類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“歷節(jié)風(fēng)”“尪痹”等范疇,。張炳厚教授認為，RA由機體正氣先虛,，營衛(wèi)不調(diào),，經(jīng)絡(luò)空虛，氣血運行不暢,，風(fēng)寒,、濕、熱之邪乘虛而入所致,，氣血不足,、經(jīng)脈痹阻為其病機關(guān)鍵。以下對張老治療RA的臨床經(jīng)驗,，檢索文獻后，作簡要總結(jié),。

以下圖片均來自內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)院風(fēng)濕病科RA患者

張老強調(diào)在臨證時要注意辨別寒熱、虛實,、新久等,。比如痛處若是熱痹，又可分為兩種：一是發(fā)病即為感受風(fēng)濕熱邪,，初起關(guān)節(jié)肌肉疼痛之處即有熱感,，且局部熱度較甚；二是發(fā)病本屬風(fēng)寒濕痹,，初起關(guān)節(jié)肌肉并不發(fā)熱,，隨病程進展，逐步出現(xiàn)局部發(fā)熱，且熱度較輕,。前者當(dāng)用白虎加桂枝湯,，視病情加用忍冬藤、防己,、秦艽等藥物,；后者則屬風(fēng)寒濕痹留滯于四肢關(guān)節(jié)，日久郁而化熱,，但風(fēng)寒濕邪仍然未盡,，即風(fēng)寒化熱，當(dāng)用桂芍知母湯,。

例如若寒偏勝，痛重者選用三兩三方,，三兩三方由當(dāng)歸一兩,、川芎一兩、忍冬藤一兩,、炒穿山甲三錢,、三七三分組成，因其方總藥量為三兩三錢三分,，故名三兩三,；痛不重則選用黃芪桂枝五物湯；關(guān)節(jié)腫大變形者,，其原因不外“痰,、濕、瘀”三端,，關(guān)節(jié)漫腫,，多為濕邪為患，可用大劑量茯苓,、白術(shù),、薏苡仁、澤瀉,；病程日久痰瘀交阻者,，選用膽南星、白芥子,、三棱,、莪術(shù)等；攣急不舒者,，與肝和濕邪有關(guān),，肝主筋,，筋脈滑利全賴肝之陰血濡養(yǎng)，故常用白芍,、木瓜,、伸筋草三藥配伍，祛濕養(yǎng)血柔筋,；晨僵明顯者,，多與微循環(huán)障礙、水液潴留有關(guān),，多用水瘀同祛之品,，效果更佳，如益母草,、牛膝,、澤蘭等；活動受限者,，加用穿山甲,、白僵蠶、白花蛇,、烏梢蛇,、地龍、水蛭等,。本病早期以邪實為主,，治療上以祛邪為主，后期病變以虛證為主,，尤以腎虛多見,。中醫(yī)認為，久必及腎,，又因腎主骨,，生髓，所以在治療中加用補腎壯骨藥,，如補骨脂,、骨碎補、牛膝,、肉蓯蓉,、鹿角膠,、狗脊,、淫羊藿、桑寄生等,，則療效更加明顯,。

以下圖片來自內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)院風(fēng)濕病科RA患者

張老認為,，許多內(nèi)科雜病存在其基本病機,，如痹病基本病機為風(fēng)、寒,、濕三邪合而致痹,，基本病機是疾病的共性，在基本病機下常存在多種促成因素氣血虧虛,、陽虛寒凝,、肝氣郁滯、瘀血阻滯等都可引起關(guān)節(jié)疼痛等痹病癥狀,。因此張老對此類疾病多采用基礎(chǔ)方加減配伍組成類方,，其中基礎(chǔ)方針對疾病的共性，加減藥物針對疾病的個性,。如以疼痛三兩三為基礎(chǔ)方活血通脈止痛,，如肝氣郁滯配伍柴胡、白芍,、枳殼,、甘草，組成行氣活血三兩三類方,。

張老認為，藥對不是簡單的一加一關(guān)系,，它或使藥效增強,，或使毒性減低、或兩者兼而有之,，例如麻黃+附子,，張老多用于寒濕痹痛，若合并水腫,、寒咳者更佳,；蜈蚣+全蝎，張老多用于RA患者病程較久且疼痛程度較重者,。

