本輯專家答疑有請航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)一科的何水波,、易忠教授來解答風(fēng)云的提問

提問：在臨床上經(jīng)常會遇到陣發(fā)性房顫的患者，如果一年或幾年才發(fā)作1次,，按評分標準需要抗凝,，但使用抗凝藥物又增加出血，那么這類患者到底要不要抗凝,，臨床比較困惑

解答：心房顫動（房顫）具有很高的致死率和致殘率,，血栓栓塞并發(fā)癥是其致殘、致死的主要原因,。

對于持續(xù)性房顫和永久性房顫,，一般需要長期的抗凝治療。

對于陣發(fā)性房顫,，需要查找原因,，最好對因進行治療。

以往觀點認為,，陣發(fā)性房顫在沒有發(fā)生房顫的情況下,，一般不需要抗凝治療。但2019年1月28日,，基于新的臨床證據(jù)發(fā)布,，AHA/ACC/HRS對2014年發(fā)布的房顫管理指南進行了重點更新。更新主要涉及抗凝（因為批準了新的藥物和血栓栓塞封堵裝置）,、節(jié)律控制以及特殊人群的房顫管理3個方面,。選擇房顫抗凝治療策略取決于卒中風(fēng)險，是否需要抗凝與房顫類型（陣發(fā)或持續(xù)）無關(guān),，而應(yīng)根據(jù)卒中風(fēng)險評估的結(jié)果決定,。

指南建議，對于房顫患者,，包括陣發(fā)性房顫患者，應(yīng)使用基于危險因素的方法評估卒中風(fēng)險,，而不是分為低,、中、高危人群,。建議將CHA₂DS₂-VASc作為初步確定“低卒中風(fēng)險”患者的簡單的臨床卒中風(fēng)險評分（強烈推薦,，中等質(zhì)量證據(jù)）。低風(fēng)險患者通常是指年齡<65歲的孤立性房顫患者,，無論性別如何（包括CHA₂DS₂-VASc評分0分的男性,、1分的女性）。有無房顫相關(guān)的臨床癥狀不影響抗凝治療的決策過程,。對于房顫患者,，包括陣發(fā)性房顫患者,，建議對1種或多種非性別CHA₂DS₂-VASc卒中危險因素者進行卒中預(yù)防，CHA₂DS₂-VASc評分男性≥1分,、女性≥2分（強烈推薦,，中等質(zhì)量證據(jù)）。

對于所有房顫患者,，包括陣發(fā)性房顫患者,，指南建議在每次隨診時進行出血風(fēng)險評估，并應(yīng)首先關(guān)注潛在可改變的出血危險因素（強烈推薦,，低質(zhì)量證據(jù)）,。可改變的危險因素包括未控制的高血壓,、不穩(wěn)定的INR（服用VKA的患者）,、過量飲酒、抗凝同時使用NSAIDs或阿司匹林,、出血傾向,。對于所有房顫患者，建議使用HAS-BLED評分來解決可改變的出血危險因素,。高風(fēng)險（HAS-BLED評分≥3分）的患者,，需要更頻繁和定期的評估和跟進（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）,。但HAS-BLED評分≥3分并不是避免抗凝治療的依據(jù),，應(yīng)糾正可改變的出血危險因素。

指南建議,，對于持續(xù)48小時或更長時間的房顫或房撲患者,，或房顫持續(xù)時間不清者，無論CHA₂DS₂-VASc評分和復(fù)律使用何種方法（電復(fù)律或藥物復(fù)律）,，至少在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周用華法林（INR 2.0～3.0）或NOAC進行抗凝治療,。2014年房顫指南中，NOAC在復(fù)律前后與華法林使用相同,，隨著新型口服抗凝藥物在復(fù)律中應(yīng)用的臨床試驗證據(jù)的積累,，其推薦級別已從2014年版的Ⅱa 類上升為本次更新內(nèi)容中的Ⅰ類。房顫復(fù)律后,，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險和出血風(fēng)險決定長期抗凝治療,。

對于持續(xù)時間少于48小時的房顫或心房撲動，CHA₂DS₂-VASC男性≥2分,，女性≥3分,，在復(fù)律前，盡早地使用肝素,、NOAC,，復(fù)律后長期抗凝治療,；CHA₂DS₂-VASc評分男性為0分和女性1分，可在復(fù)律前考慮使用肝素,、NOAC治療,，復(fù)律后不需要口服抗凝治療。

另外,，對于有長期抗凝禁忌的高卒中風(fēng)險的房顫患者,，可考慮經(jīng)皮LAA封堵（Ⅱb，B-NR）,。指南更新：臨床試驗數(shù)據(jù)和FDA批準,，有必要提出Watchman裝置封堵LAA這一建議?？诜鼓匀皇鞘走x,，用于大多數(shù)房顫患者卒中和高卒中風(fēng)險的預(yù)防。然而,，對于那些長期口服抗凝治療效果較差的患者（因有出血傾向）或不良的藥物耐受性或依從性,，Watchman裝置提供了一種替代方案。FDA的批準和醫(yī)療保險和醫(yī)療輔助服務(wù)中心（CMS）批準在措辭上有很大的不同,。在FDA批準中,，該裝置僅限于那些被認為適合長期使用華法林的患者，找到一種替代華法林的非藥理學(xué)方法,。反過來說,，CMS說這種裝置是適合短期華法林但被認為不能長期口服抗凝治療患者的一種選擇。CMS已經(jīng)指定患者應(yīng)該有CHADS2評分≥2或CHA₂DS₂-VASc評分≥3作為使用的考慮,。

（航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)一科

何水波,、易忠）