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目錄

需要接受放療的保乳治療的特別注意事項(xiàng)

（BINV-G）

英文版

中文版

需要放療的保乳治療禁忌證包括：

絕對(duì)禁忌證

●妊娠期間放療

●彌漫可疑或貌似惡性的微鈣化灶

●病灶范圍廣泛,，不可能通過單個(gè)區(qū)域或節(jié)段乳腺組織的局部切除就獲得陰性切緣及滿意的美容結(jié)果

●彌漫性的切緣病理檢查陽性^a

●ATM基因純合子突變（雙等位基因失活）（2B類證據(jù)）

相對(duì)禁忌證

●先前接受過胸壁或乳腺放療,；必須知道處方劑量和體積。

●累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織?。ㄓ绕涫怯财げ『屠钳彛?/p>

●切緣病理檢查陽性^a

●已知或疑似有乳腺癌遺傳傾向的婦女：

?接受保乳治療的患者,，同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)或發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加

?可考慮行預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除以降低風(fēng)險(xiǎn)。（見NCCN乳腺癌和卵巢癌遺傳/家族性高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南）

?已知或疑似有李-佛美尼綜合征（2B類證據(jù)）

腳注：

a.見DCIS和浸潤(rùn)性乳腺癌的切緣建議（BINV-F）,。

術(shù)后乳房重建原則（BINV-H）

BINV-H,1/2

英文版

中文版

●所有接受乳腺癌手術(shù)治療的女性患者都可選擇乳房重建的方案,。所有正在接受乳腺癌治療的女性都應(yīng)接受乳房重建方案方面的宣教，宣教內(nèi)容需適應(yīng)其個(gè)人臨床情況,。但是,，乳房重建不應(yīng)影響適當(dāng)?shù)陌┌Y手術(shù)治療。與重建外科醫(yī)生的協(xié)調(diào)咨詢和手術(shù)治療應(yīng)在合理的時(shí)間框架內(nèi)執(zhí)行,。乳房重建過程不應(yīng)左右疾病適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療時(shí)機(jī)和范圍,。乳房重建的可用性或可操作性不應(yīng)造成延誤或拒絕適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)。

●應(yīng)在術(shù)前對(duì)腫塊切除后可能的外觀效果加以評(píng)估,。在切除本身可能造成外觀效果無法接受的情況下,，保乳整形技術(shù)可擴(kuò)大保乳手術(shù)方案的范圍。這些術(shù)式的應(yīng)用可以降低對(duì)乳房切除術(shù)需要,，降低二次手術(shù)重新切除的可能性,，同時(shí)盡量減少乳房畸形。應(yīng)告知患者的陽性切緣的可能性以及二次手術(shù)的潛在需要,，這可能包括節(jié)段性再次切除,，或可能需要伴有或不伴乳頭缺損的乳房切除術(shù)。整形手術(shù)可與對(duì)側(cè)未受累乳房的手術(shù)合并進(jìn)行,，以減少遠(yuǎn)期的不對(duì)稱性,。

●對(duì)于乳房切除術(shù)，應(yīng)討論乳房重建的可能性,，并在術(shù)前考慮重建方案,。乳房切除后的乳房重建手術(shù)方案包括：

?結(jié)合乳房假體埋置的術(shù)式（例如擴(kuò)張器置入繼以假體埋置、立即假體埋置）

?結(jié)合自體組織移植的術(shù)式（例如單蒂TRAM皮瓣,、脂肪移植術(shù),、取自腹部、背部,、臀部和大腿的顯微外科皮瓣）

?結(jié)合乳房假體和自體組織移植的術(shù)式（如背闊肌皮瓣）

●乳房切除后的乳房重建術(shù)可以在乳房切除的同時(shí)進(jìn)行（“立即”）,，也可以在腫瘤治療結(jié)束后某個(gè)時(shí)間進(jìn)行（“延遲”）,。在很多情況下，乳房重建涉及需要一種以上術(shù)式的分階段方法,，如：

?改善對(duì)稱性的對(duì)側(cè)乳房手術(shù)

?涉及乳房和/或供體部位的翻修術(shù)

?乳頭和乳暈重建和紋身著色

●不論是何種乳房切除術(shù),，都存在局部和區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有證據(jù)表明保留皮膚的乳房切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)乳房切除術(shù)在這方面的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng),。保留皮膚的乳房切除術(shù)應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺手術(shù)團(tuán)隊(duì)來進(jìn)行,，這一團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)以團(tuán)結(jié)協(xié)作、多學(xué)科參與的方式進(jìn)行工作,，來指導(dǎo)合適患者進(jìn)行保留皮膚的乳房切除術(shù),、決定重建術(shù)在輔助治療中的最佳順序、以及通過手術(shù)獲得適當(dāng)?shù)氖中g(shù)邊距,。采取保留皮膚的乳房切除術(shù)治療的病例仍應(yīng)當(dāng)行乳房切除術(shù)后的放療,，遵循標(biāo)準(zhǔn)乳房切除術(shù)的相同選擇標(biāo)準(zhǔn)。

