踝關(guān)節(jié)炎中，創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎可占到70%,；而踝關(guān)節(jié)骨折和不穩(wěn)定是創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的主要原因,。

（資料來源：Saltzman CL, Salamon ML, Blanchard GM, et al. Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center [J]. Iowa Orthop J. 2005,25:44–46.）

踝關(guān)節(jié)炎是中老年人疼痛和功能障礙的最主要來源之一。本文中,，將介紹外支架牽伸療法處理踝關(guān)節(jié)骨折引起的疼痛性踝關(guān)節(jié)炎,，概述治療方法，介紹相關(guān)解剖和生物力學(xué),、治療機(jī)制,、適應(yīng)癥禁忌癥和檢查、治療技術(shù),、術(shù)后康復(fù)和并發(fā)癥,、建議和病例展示,，并做小結(jié),。

● 踝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度,、對(duì)生活質(zhì)量的消極影響可與膝髖關(guān)節(jié)相比,；而患者往往比晚期膝髖關(guān)節(jié)炎患者年輕；

● 晚期疼痛性關(guān)節(jié)炎的治療包括犧牲關(guān)節(jié)活動(dòng)的關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)融合,； 

● 對(duì)于年輕患者來說,，保關(guān)節(jié)治療似乎比犧牲關(guān)節(jié)的治療要好很多；

● 踝關(guān)節(jié)牽伸術(shù)是目前一項(xiàng)相對(duì)較新的治療技術(shù),，已證實(shí)短期臨床療效（3年）,，但長(zhǎng)期效果還有待評(píng)估。 

● 目的是優(yōu)化肢體的再生能力,，提升病變關(guān)節(jié)的功能,；

● 外支架可以使踝關(guān)節(jié)減壓，減輕疼痛,，保護(hù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,，促進(jìn)軟骨恢復(fù)，延遲甚至部分逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)炎 ,；

● 是踝置換和融合的一種補(bǔ)充和可替代治療技術(shù),。

● 踝關(guān)節(jié)是一個(gè)活動(dòng)高度受限,，適合負(fù)重的關(guān)節(jié),。    

● 腓骨遠(yuǎn)端、脛距關(guān)節(jié)和內(nèi)踝穩(wěn)定依靠韌帶聯(lián)合,。

● 當(dāng)有著穩(wěn)定的韌帶維系時(shí),，它在行走時(shí)能承受5.5倍的體重,。

● 脛骨遠(yuǎn)端在矢狀位方向上有一條突出的骨脊，對(duì)應(yīng)距骨表面的凹面,，完美匹配,。 

● 研究表明距骨在踝穴內(nèi)移位1mm，踝關(guān)節(jié)有效接觸面積下降42%,；剩余軟骨通過更小的面積來承壓,，引起關(guān)節(jié)退變和關(guān)節(jié)炎。

● 踝關(guān)節(jié)的軸線決定于脛骨遠(yuǎn)端,，距骨表面和內(nèi)外踝的關(guān)系,。

● 傳統(tǒng)理論認(rèn)為踝關(guān)節(jié)的自由旋轉(zhuǎn)度的軸心位于內(nèi)外踝尖的連線。

● 這條軸線是使用環(huán)形外支架行牽引術(shù)的鉸鏈設(shè)計(jì)的基礎(chǔ),。

● 鉸鏈設(shè)計(jì)理論基礎(chǔ)：距骨表面是一個(gè)朝向內(nèi)側(cè)的去頂圓錐度,。

● 減少關(guān)節(jié)負(fù)荷,，提供一個(gè)合適的軟骨修復(fù)的環(huán)境，形成軟骨,，重塑關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)表面,。 

● 關(guān)節(jié)牽伸亦能減少軟骨下骨的厚度，有益于提高關(guān)節(jié)軟骨彈性以及軟骨覆蓋軟骨下骨,。

● 帶鉸鏈的外支架牽伸允許關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉和負(fù)重行走,，能增加關(guān)節(jié)滑液并幫助修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨。 

