阿替普酶作為溶栓領(lǐng)域的王者,，更是多年來腦卒中靜脈溶栓的唯一官方推薦用藥,，一直作為溶栓的金標(biāo)準(zhǔn)而屹立不倒，但自2000年替奈普酶問世,，帶著更為優(yōu)勢的屬性以及隨著更多研究結(jié)果的公布,，為靜脈溶栓帶來新的風(fēng)采與期待。

tpA類溶栓藥物的溶栓機(jī)制都是在進(jìn)入人體后,，到達(dá)血栓部位后經(jīng)血栓上的纖維蛋白激活后,，將人體內(nèi)自身的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，而纖溶酶再作用于血栓上的纖維蛋白網(wǎng),，從而使血栓瓦解,。

替奈普酶（注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑，rhTNK-tPA）,，阿替普酶（注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑,，rt-PA）的DNA改構(gòu)體，其特點為F區(qū)特異性增強(qiáng)且比阿替普酶提高10-14倍,，因此更為精準(zhǔn)的作用在血栓部位,，降低人體全身的纖維蛋白原的消耗，大大地減少出血風(fēng)險,，并且藥物的抗PAI-1的拮抗能力在原有基礎(chǔ)上增強(qiáng)80倍,，使其能有效地將藥物作用在血栓上并且與阿替普酶相比，用藥劑量少卻療效強(qiáng),，使其整體溶栓效果更為出眾,，而值得一提的是替奈普酶的半衰期延長至20-24min，因此能夠在藥物注入人體后維持一定的藥物濃度,，從而實現(xiàn)5-10s的單次靜脈團(tuán)注的給藥方式，從而告別第二代溶栓藥物如阿替普酶,、尿激酶原等靜脈推注后仍然需要長時間的藥物滴注來維持體內(nèi)的藥物濃度,，這一給藥方式的改變對于急性心肌梗死與腦梗死的患者來說，極大程度上挽救了缺血心肌細(xì)胞與神經(jīng)元,，也是為醫(yī)護(hù)人員在診治流程上帶來了極大的便利,，特別是在腦梗死患者使用阿替普酶靜脈溶栓時，需要根據(jù)體重進(jìn)行用量計算，再10%的總量在1min內(nèi)推注,，剩余的量靜脈滴注維持,，如果患者需要進(jìn)一步進(jìn)行多模影像學(xué)檢查或機(jī)械取栓，這個過程十分不便利,，但如果換用替奈普酶,，整體流程都將十分順?biāo)臁?/p>

試驗結(jié)果顯示兩者30天的全因死亡率相當(dāng),，但使用替奈普酶時，非腦內(nèi)出血并發(fā)癥較少（26.43 vs 28.95％,，p=0.0003）,，輸血需求較少（4.25 vs 5.49％，p=0.0002）,，其安全性更優(yōu)于阿替普酶,。

而我國由阜外心血管病醫(yī)院牽頭，在全國13家中心進(jìn)行的關(guān)于替奈普酶與阿替普酶安全性與有效性的隨機(jī)對照研究中,，替奈普酶同樣成績可人,。

替奈普酶的90min血管開通率達(dá)82.8%，而兩者的安全性相當(dāng),。

2017年發(fā)表在柳葉刀上關(guān)于溶栓藥物的薈萃分析,，分析了40個研究涉及12萬多的病例，并包含銘復(fù)樂（替奈普酶）的II期臨床研究,；結(jié)果顯示：替奈普酶+腸外抗凝,，是全因死亡率最低，大出血風(fēng)險最低的溶栓體系,。

在FAST-MI研究中,，采取直接PCI患者為84% ，而采取院前溶栓的5年存活率為90%,，而替奈普酶一針溶栓的便利性更有助于院前溶栓的實現(xiàn),。

2012年NEJM雜志發(fā)表了澳大利亞TNK試驗,，入組發(fā)病6h內(nèi)的急性腦梗死患者，按照1:1:1隨機(jī)將患者分入阿替普酶組（0.9mg/kg）,、小劑量替奈普酶組（0.1mg/kg）及大劑量替奈普酶組（0.25mg/kg）,。

結(jié)果顯示：

與阿替普酶組相比，24h后兩組應(yīng)用替奈普酶患者均獲得較高再通率（P＜0.001），組間顱內(nèi)出血及其他不良事件發(fā)生率無明顯差異,；

在所有有效性結(jié)局上,，大劑量替奈普酶均較小劑量替奈普酶及阿替普酶獲益更多，包括90d非嚴(yán)重致殘率（替奈普酶72%vs阿替普酶40%,，P=0.02）,。

