 醫(yī)學(xué)聯(lián)絡(luò)官 Medical Liaison officer Club 急性白血病 急性白血病(AL)是造血干細胞的惡性克隆性疾病,，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞(白血病細胞)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾,、淋巴結(jié)等各種臟器,，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血,、出血,、感染和浸潤等征象。 【分類】 國際上常用的法美英(FAB)分類法將AL分為ALL及ANLL(或急性髓系白血病,， AML)兩大類,。這兩類再分成多種亞型。 AML共分8型如下： M0(急性髓細胞白血病微分化型),。 M1(急性粒細胞白血病未分化型),。 M2(急性粒細胞白血病部分分化型)。 M3(急性早幼粒細胞白血病) 骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主,。 M4(急性粒一單核細胞白血病)骨髓中原始細胞占NEC的30％以上,，各階段粒細胞占30％～80％，各階段單核細胞>20％,。 M5(急性單核細胞白血病) 骨髓NEC中原單核,、幼單核及單核細胞≥80％,。 ALL共分3型如下： L1原始和幼淋巴細胞以小細胞(直徑≤12μm)為主。 L2原始和幼淋巴細胞以大細胞(直徑≥12μm)為主,。 L3(Burkitt型)：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致,，細胞內(nèi)有明顯空泡,，胞漿嗜堿性，染色深,。 【臨床表現(xiàn)】 一,、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn) (一)貧血。 (二)發(fā)熱 往往提示有繼發(fā)感染,。 最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌,，如肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌,、大腸桿菌,、產(chǎn)氣桿菌等。 (三)出血 出血可發(fā)生在全身各部位,，以皮膚瘀點,、瘀斑、鼻出血,、牙齦出血,、月經(jīng)過多為多見。M3易并發(fā)凝血異常而出現(xiàn)全身廣泛性出血,。 二,、白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn) (一)淋巴結(jié)和肝、脾大 淋巴結(jié)腫大以ALL較多見,。 (二)骨骼和關(guān)節(jié) 常有胸骨下段局部壓痛,。 (三)眼部粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜．以眼眶部位最常見，可引起眼球突出,、復(fù)視或失明,。 (四)口腔和皮膚 AL尤其是M4和M5，由于白血病細胞浸潤可使牙齦增生,、腫脹,。 (五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)CNSL可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生在治療后緩解期,，引起CNSL以ALL最常見,，兒童尤甚，臨床上輕者表現(xiàn)為頭痛,、頭暈,，重者有嘔吐,、頸項強直，甚至抽搐,、昏迷,。 (六)睪丸 睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性,。另一側(cè)雖無腫大,。但在活檢時往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細胞浸潤。睪丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年,。 【實驗室檢查】 一,、血象大多數(shù)患者白細胞增多，超過l0×l09／L以上,。約50％的患者血小板低于60×109／L,，晚期血小板往往極度減少。 二,、骨髓象 是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查,。FAB協(xié)作組提出原始細胞占全部骨髓有核細胞(ANC)≥30％為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)病例骨髓象有核細胞顯著增生以原始細胞為主,，而較成熟中間階段的細胞缺如,，并殘留少量成熟粒細胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象,。Auer小體僅見于ANLL,，有獨立診斷意義。 三,、細胞化學(xué) 最有價值的是過氧化物酶(POX)和非特異性酯酶(NSE)染色,。 POX染色急粒的原始細胞為(+)～(+++)，急單為(-)～(+),，急淋 (-),；NSE染色急單(+)，能被NaF抑制,，而急淋和急粒均為(-),。糖原染色(PAS)有助于鑒別紅白血病與巨幼細胞貧血，因為兩者的幼紅細胞均有巨幼樣改變,，但PAS反應(yīng)常前者呈強陽性反應(yīng),，后者呈陰性反應(yīng)。 【治療】 (一)誘導(dǎo)緩解治療 目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解(CR),，所謂CR,，即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細胞絕對值≥l．5×109／L,，血小板≥l00×109／L,，白細胞分類中無白血病細胞,；骨髓中原粒細胞+早幼粒細胞(原單+幼單核細胞或原淋+幼淋巴細胞)≤5％，無Auer小體,，紅細胞及巨核細胞系列正常,，無髓外白血病。 (二)ALL的治療 誘導(dǎo)緩解治療 長春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案,，是急淋誘導(dǎo)緩解的基本方案,。