● 牽伸術(shù)后軟骨的形成,，降低了已增高的關(guān)節(jié)液壓和關(guān)節(jié)疼痛,。

● 關(guān)節(jié)牽伸的成功依賴于正確的病人（對(duì)預(yù)后有合理的預(yù)判）的選擇,。 

● 理想人選是本身在主動(dòng)尋找踝融合和置換替代方案的患者,。 

● 患者本身要有頑固的疼痛關(guān)節(jié)，協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)以及ROM>20度,。 

● 復(fù)雜的區(qū)域疼痛綜合征 

● 炎癥性關(guān)節(jié)炎

● 感染史 

● 神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎

● 對(duì)功能期望低的老年人

病史

● 病史包括疼痛的部位和性質(zhì),，緩解和誘發(fā)因素

● 踝不穩(wěn)定的主要描述，非手術(shù)史和手術(shù)史,，其他肌肉骨骼不適

● 關(guān)節(jié)炎的病因很關(guān)鍵（炎癥性關(guān)節(jié)炎是手術(shù)相對(duì)禁忌）

● 外傷史和反復(fù)不穩(wěn)定的病史必須闡明

體格檢查

● 評(píng)估同側(cè)或?qū)?cè)肢體力線不良,，脛骨不匹配，膝關(guān)節(jié)過伸，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻,。

● 可以通過拍片測(cè)量髂脊高度來計(jì)算下肢不等長(zhǎng),。 

● 通過觀察病人步態(tài)了解動(dòng)態(tài)下肢不穩(wěn)定、對(duì)線不良和足前進(jìn)角度,。

● 關(guān)注焦點(diǎn)在足踝的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度,。

實(shí)驗(yàn)室檢查

●沒有必須、常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查,。 

●當(dāng)有活動(dòng)性感染時(shí),，需檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率,、C反應(yīng)蛋白,。

影像學(xué)檢查

●放射檢查包括前后位、踝穴位,、側(cè)位,、負(fù)重位，病理狀態(tài)或?qū)€不良的患者需要saltzman位（后足軸位）,。

●CT不是常規(guī).

●MRI檢查：骨軟骨損傷或沒有骨性損傷的病例需要（比如外側(cè)副韌帶或脛骨后側(cè)肌腱變性）,。

● 踝關(guān)節(jié)牽伸需要尋找大小合適的外支架,，一般而言外架環(huán)與皮膚之間有二指寬的空間,。

● 近端環(huán)以二枚6mm含羥磷灰石涂層的半針固定,，第一枚針在內(nèi)踝近端6cm,，用4.8mm鉆頭打孔，垂直于脛骨,，針與環(huán)固定用帶三孔的立方體固定,，完全擰緊前透視確定環(huán)與脛骨軸線垂直。 

● 鉸鏈位置確定：自踝關(guān)節(jié)后外向前內(nèi),、在內(nèi)外踝尖端打一枚克氏針,。

● 在足環(huán)與脛骨環(huán)之間連接一個(gè)鎖定桿，可以使足漸進(jìn)背屈,、糾正馬蹄攣縮畸形,，為了關(guān)節(jié)功能鍛煉，鎖定環(huán)需要一天解鎖四次（15次重復(fù)鍛煉）,。 