●在炎性乳腺癌（IBC）接受乳房切除的情況下,，禁忌立即行乳房重建,，原因是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、疾病有侵襲性質(zhì)以及需要迅速完成術(shù)后放療來實(shí)現(xiàn)局部控制,，不能有任何拖延,。因?yàn)楸Ａ羝つw的乳房切除術(shù)尚未證明對(duì)于IBC是安全的，所有需要在切除乳房時(shí)切除當(dāng)前或既往累及的皮膚,。因此,，在這種情況下立即進(jìn)行乳房重建并無益處。

BINV-H,2/2

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中文版

●一般來說,，為了治療腫瘤,，保留皮膚的乳房切除術(shù)需切除乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）。但是,，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格選擇的癌癥患者也可采用保留NAC的術(shù)式,。對(duì)于乳房體積小-中等和下垂輕-中度（術(shù)前乳頭位置可以接受）的乳頭受累率低、局部復(fù)發(fā)率差不多和并發(fā)癥率低的早期和局部晚期浸潤(rùn)性癌和/或?qū)Ч茉话┗颊叩谋Ｈ橹委?，回顧性?shù)據(jù)支持采用保留NAC的術(shù)式,。術(shù)前存在乳頭受累臨床證據(jù)的患者（包括佩吉特氏病、與惡性腫瘤相關(guān)的乳頭溢液,、和/或影像學(xué)結(jié)果提示乳頭或乳暈下組織受惡性病變累及）,，禁忌保留乳頭。務(wù)必行乳頭切緣的評(píng)估,，并且應(yīng)清楚地標(biāo)識(shí)乳頭切緣,。

●可以在先前接受過放射的患者進(jìn)行重建（在乳房切除術(shù)和放療之后的延遲重建或在先前保乳后行乳房切除術(shù)的患者進(jìn)行的即時(shí)重建）。對(duì)于乳房切除術(shù)和放療后延遲重建的患者,，首選自體組織重建,。在這種情況下,，組織擴(kuò)張器/假體重建可導(dǎo)致包膜攣縮、錯(cuò)位,、美容效果下降,、假體外露和重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

●對(duì)于先前接受過保乳治療后進(jìn)行乳房切除術(shù)的患者,，假體重建比自體組織重建的并發(fā)癥發(fā)生率更高,，但根據(jù)術(shù)前因素和術(shù)中考慮,，對(duì)于經(jīng)過適當(dāng)篩選的患者可考慮進(jìn)行假體重建,。

●雖然乳房切除術(shù)后照射不是非炎性局部晚期乳腺癌即刻重建的絕對(duì)禁忌，無論重建方法仍然應(yīng)該考慮重建方法的應(yīng)用：

?如需行乳房切除術(shù)后放療并計(jì)劃采用自體組織重建乳房,，則在放療結(jié)束后進(jìn)行延遲重建術(shù),，也可初始在乳房切除時(shí)先置入組織擴(kuò)張器，其后再進(jìn)行自體組織重建,。雖然一些經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺癌團(tuán)隊(duì)采用即刻組織重建后接放療的方案,，由于報(bào)告的重建美容效果上的損失，一般仍首選將放療放在自體組織置入前進(jìn)行（2B類證據(jù)）,。

?需要放射治療的患者在計(jì)劃假體重建時(shí),，首選即刻組織擴(kuò)張器置入后假體埋植的分階段方法。將組織擴(kuò)張器更換為永久性假體的手術(shù)可在放療前進(jìn)行,，也可在放療結(jié)束后進(jìn)行,。根據(jù)術(shù)前因素和術(shù)中考慮，可考慮在一些經(jīng)過適合篩選的需要術(shù)后放療的患者中立即進(jìn)行假體埋植,。

●重建術(shù)的選擇是基于腫瘤治療,、患者身體狀況、肥胖程度,、吸煙史,、合并癥及患者意愿的評(píng)估。吸煙和肥胖增加各類乳房重建術(shù)（無論是使用假體還是皮瓣）的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),。因此吸煙和肥胖被視為是乳房重建術(shù)的相對(duì)禁忌證,，必須讓患者知道吸煙和肥胖會(huì)讓傷口愈合并發(fā)癥、皮瓣部分或完全壞死的發(fā)生率增加,。