該研究認(rèn)為，通過基線CTP選擇后的患者應(yīng)用替奈普酶可獲得更好血管再通率及臨床結(jié)局,。

2015年發(fā)表在LancetNeurology的ATTEST試驗,，，納入發(fā)病4.5小時內(nèi)的急性腦梗死患者,，隨機(jī)分入阿替普酶組（0.9mg/kg）及替奈普酶組（0.25mg/kg）,。治療前后均采用CTP及CTA評價梗死及灌注，主要終點為24～48h半暗帶挽救比例,。

結(jié)果顯示：

研究共入組104例患者,，共71例患者達(dá)到首要終點，兩組挽救半暗帶比例基本一致（替奈普酶組68%vs阿替普酶組68%）,；

兩組癥狀性顱內(nèi)出血（1/52vs2/51,，P=0.55）級總的顱內(nèi)出血（3/52vs4/51，P=0.59）均無明顯差異,；

兩組嚴(yán)重不良事件情況也無差異,。

替奈普酶與阿替普酶在神經(jīng)功能評價及影像學(xué)評價上均無差異。

2017年7月Neurology上發(fā)表了關(guān)于ATTEST和澳大利亞TNK試驗的匯總分析[3],，比較替奈普酶與阿替普酶24h血管再通率,，探索血管完全閉塞患者替奈普酶是否較阿替普酶能有更高的血管再通率以及更好的90天預(yù)后。

該研究只匯總了應(yīng)用0.25mg/kg替奈普酶的患者,，共146例,，其中69例患者基線TICI0/1級閉塞。完全閉塞患者中,，替奈普酶24h具有更高的再通率（71%vs43%,，P＜0.001）。而在TICI0/1閉塞的患者中,，替奈普酶早期臨床改善比例以及90天良好預(yù)后（mRS0～1）的比例也更高,。

最終結(jié)論顯示，對于大血管完全閉塞患者,，替奈普酶具有更高的血管再通率

2017年10月發(fā)表于LancetNeurology上的NOR-TEST試驗,，納入的患者為適合溶栓的懷疑急性缺血性卒中患者，包括醒后卒中患者及血栓切除術(shù)前橋接治療的患者,，按1:1的比例隨機(jī)給予靜脈替奈普酶0.4mg/kg（最大40mg）或阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg）。主要終點為90天良好預(yù)后比例（mRS0～1）。

該研究共入組1100例患者,，平均NIHSS評分為4分,。兩組中分別有18%（替奈普酶組）及17%（阿替普酶組）患者最終診斷為非缺血性卒中或非TIA。

結(jié)果顯示：

兩組主要終點發(fā)生率分別為64%和63%（OR1.08,，95%CI0.84-1.38;p=0.52）,；

90天死亡率分別為5%和5%（p=0.68）；

兩組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率相似,，皆為26%,。

而2019年4月發(fā)表在Stroke的NOR-TEXT試驗中關(guān)于0.4mg/kg替奈普酶在中重度缺血性卒中患者中的安全性和有效性文章中，在中度卒中患者（n=261）中,，替奈普酶和阿替普酶之間的有利結(jié)局,、sICH或死亡率無差異。中度卒中患者治療組的有利結(jié)果和sICH率相似,，可見替奈普酶和阿替普酶在中度卒中患者溶栓治療中無差異,。

2018年在ISC會議中公布的EXTEND-IATNK試驗也致力于驗訖取栓之前替奈普酶是否較阿替普酶有更好的再灌注效果。 

EXTEND-IA TNK研究巧妙的將替奈普酶與血管內(nèi)治療結(jié)合,。該研究共納入202名患者：入組發(fā)病 4.5小時內(nèi)并伴有頸內(nèi)動脈,、大腦中動脈或基底動脈閉塞的患者，且CTP顯示存在半暗帶,。在入組80名患者后,，研究去除了CTP標(biāo)準(zhǔn)。主要重點是取栓前首次血管造影顯示50%受影響區(qū)實現(xiàn)再灌注或不再需要機(jī)械取栓（EVT）,。令人驚訝的是,，替奈普酶組（0.25 mg/kg）有22%達(dá)到主要終點，這意味著該部分患者無需再進(jìn)行EVT,，而阿替普酶組為10%,。不僅如此，替奈普酶更是改善了90天的臨床預(yù)后,。