想要避開(kāi)理賠糾紛,，首先要了解它為什么會(huì)發(fā)生。

▍一、理賠糾紛產(chǎn)生的主要原因

1,、沒(méi)有如實(shí)告知

有的客戶明明身體有問(wèn)題,，但是因?yàn)榕卤痪鼙＃由喜糠謽I(yè)務(wù)員不切實(shí)際的承諾,，便存在僥幸心理,，隱瞞病情，錯(cuò)誤地認(rèn)為保險(xiǎn)公司未來(lái)不會(huì)查或查不到記錄,。

有的還對(duì)于保險(xiǎn)公司查自己的隱私懷有一定的質(zhì)疑和抵抗心理,。覺(jué)得保險(xiǎn)公司憑什么能查呢？ 事實(shí)上,，如果要查,，保險(xiǎn)公司是有權(quán)利和渠道獲得他們想要的信息的。

甚至有的人還想利用“兩年不可抗辯條款”,。但問(wèn)題是,，在已知帶病投保的情況下，不可抗辯條款是不成立的,。

2,、理賠條件不符

這里分兩種情況，一是不清楚買的是什么險(xiǎn)種,，二是想理賠的內(nèi)容和保障責(zé)任不符,。

情況一：

有些人買完保險(xiǎn)，很可能不知道買的是什么,，比如得了重大疾病,，卻拿著一份意外險(xiǎn)去找保險(xiǎn)公司理賠。

情況二：

患了A病,，卻想去獲得B病的理賠。比如原位癌其實(shí)算不上真正的癌癥,，在重疾險(xiǎn)中普遍被列入輕癥保障,，確診只能獲賠30%的保額，如果誤以為它名字中有“癌”字就應(yīng)該獲得全額賠付,，這顯然是跟合同保障責(zé)任有出入的,。

也有一些是由于投保時(shí)忽視了免責(zé)條款、等待期出險(xiǎn),、保單失效等,，導(dǎo)致理賠時(shí)發(fā)生糾紛，下面我們來(lái)說(shuō)一下如何避免理賠糾紛,。

▍二,、如何避免理賠糾紛？

要知道,，最大的糾紛來(lái)源實(shí)際是沒(méi)有如實(shí)告知。如實(shí)告知在買保險(xiǎn)時(shí)是一個(gè)非常重要的點(diǎn),。如果在投保的時(shí)如實(shí)做好健康告知,，那么你在理賠的時(shí)候就是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)件。標(biāo)準(zhǔn)件在任何公司的理賠都很快。

如實(shí)告知后,，還要關(guān)注兩點(diǎn)：

1,、區(qū)分所買產(chǎn)品的種類

按保障類型分，保險(xiǎn)種類有四種：

醫(yī)療險(xiǎn),，保障疾病或意外的醫(yī)療責(zé)任,，沒(méi)有疾病種類的限制。跟醫(yī)保一樣,，屬于補(bǔ)償類保險(xiǎn),，先看病，花了多少錢,，憑發(fā)票報(bào)銷,。報(bào)銷的錢不得高于看病花的錢，已報(bào)銷的部分不可以重復(fù)報(bào)銷,，所以多買幾份也沒(méi)用,。

意外險(xiǎn)，保障意外醫(yī)療,，意外傷殘和意外身故責(zé)任,。其中的意外醫(yī)療也是補(bǔ)償型，花多少報(bào)多少,；意外傷殘和意外身故,，則是給付型，就是說(shuō)萬(wàn)一意外死了或者達(dá)到一定傷殘等級(jí),，直接賠付保額,。

重疾險(xiǎn),，也保障疾病。但跟醫(yī)療險(xiǎn)不同,，它保障的疾病有限制,，要約定的如癌癥，腦中風(fēng),，心肌梗塞等重大疾病才行,。

重疾險(xiǎn)是給付型，達(dá)到理賠條件,，譬如確診癌癥,，就賠付保額。它的作用在于失能收入補(bǔ)償，也就是說(shuō),，生病無(wú)法工作造成的收入損失由重疾險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)償,。所以，重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)無(wú)法相互替代,，兩者各有各的功能,。

壽險(xiǎn)，保障身故責(zé)任,。它不同于其他保險(xiǎn),，醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)一般都是買給自己的,，但壽險(xiǎn)卻是留給家人用的,，是一種責(zé)任的體現(xiàn)，俗稱愛(ài)的保險(xiǎn),。

