在皮膚癌手術(shù)后，下肢的重建是一個復(fù)雜的問題,，因為接近皮膚和骨骼會帶來血管和技術(shù)上的挑戰(zhàn),。對血管解剖學的研究證實，下肢的血管平面位于深筋膜深處,。然而,，許多皮瓣通常在這個平面上抬起，因此下肢的皮瓣失效率很高,?；诖┲У腇ascio皮膚皮瓣為皮膚移植物提供了更好的美容替代品。在本文中,，作者詳細介紹了使用熱成像相機來識別穿支“隔室”,，這些隔室可以幫助設(shè)計這種皮瓣。

關(guān)鍵詞：灌注成像,，皮膚腫瘤,，穿支皮瓣，下肢

皮膚癌切除后小腿的重建可能具有挑戰(zhàn)性,，因為光化性損傷的皮膚易碎,，并且糖尿病患者或其他影響血管系統(tǒng)的疾病的血管分布不良。即使在健康的個體中,，由于下肢的“手術(shù)平面”,，下肢也呈現(xiàn)出特定的挑戰(zhàn)。當關(guān)閉下肢的大缺陷時,，隨機圖案皮瓣也受到旋轉(zhuǎn)弧和細菌阻力減少的限制,，以及長度和基部之間2：1比率的一般規(guī)則。皮瓣[1],。

皮瓣,，特別是隨機皮瓣在下肢表現(xiàn)不佳，可能是因為正如文獻綜述所示,，大多數(shù)皮瓣已被抬高到深筋膜[2],。 Haertsch [2]對22條死后腿進行了染料注射研究，并證實了筋膜叢的作用,。他的研究表明,，筋膜叢與皮下神經(jīng)叢相通，有時在深筋膜的下表面與血管叢相通,。他的研究證實,，出于實際目的，腿部的“手術(shù)平面”位于深筋膜的深處,。
鑒于下肢的這個“手術(shù)平面”,，許多外科醫(yī)生設(shè)計了基于穿支的皮瓣，并使用多普勒探頭試圖將穿支結(jié)合到皮瓣底部[3],。雖然手持式多普勒裝置經(jīng)常用于嘗試和識別下肢的穿支，但文獻綜述表明大多數(shù)基于穿支器的皮瓣的單向多普勒血流測量分析主要在軀干上進行[3],。 ,。作者已經(jīng)注意到，雖然手持式多普勒可以顯示血流的方向,，但它無法確定血管的大小或其流量 - 從而導(dǎo)致四肢,，特別是下肢的高假陽性或假陰性結(jié)果[ 3]。使用彩色多普勒可以消除這些風險中的一些,，但所有多普勒設(shè)備都依賴于操作者 - 無論是技術(shù)還是皮膚穿支位置的先前解剖學知識[3],。

鑒于下肢穿支的可變性以及難以識別可通過可靠識別的穿支灌注的特定組織島，最近的研究已嘗試使用計算機斷層掃描（CT）掃描來研究穿支的位置 - 作者注意到CT血管造影能夠顯示高分辨率的穿支并準確地顯示血管大小,，位置和過程[4]?，F(xiàn)在已經(jīng)確定，在大多數(shù)情況下,，遠端動脈穿支具有伴隨它們的靜脈 - 通常,，靜脈位于動脈下方;當有兩條靜脈時，它們往往會在動脈周圍相互連接,。

雖然在下肢基于穿支的島狀皮瓣的背景下經(jīng)常提到諸如VY推進島狀皮瓣,，貝塞爾皮瓣和Keystone設(shè)計島狀皮瓣等島狀皮瓣，但傳統(tǒng)島狀皮瓣的一個問題是當組織進展或換位時,，組織發(fā)生扭曲,，這增加了靜脈供應(yīng)的外部壓力。這是一種眾所周知的整形外科術(shù)語,，一旦“孤立”,，皮瓣皮瓣就完全依賴于靜脈引流的靜脈。因此,，重要的是要知道可靠的靜脈穿支引流管存在哪里,，因為這可以幫助規(guī)劃這些島的位置,。因此，作者開始使用熱成像相機研究下肢,，看看作者能在下肢找到可靠的穿支位置,，這有助于設(shè)計基于穿支的筋膜皮瓣。

在本研究中,，作者使用熱成像相機（FLIROne for iPhone,，由Flir Systems Inc.，Wilsonville,，OR,，USA制造）在皮膚手術(shù)前拍攝下肢圖像。該設(shè)備包含一個帶有自動模板的非接觸式點溫測量,，設(shè)計用于捕獲攝影圖像的熱讀數(shù) - 因此過去主要用于檢測建筑物的泄漏,。