張老認為,，許多疾病發(fā)病部位特別廣泛，可發(fā)生于某一臟腑,，也可發(fā)生于不同經(jīng)絡(luò),，或發(fā)生于里,，或發(fā)生于表，欲治某處之病,，必須使藥力達到病所,，才能取得良效，所以在辨清病位的前提下,，加入引經(jīng)藥,，使藥物直達病所，可事半功倍,。以下是張老臨床4類常用的引經(jīng)藥：

1. 臟腑引經(jīng)藥  肝：柴胡,、郁金；膽：青皮,；心：石菖蒲,、燈心草；小腸：黃柏,；脾：茯苓；胃：石膏,；肺：桔梗,、杏仁,；大腸：白芷,；腎：蒺藜、鬼箭羽,；膀胱：滑石,；心包：鉤藤,。

2. 經(jīng)絡(luò)引經(jīng)藥  太陽經(jīng)：羌活,；陽明經(jīng)：白芷,、葛根,；少陽經(jīng)：柴胡；太陰經(jīng)：蒼術(shù),；少陰經(jīng)：獨活；厥陰經(jīng)：吳茱萸,、蒿本；督脈：鹿角膠；任脈：龜板,、王不留行；沖脈：木香,；帶脈：川續(xù)斷,。

3. 三焦引經(jīng)藥  上焦：連翹、白芷,、地骨皮,；中焦：蒼術(shù)、梔子,；下焦：牛膝,、滑石。

4. 局部引經(jīng)藥  頭：川芎,；目：菊花,；鼻：蒼耳子、辛夷花,；腰：桑寄生,；命門：補骨脂；丹田：砂仁,；上肢：干桑枝；下肢：牛膝,；胞宮：童便,；尿道：甘草梢；胸前：瓜蔞皮,；胸后：薤白頭,；下肢外側(cè)：細辛、川木通,；下肢內(nèi)側(cè)：懷牛膝,、川芎。

并且,，引經(jīng)不限單味藥,，以方引使也可增效。

張老治療中常應(yīng)用一些毒藥治療,，如附子、川烏,、草烏,、細辛、半夏等,，這些藥物具有較強的散寒止痛,、散結(jié)消腫,、祛風(fēng)通絡(luò)之功，多用于治療風(fēng)寒濕邪互結(jié),，痰濁瘀血內(nèi)生,，日久難復(fù)而成的頑疾，但使用中一定要注意炮制方法和煎服時間等,，以免產(chǎn)生毒副作用,。

在大隊的補藥中,，加上一兩味歸經(jīng)上符合正常氣機運動順氣之品，稱為“順其性即為補”,；在大隊行氣藥中,，加入一兩味補正之品，不僅防止理氣藥辛香損正之弊,，又可加強行氣藥的作用,，稱為“補其正即為順”。這一配伍思路是張老長期鉆研臟腑氣機運動,、藥物升降出入理論中悟出的,，并在歸脾湯、四磨湯等方劑的臨床應(yīng)用中得到啟發(fā),。以歸脾湯為例,，本方為健脾養(yǎng)心、益氣補血劑,，但方中卻伍用理氣之木香,，其用意即為順其性即為補，可使本方補而不膩,，辯證用于RA患者四肢不榮,、麻木、疼痛等患者,，療效顯著,；以四磨湯為例，本方為行氣寬胸劑,，方中以烏藥行氣疏肝以解郁,，以沉香順氣降逆以平喘，以檳榔行氣化滯以除滿,，三藥皆為行氣理氣之品,，有耗損正氣之弊，故伍以人參益氣扶正，使郁結(jié)之氣散而正氣不傷,，此即補其正即為順,，用于RA患者因氣滯致病，兼有胸協(xié)脹滿,、全身游走性關(guān)節(jié)疼痛患者,，辯證使用，療效顯著,。

[2]陳進春,許正錦.張炳厚教授臨證用藥配伍思路研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(04):1134-1136.

編輯：袁潤,，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院研究生,，師從風(fēng)濕病專家呂新亮教授，研究方向：中醫(yī)藥治療風(fēng)濕免疫病,。