除了保障類保險(xiǎn),，還有理財(cái)險(xiǎn)。教育金,、婚嫁金,、養(yǎng)老金、年金險(xiǎn),、兩全險(xiǎn),、分紅險(xiǎn)、萬(wàn)能險(xiǎn)……都是理財(cái)險(xiǎn),，這些保險(xiǎn)的核心功能是理財(cái),，保障功能通常很雞肋。

如果買保險(xiǎn)是為了獲得保障,，大家應(yīng)該優(yōu)先買好保障類的保險(xiǎn),。

2,、清楚產(chǎn)品保什么,、不保什么

在知道買的是什么后，我們還要清楚所買產(chǎn)品的具體保障范圍,。因?yàn)橥侵丶搽U(xiǎn),，不同公司的產(chǎn)品也有一定的差別。

（1）醫(yī)療險(xiǎn)

在使用醫(yī)療險(xiǎn)時(shí),，大家應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下保障范圍：

?醫(yī)院范圍規(guī)定的是公立,，還是私立也可以,？對(duì)醫(yī)院等級(jí)有無(wú)要求嗎？

?買的是門診醫(yī)療,，還是住院醫(yī)療,？如果買的是住院，看門診是無(wú)法報(bào)銷的,。

?病房類型有無(wú)規(guī)定,？能否報(bào)銷特需部、國(guó)際部等高級(jí)病房,？

?報(bào)銷范圍是否限定在醫(yī)保目錄內(nèi),？目錄外費(fèi)用能報(bào)嗎？

在確認(rèn)符合保障范圍后,，就可以根據(jù)具體的理賠規(guī)則（免賠額,、賠付比例等）來(lái)進(jìn)行報(bào)銷。

（2）意外險(xiǎn)

保險(xiǎn)中的“意外”和大家日常理解的意外有點(diǎn)不同,。意外險(xiǎn)的理賠，關(guān)鍵在于判斷事故是否符合意外的定義：外來(lái)的,、突發(fā)的,、非疾病的、非本意的,。

常見(jiàn)的交通事故,、游泳溺水、觸電,、燒傷燙傷,、摔傷、高空墜物等都滿足意外定義,，可以通過(guò)意外險(xiǎn)獲得賠付,。

而猝死、中暑,、高原反應(yīng)屬于疾病，跳樓自殺,、故意自殘不符合“非本意”,，這些情況都是無(wú)法獲得理賠的。

（3）重疾險(xiǎn)

重疾險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)主要分為3類：

?確診達(dá)到疾病程度才賠付,，比如白血病,、乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤,，這些一旦確診即可賠付,；

?達(dá)到某種癥狀的狀態(tài)才賠付，比如腦中風(fēng)后遺癥,、癱瘓等,，必須達(dá)到某種約定狀態(tài)才能理賠；

?需要經(jīng)過(guò)規(guī)定的手術(shù)才賠付,，比如重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù),，是要已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟,、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)才符合理賠條件,。

重疾險(xiǎn)的保障范圍非常清晰，以條款中的疾病定義為準(zhǔn),，什么疾病屬于重疾,，疾病達(dá)到什么程度能賠，都會(huì)寫得一清二楚,。

（4）壽險(xiǎn)

意外險(xiǎn)只保障意外身故，壽險(xiǎn)卻不區(qū)分身故原因,，意外身故,、疾病身故都可以賠，但兩年內(nèi)自殺,、故意犯罪等免責(zé)條款除外,。

▍三、遇到理賠糾紛,，怎么辦,？

遇到理賠糾紛，可以通過(guò)以下四種方式解決：

1,、投訴：投訴是常規(guī)的,、簡(jiǎn)潔高效的途徑，也是建議大家優(yōu)先選擇的操作,。如果理賠時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，溝通無(wú)效后可以打保險(xiǎn)公司的客服電話投訴,，一般會(huì)得到優(yōu)先處理； 如果與保險(xiǎn)公司溝通無(wú)果,，還可以打保險(xiǎn)消費(fèi)者的投訴熱線12378,，或是親往當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)會(huì)投訴。

2,、仲裁：仲裁會(huì)邀請(qǐng)保險(xiǎn)專家來(lái)處理糾紛，一般能得到公正合理的解決,，許多糾紛當(dāng)天就能結(jié)案,。

3、訴訟：如果雙方對(duì)理賠有嚴(yán)重分歧,，并且各有理由,，那就只能通過(guò)法院訴訟來(lái)判定最終是否賠付。