已經(jīng)定義了將FLIROne相機用于靜脈穿支的技術(shù)。 Suphachokauychai等,。 [4]已經(jīng)提供了使用這些相機獲得準確結(jié)果的指南,。他們指出，首先應(yīng)該在干燥的表面上使用相機,。理想情況下,，測量距離應(yīng)為100厘米，熱范圍應(yīng)鎖定在25℃-30℃,。這些作者指出,，這種技術(shù)已成為識別血管穿支的首選方法，使他們可以自由設(shè)計游離式穿支皮瓣[4],。作者決定按照這些參數(shù)進行測量,。

本研究的協(xié)議和知情同意書得到了機構(gòu)審查委員會的批準，在作者的案例中是健康和殘疾倫理委員會（HDECS）道德審批委員會,，所有受試者都給出了知情同意：所有研究的所有道德批準均已獲得批準,。有關(guān)當局：新西蘭健康與殘疾倫理委員會（HDEC參考編號15 / CEN / 113）;澳大利亞：昆士蘭州機構(gòu)人道主義（批準號：2015001550）。

作者從FLIR的制造商那里了解到,，顏色的調(diào)色板呈現(xiàn)出以下模式：最冷的區(qū)域顯示為藍色,，最熱的區(qū)域顯示為白色，紅色和黃色介于[5]之間,。作者從之前的研究中也知道,，靜脈溫度通常高于動脈的溫度[6]。當談到腫瘤和通過周圍組織的熱傳導(dǎo)時,，腫瘤熱量會到達皮膚表面,，或者通過靜脈血流間接傳遞到皮膚[6]。因此，靜脈穿支比腿部的動脈更熱,，作者期望靜脈呈現(xiàn)白色調(diào),，這就是作者注意到的。

本研究共納入23例病例 - 大多數(shù)病變,，16例為脛前病變,，4例位于踝關(guān)節(jié)附近，3例位于小腿上,。 作者發(fā)現(xiàn)熱成像相機的使用在技術(shù)上很容易,，并且用戶變化微不足道。 如在進行筋膜切開術(shù)的情況下所述,，很容易識別靜脈灌注（白度）和動脈充盈（發(fā)紅）的熱模式（圖1）,。 立即顯而易見的是下肢靜脈穿孔“島”的顯著一致性 - 作者在三個特定位置注意到它們，這些位置與先前提到的下肢穿支簇的位置相對應(yīng),。


圖1
熱成像
筋膜切開術(shù)后動脈灌注（發(fā)紅）增加,。

作者從踝間線標出了近端區(qū)域，并且靜脈穿支顯示集中在某些區(qū)段（圖2）,。 第一組位于距踝間線5-10cm處,，其對應(yīng)于源自脛骨和脛骨前肌之間的脛前動脈穿支的已知位置。 在前部,，主要較大的簇位于該踝間線附近20-25cm處，這對應(yīng)于穿過腓骨前伸肌和腓骨長肌之間的前腓骨中隔的穿支（圖2）,。 在小腿后面,，有一個13-18厘米的簇 - 對應(yīng)于來自腓動脈的已知穿孔，當然通過腓后后隔,，這些在圖像中顯示（圖3）,。


圖2
脛前動脈穿支
來自脛前動脈的穿支位于2個不同的區(qū)段中，最突出的是距踝間線20-25cm（白色表示靜脈灌注）,。


圖3
腓動脈穿支
來自腓動脈的后部小腿穿支位于距踝間線13-18cm的簇處,。

作者必須注意，在使用這種技術(shù)時,，例如使用手持式Dopplers或超聲波,，需要一定程度的操作員經(jīng)驗，知道最佳成像距離;但是,，在這種情況下,，參數(shù)更容易定義，結(jié)果既一致又可重復(fù),。作者開始標記'穿孔島'作為皮膚外科醫(yī)生的指南,。作者基本上已經(jīng)繪制了具有足夠靜脈灌注的組織塊的位置，可以用于島狀皮瓣。

作者沒有著手確定具體的穿支,，作者認為這些穿支不能始終如一地實現(xiàn),。然而，如圖所示（圖4）,，操作人員已經(jīng)成功地使用它來提升島狀皮瓣,，例如包含靜脈穿支的Bezier Island Flap。在圖像中（圖4）,，紅點是腫瘤,，白色島是來自Bezier瓣的供體側(cè)的瓣的穿支。