●若患者在乳腺癌治療完成后對(duì)外觀結(jié)果不滿意,，應(yīng)請(qǐng)整形外科會(huì)診。

放療原則（BINV-I）

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中文版

優(yōu)化個(gè)體化治療的實(shí)施

●放療計(jì)劃和實(shí)施的個(gè)體化很重要,。

?鼓勵(lì)基于CT的治療計(jì)劃來勾畫靶區(qū)和存在風(fēng)險(xiǎn)的鄰近器官,。

?乳房/胸壁和淋巴結(jié)區(qū)的放療通常使用光子±電子遞送。

?巨大靶區(qū)劑量的均勻性和正常組織的保護(hù)可以利用補(bǔ)償器如楔形物,、使用分段正向規(guī)劃以及調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）來實(shí)現(xiàn),。

?可嘗試使用呼吸控制技術(shù),，包括深吸氣屏氣和俯臥位，以進(jìn)一步降低相鄰正常組織（特別是心臟和肺）的劑量,。

?在保乳治療情況下,，推量照射可以使用表淺電子、光子或近距離放射治療來實(shí)現(xiàn),。當(dāng)有指征行胸壁瘢痕推量照射時(shí),，通常使用電子或光子治療。

?每周進(jìn)進(jìn)行一次影像學(xué)檢查驗(yàn)證每日設(shè)置的一致性,。在某些情況下,，更頻繁的影像學(xué)檢查可能是合理的。不建議每天常規(guī)進(jìn)行一次影像學(xué)檢查,。

全乳照射

●靶區(qū)界定為整個(gè)乳房組織,。

●放療劑量：

?全乳應(yīng)接受45-50.4Gy/25-28f或40-42.5Gy/15-16f（首選低分割）。

?在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中,，建議對(duì)瘤床推量照射,。具有代表性的追加劑量是10-16Gy/4-8f。

●所有劑量方案都是每周照射5天,。

胸壁放療（包括乳房重建）

●靶區(qū)包括同側(cè)胸壁,、乳腺切除術(shù)后瘢痕以及當(dāng)有指征時(shí)的引流部位。

?根據(jù)患者是否已行乳房重建術(shù),，可以合理選擇光子和/或電子照射數(shù)種技術(shù),。

?鼓勵(lì)應(yīng)用基于 CT的治療計(jì)劃系統(tǒng)，以明確肺和心臟的體積,，從而最大程度地減少對(duì)這些器官的照射,。

?須特別考慮填充材料的使用以保證合適的皮膚劑量。

?放療劑量：

?劑量為胸壁45-50.4Gy/25-28f±疤痕推量1.8-2Gy/f,，至總劑量大約為60Gy,。

●所有劑量方案都是每周照射5天。

區(qū)域淋巴結(jié)照射

●使用基于CT的治療計(jì)劃系統(tǒng)可最好地實(shí)現(xiàn)靶區(qū)定位,。

?對(duì)于鎖骨旁和腋窩淋巴結(jié)的照射,，深度取決于患者的解剖情況。

?對(duì)內(nèi)乳淋巴結(jié)的定位,，由于其在影像上?？床坏剑捎脙?nèi)乳動(dòng)脈和靜脈的位置作為替代標(biāo)志,。根據(jù)乳房切除術(shù)后照射隨機(jī)試驗(yàn)和近期的其它研究,，在實(shí)施區(qū)域淋巴結(jié)照射時(shí)應(yīng)強(qiáng)烈考慮包括內(nèi)乳淋巴結(jié)的照射治療。對(duì)接受內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)放射治療的病例都必須采用基于CT 的治療計(jì)劃系統(tǒng)以評(píng)估正常組織（特別是心臟和肺）的劑量,，并重視劑量的限制,。

?放療劑量：

?區(qū)域淋巴結(jié)照射野的劑量為45-50.4Gy/25-28f,。

●所有劑量方案都是每周照射5天。

部分乳房加速照射（APBI）

●關(guān)于APBI的初步研究顯示,，對(duì)于一些選擇性的早期乳腺癌患者來說,，APBI的局部控制率與標(biāo)準(zhǔn)的全乳放療相當(dāng)。然而,，與標(biāo)準(zhǔn)的全乳房照射相比,，近期的幾項(xiàng)研究表明使用APBI外觀效果不佳。但隨訪數(shù)據(jù)有限且研究尚在進(jìn)行中,。

?鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn),。

?NCCN專家組采納美國放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）2016年更新版APBI指南的建議，定義“適合”APBI的患者應(yīng)符合以下條件之一：

?1）50歲或50歲以上的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,，測(cè)量≤2cm（T1）,，陰性切緣邊距≥2mm,，無LVI,，ER陽性和BRCA陰性；或

?2）低/中度核分級(jí),，篩查發(fā)現(xiàn)的DCIS測(cè)量尺寸≤2.5cm且陰性切緣邊距≥3mm,。

?放療劑量：

?采用瘤床近距離放射治療，劑量34Gy/10f,，每天照射2次,；或采用光子外照射，劑量38.5Gy/10f,，每天照射2次,。

?其它分割方案目前尚在研究中。

術(shù)前全身治療

●接受術(shù)前全身治療患者的放療適應(yīng)證和治療野應(yīng)基于治療前最差的臨床分期,、病理分期和腫瘤特征進(jìn)行考慮,。

男性乳腺癌的特別注意事項(xiàng)（BINV-J）

BINV-J,1/2

英文版

中文版

●很少有臨床試驗(yàn)是專門針對(duì)男性乳腺癌。因此,，關(guān)于男性乳腺癌管理的建議通常是從針對(duì)女性乳腺癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果推斷出來的,。

●總體而言，男性乳腺癌的管理與女性乳腺癌的管理相似,，以下是與男性患者有關(guān)的特殊考慮因素：¹

?遺傳：NCCN專家組建議考慮對(duì)所有男性乳腺癌患者進(jìn)行基因檢測(cè)（參見NCCN遺傳/高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：乳腺和卵巢）,。

?乳房手術(shù)：一般來說，男性乳腺癌患者接受乳房切除術(shù)而不接受保乳手術(shù),。雖然部分乳房切除術(shù)可以在一些經(jīng)篩選的男性乳腺癌病例中進(jìn)行,，但通常是僅用于有明顯合并癥的老年男性患者或者用于一些希望保留乳頭并且愿意接受放射治療（患類似疾病的女性患者接受保乳手術(shù)有放療的指征）的男性患者。^1-3

?腋窩淋巴結(jié)手術(shù)：與女性患者一樣,，臨床上腋窩淋巴結(jié)陰性的男性乳腺癌患者應(yīng)行前哨淋巴結(jié)活檢,。^1,4

?放射治療：男性乳腺癌患者在乳房手術(shù)后的放療指征與女性乳腺癌患者相同,。¹

?分子學(xué)檢測(cè)的用途：有關(guān)使用分子學(xué)檢測(cè)評(píng)估男性乳腺癌患者預(yù)后和預(yù)測(cè)化療獲益的數(shù)據(jù)有限。¹現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明,，21基因分析復(fù)發(fā)評(píng)分可為男性乳腺癌患者提供預(yù)后信息,。^5,6

?術(shù)前/輔助全身治療：推薦根據(jù)女性乳腺癌指南對(duì)男性乳腺癌患者進(jìn)行化療加/不加HER2靶向治療。¹用于男性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療選擇包括口服他莫昔芬5-10年,，或者,，如果存在使用他莫昔芬的禁忌癥，則使用GnRH類似物加一種芳香化酶抑制劑,。在男性患者中,，單獨(dú)使用一種芳香化酶抑制劑進(jìn)行單藥輔助治療與單獨(dú)使用他莫昔芬輔助治療相比療效結(jié)果較差，這可能是由于雌二醇抑制不足,，不推薦使用,。^1,7-10

?早期乳腺癌治療后的隨訪：男性早期乳腺癌患者治療后不需要常規(guī)進(jìn)行乳房X攝片檢查。¹NCCN專家組建議接受GnRH類似物輔助治療的男性乳腺癌患者,，檢測(cè)基線骨密度并且以后每2年復(fù)查評(píng)估一次,。骨密度應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行管理。¹¹

?晚期乳腺癌的系統(tǒng)治療：男性晚期乳腺癌患者的治療與女性患者相似,；但是,，當(dāng)使用芳香酶抑制劑時(shí)，優(yōu)選同時(shí)給予GnRH類似物,。¹現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明,，單藥氟維司群在男性患者和女性患者中的療效相似。¹²CDK4/6抑制劑和mTOR抑制劑等新藥尚未在男性患者中進(jìn)行評(píng)估,；但是,，基于來自女性晚期乳腺癌患者的研究數(shù)據(jù)推薦在男性患者中使用這些藥物是合理的。關(guān)于男性晚期乳腺癌患者化療的指征和建議與女性晚期乳腺癌患者相似,。¹

BINV-J,2/2

參考文獻(xiàn)