橋接,。 ●如果使用橋接抗凝,，對于腎功能受損患者，考慮LMWH的清除是重要的,。 手術(shù)后共識協(xié)議
注解： 1.出血高風(fēng)險(xiǎn)或非常高風(fēng)險(xiǎn)的患者,，當(dāng)過渡到治療性抗凝時(shí),，在開始使用阿哌沙班治療前，醫(yī)生可能希望考慮初次使用的治療劑量的UFH或LMWH,，因?yàn)樗鼈兊陌胨テ诙毯涂梢垣@取解毒藥物,。 PMA-C（5/8） 達(dá)比加群在圍手術(shù)期間的管理 手術(shù)前共識協(xié)議： 1.在手術(shù)前停用達(dá)比加群，停藥時(shí)間如表所示：
2.手術(shù)前低分子量肝素/普通肝素的橋接 ●大多數(shù)患者（除了高?；颊撸┎恍枰狶MWH / UFH橋接。 ●如果使用橋接抗凝,，對于腎功能受損患者,，考慮LMWH的清除是重要的。 手術(shù)后共識協(xié)議
注解： 1.出血高風(fēng)險(xiǎn)或非常高風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)過渡到治療性抗凝時(shí),，在開始使用達(dá)比加群治療前,，醫(yī)生可能希望考慮初次使用的治療劑量的UFH或LMWH，因?yàn)樗鼈兊陌胨テ诙獭?/span> PMA-C（6/8） 依度沙班在圍手術(shù)期間的管理 手術(shù)前共識協(xié)議： 1. 在手術(shù)前停用依度沙班,，停藥時(shí)間如表所示：
注解： 1.關(guān)于女性患者,、老年患者（年齡> 65歲）或腎功能不全患者的半衰期數(shù)據(jù)不足。 2. 手術(shù)前低分子量肝素/普通肝素的橋接 ●大多數(shù)患者（除了高?；颊撸┎恍枰狶MWH / UFH橋接,。 ●如果使用橋接抗凝，對于腎功能受損患者,，考慮LMWH的清除是重要的,。 手術(shù)后共識協(xié)議
注解： 2.出血高風(fēng)險(xiǎn)或非常高風(fēng)險(xiǎn)的患者,，當(dāng)過渡到治療性抗凝時(shí)，在開始使用依度沙班治療前,，醫(yī)生可能希望考慮初次使用的治療劑量的UFH或LMWH,，因?yàn)樗鼈兊陌胨テ诙獭?/span> PMA-C（7/8） 磺達(dá)肝癸鈉在圍手術(shù)期間的管理 手術(shù)前共識協(xié)議： 1.在手術(shù)前停用磺達(dá)肝癸鈉，停藥時(shí)間如表所示：
注解： 1.對于老年人（年齡≥60歲）,，半衰期可能處于范圍的較高端（即：21 h）,。 腎功能受損也顯示增加半衰期,。 2.手術(shù)前低分子量肝素/普通肝素的橋接 ●大多數(shù)患者（除了高危患者）不需要LMWH / UFH橋接,。 ●如果使用橋接抗凝,，對于腎功能受損患者，考慮LMWH的清除是重要的,。 手術(shù)后共識協(xié)議
注解： 2.出血高風(fēng)險(xiǎn)或非常高風(fēng)險(xiǎn)的患者,，當(dāng)過渡到治療性抗凝時(shí),，在開始使用磺達(dá)肝癸鈉治療前，醫(yī)生可能希望考慮初次使用的治療劑量的UFH或LMWH,，因?yàn)樗鼈兊陌胨テ诙獭?/span> PMA-C（8/8） 利伐沙班在圍手術(shù)期間的管理 手術(shù)前共識協(xié)議： 1.在手術(shù)前停用利伐沙班,，停藥時(shí)間如表所示：
2. 手術(shù)前低分子量肝素/普通肝素的橋接 ●大多數(shù)患者（除了高?；颊撸┎恍枰狶MWH / UFH橋接。 ●如果使用橋接抗凝,，對于腎功能受損患者,，考慮LMWH的清除是重要的。 手術(shù)后共識協(xié)議
注解： 1.出血高風(fēng)險(xiǎn)或非常高風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)過渡到治療性抗凝時(shí),，在開始使用利伐沙班治療前,，醫(yī)生可能希望考慮初次使用的治療劑量的UFH或LMWH，因?yàn)樗鼈兊陌胨テ诙獭?/span> （轉(zhuǎn)載請聯(lián)系公眾號'指南解讀'黃醫(yī)生個(gè)人微信號：30842121） |
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