圖4
熱成像計劃穿支皮瓣
使用熱成像來計劃Bezier Island Flap（圖片由Tony Azzi博士提供,，紐卡斯爾,，澳大利亞）。

在研究血管疾病時,，許多作者已經(jīng)注意到熱成像和手持式多普勒之間的等效性[7],。

正如作者前面提到的，靜脈引流在確保下肢島狀皮瓣活力方面起著重要作用,，因此需要確定合適的血液供應(yīng)位置 - 從那里可以操作島狀皮瓣,。其他作者已經(jīng)完成了詳細的尸體解剖[5]，他們還指出,，小腿的主要穿支位于三個不同的簇中,。

總之，下肢有三個主要的穿支靜脈簇（圖5）,，特別適用于設(shè)計島狀皮瓣 - 皮瓣,，其中靜脈引流可作為皮瓣活力的決定性標準。作者對尸體解剖進行了文獻綜述,，這些解剖在作者的研究完成之后已經(jīng)確定了已知的穿支位置,，并且驚喜地發(fā)現(xiàn)作者的研究結(jié)果與Schaverien和Saint-Cyr [8]在尸體解剖中指出的結(jié)果相關(guān)。而且,，這些與島式穿支皮瓣通常更成功的位置相對應(yīng),。在圖示（圖6）[8]中，作者指出,，在屈肌趾長肌和比目魚肌之間以三個間隔發(fā)現(xiàn)穿支,，在中間簇（中心圖像）中發(fā)現(xiàn)最大的穿支。下肢的圖示顯示可靠的穿支的位置,，從脛前動脈,，近端簇，21至25cm,，在腓骨伸肌和腓骨長肌之間的腓前間隔中發(fā)現(xiàn),。在脛骨和脛骨前肌的肌腱之間發(fā)現(xiàn)4至9厘米的遠端簇（右圖）,。小腿的圖示還顯示了來自腓動脈的可靠穿支的位置。該簇位于腓后縱隔內(nèi)13至18厘米之間,。近端,，穿支通過比目魚肌或腓骨長肌出現(xiàn)，并且在遠端屈肌和腓骨短肌之間發(fā)現(xiàn)穿孔,。如圖1和圖2所示,。在圖2和圖3中，作者使用熱成像的研究與這些尸體解剖研究達成了顯著的相關(guān)性,，證明了作者的技術(shù)的有效性和有效性,。


圖5
下肢的靜脈“島嶼”
下肢有三個主要的穿支靜脈簇，特別適用于設(shè)計島嶼皮瓣皮瓣,。

圖6
穿支解剖下肢
小腿尸體解剖的圖示顯示可靠的穿支的位置（轉(zhuǎn)載自Schaverien和Saint-Cyr.Plast Reconstr Surg 2008; 122：161-70,，經(jīng)美國整形外科醫(yī)生協(xié)會[9]許可）。

作者正在展示作者使用熱成像來識別血管供應(yīng)的創(chuàng)新方法 - 因為這是第一次以這種方式使用 - 這可以極大地幫助規(guī)劃島狀皮瓣,，因為這為皮膚接觸者提供了一般指導(dǎo)癌癥手術(shù)（作者在這些情況下使用的這種皮瓣的細節(jié)將成為另一篇論文的主題）,。此外，雖然以前的研究人員不得不進行尸體解剖,，多普勒成像或安排CT掃描[9]來定位穿支,，但作者的技術(shù)很簡單，在手術(shù)前和手術(shù)過程中很容易進行,，并且可以由不同的操作者可靠地重現(xiàn),，即使在那里是一些用戶需要的技能。相比之下,，多普勒技術(shù)的總體假陽性率為45％,，缺乏經(jīng)驗的外科醫(yī)生的錯誤率更高[10]。因此,，熱成像相機更具成本效益并且是視覺方法，更有效,。作者的方法的另一個優(yōu)點是,，給定一些單獨的解剖變異（簇更內(nèi)側(cè)或外側(cè)），作者能夠在手術(shù)前定位穿支簇,，因此個性化手術(shù)皮瓣以獲得最佳結(jié)果,。米爾頓[11]在他對島嶼皮瓣的實驗研究中指出，當皮瓣“孤立”時,，靜脈供應(yīng)是重要的,，他著名寫下了關(guān)于下肢島狀皮瓣的文章說：“島嶼比半島更安全?！币虼死L制穿孔島的一般位置的能力有助于下肢島狀皮瓣手術(shù),，這是本文背后的意圖。