VCR的主要不良反應(yīng)為末梢神經(jīng)炎和便秘。VP加蒽環(huán)類藥物(如柔紅霉素,，DNR)組成DVP方案，再加左旋門冬酰胺酶(L—ASP)即為DVLP方案,，后者是推薦的ALl誘導(dǎo)方案,。DNR類藥物有心臟毒性作用。L—ASP的主要不良反應(yīng)為肝功能損害,、胰腺炎,、凝血因子及自蛋白合成減少和過敏反應(yīng)。環(huán)磷酰胺（CTX）所致的不良反應(yīng)為出血性膀胱炎,，常用美司鈉預(yù)防CTX所致的出血性膀胱炎,。 CNSL的預(yù)防和治療，可鞘內(nèi)注射地塞米松,、MTX（甲氨蝶呤）或(和)Ara—C,。 (三)AML的治療 誘導(dǎo)緩解治療①DA(3+7)方案：DNR和Ara—C ；國內(nèi)采用HA方案誘導(dǎo)治療AML,，高三尖杉酯堿(H)和Ara—C ②APL（M3）患者采用AT—RA （全反式維甲酸）,。 慢性粒細胞白血病 慢性粒細胞白血病(CML)是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病(獲得性造血干細胞惡性克隆性疾病)。病程發(fā)展較緩慢,，主要涉及髓系,，外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，脾大,。在受累的細胞系中,，可找到Ph染色體和(或)BCR—ABl。融合基因,?；颊哂新云?CP)、加速期(AP),、最終急性變期(BP),。 【臨床表現(xiàn)和病程演變】 患者可因健康檢查或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)血象異常或脾大而被確診,。CML的整個病程可分為三期：CP,、AP,、BP／BC。 一,、慢性期 常以脾大為最顯著的體征,。 二、加速期 患者常有發(fā)熱,、進行性體重下降,、骨骼疼痛．逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾持續(xù)或進行性腫大,。對原來治療有效的藥物無效,。 三、急性變期 【實驗室檢查】 一,、慢性期 (一)血象 白細胞數(shù)明顯增高,，常超過20×109／L。以中性中幼,、晚幼和桿狀核粒細胞居多,；原始粒細胞<10％，一般為l％～3％,；嗜酸性粒細胞,、嗜堿性粒細胞增多。 (二)中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP) 活性減低或呈陰性反應(yīng),。 (三)骨髓 骨髓增生明顯至極度活躍,，原始細胞<10％。嗜酸性粒細胞,、嗜堿性粒細胞增多,。巨核細胞正常或增多,，晚期減少,。 (四)細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變 90％以上的CML細胞中出現(xiàn)Ph染色體(小的22號染色體)，形成BCR—ABL融合基因,。5％的CML有BCR—ABl融合基因陽性,，而Ph染色體 陰性。 二,、加速期①血或骨髓原粒細胞≥l0％,；②外周血嗜堿性粒細胞>20％；③不明原因的血小板進行性減少或增加,；④除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常,。 三、急性變①骨髓中原粒細胞或原淋+幼淋巴細胞或原單+幼單核細胞>20％；②外周血中原粒+早幼粒細胞>30％,；③骨髓中原粒+早幼粒細胞>50％,；④出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤。 【鑒別診斷】 一,、類白血病反應(yīng)常并發(fā)于嚴(yán)重感染,、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，白細胞數(shù)可達50×109／L,。粒細胞胞漿中常有中毒顆粒和空泡,。嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞不增多。NAP反應(yīng)強陽性,。Ph染色體陰性,。 二、骨髓纖維化 NAP陽性,。紅細胞形態(tài)異常,，特別是淚滴形紅細胞易見。Ph染色體陰性,。 【治療】 一、藥物 (一)羥基脲 為細胞周期特異性抑制DNA合成的藥物,，起效快,，但持續(xù)時間短。為當(dāng)前首選的化療藥物,。 (二)白消安(馬利蘭)是一種烷化劑,，長期用藥可出現(xiàn)皮膚色素沉著、精液缺乏及停經(jīng),、肺纖維化等,。 (三)其他藥物．Ara-C、高三尖杉酯堿,、美法侖(馬法蘭)等,。 二、α干擾素(IFN—a),。 三,、伊馬替尼。 四,、異基因造血干細胞移植 是目前被普遍認(rèn)可的根治性標(biāo)準(zhǔn)治療,。 慢性淋巴細胞白血病 【臨床表現(xiàn)】 常以淋巴結(jié)腫大首先引起患者注意，淋巴結(jié)腫大占60％～80％．以頸部,、鎖骨上,、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無壓痛,，質(zhì)地中等,，可移動。CT掃描可發(fā)現(xiàn)肺門,、腹膜后,、腸系膜淋巴結(jié)腫大。50％～70％的患者有輕至中度脾大,，輕度肝大,，但胸骨壓痛少見。約8％的患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血,。 【實驗室檢查】 一,、血象 持續(xù)淋巴細胞增多。白細胞>10×109／L,，淋巴細胞占50％以上,，以小淋巴細胞增多為主。 二,、骨髓象有核細胞增生活躍,，淋巴細胞≥40％，以成熟淋巴細胞為主,。 【治療】 一,、化學(xué)治療 常用的藥物為苯丁酸氮芥和氟達拉濱。 二,、免疫治療 阿來組單抗,。 三、造血干細胞移植,。 |
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