● 通過旋轉(zhuǎn)螺母,，拉伸術(shù)中關(guān)節(jié)間隙3mm，可以避免神經(jīng)損傷,。

● 馬蹄畸形同樣如此,，一旦術(shù)后跖行狀態(tài)確定，可以開始每天1-2mm牽伸，前后位及側(cè)位透視常用來確定拉伸間隙,。

患者的病史體檢和合適的影像學(xué)檢查可以幫助決定是否需要配套的外科技術(shù),。

● 馬蹄攣縮，需要silfverskiold試驗(yàn)證實(shí)并加用腓腸肌松解,。 

● 踝關(guān)節(jié)撞擊,，則需要關(guān)節(jié)鏡清理，冠狀位或矢狀位畸形需要踝上截骨等,。

● 關(guān)節(jié)內(nèi)注射提取自髂骨的自體骨髓,。

● 有創(chuàng)傷后內(nèi)翻畸形且畸形頂點(diǎn)在脛骨遠(yuǎn)端干骺端，牽伸需合并踝上截骨,。

● 一般認(rèn)為5mm,，達(dá)到關(guān)節(jié)減壓的目的。

● X片測(cè)量術(shù)前負(fù)重位下踝關(guān)節(jié)的間隙,，監(jiān)測(cè)術(shù)后關(guān)節(jié)間隙需要拉伸的距離,。

● 通過X片關(guān)注軟骨下硬化和軟骨下囊腫；仔細(xì)檢查踝關(guān)節(jié)間隙是否對(duì)稱,，不對(duì)稱往往和某種畸形關(guān)聯(lián),。

● 也有作者認(rèn)為需要5.8mm。

● 術(shù)后患者允許在可承受范圍內(nèi)扶拐負(fù)重行走,，鉸鏈固定踝于中立位。

● 康復(fù)師指導(dǎo)患者如何解鎖以適應(yīng)功能鍛煉,。一旦患者感覺比較舒適,，則會(huì)被鼓勵(lì)帶解鎖的外架行走。

● 現(xiàn)有研究表明：相對(duì)于術(shù)前站立位,，關(guān)節(jié)間隙需要拉伸5mm以防止術(shù)后負(fù)重時(shí)脛距關(guān)節(jié)軟骨的不接觸,。

● 我們一般使用外架12周。動(dòng)物模型認(rèn)為關(guān)節(jié)牽伸只需要8周,，超過12周沒有增加療效,。

● 從目前已發(fā)表的關(guān)節(jié)牽開處理嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎的結(jié)果看：選擇合適的、進(jìn)展期關(guān)節(jié)炎患者,，可能是良好愈合的關(guān)鍵,。

（資料來源：Bernstein M, Reidler J, Fragomen A, et al. Ankle Distraction Arthroplasty: Indications, Technique, and Outcomes [J]. J Am Acad Orthop Surg. 2017,25(2):89–99.）

● 有文獻(xiàn)總結(jié)了27例患者，認(rèn)為牽伸治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎患者,，總體療效滿意且至少可以維持7年,。

● 與單純關(guān)節(jié)牽伸成形術(shù)相比，聯(lián)合運(yùn)用微骨折技術(shù)可更好的恢復(fù)功能,、緩解疼痛,。

●肥胖患者和TT角較大者效果差,。

● 常見并發(fā)癥包括：釘?shù)栏腥荆诜咕兀撬柩祝ㄗ≡鹤⑸潇o脈抗生素）,，固定針損壞（特別是在足部,，反復(fù)勞損），早期松動(dòng),，神經(jīng)血管損傷,。 

● 并發(fā)癥的預(yù)防需要嚴(yán)格和連續(xù)的病人選擇，仔細(xì)的手術(shù)操作以及緊密的臨床跟蹤,。

● 很多嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎的病人最后被認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)融合的最佳人選。

● 選擇進(jìn)展期的踝關(guān)節(jié)炎患者做關(guān)節(jié)牽引是合適的,。

● 對(duì)于伴有疼痛的僵硬關(guān)節(jié)(ROM<20度)效果不是很確切,牽伸對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)度的提高不是很可靠,。

● 關(guān)節(jié)內(nèi)畸形或平頂距骨，適應(yīng)癥不是很強(qiáng),。不對(duì)稱的踝關(guān)節(jié)炎不是禁忌,。

● 踝前骨贅增生、造成踝前空間狹小撞擊的患者,，建議行鏡下或開放清理,，必要時(shí)可同期行腓腸肌松解。 

● 一般情況：男性,，55歲，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后二年半,，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎,，力線正常，關(guān)節(jié)間隙略狹窄,。

● 主訴：疼痛,、不適,、不能行走

● CT重建顯示：距骨后緣骨贅增生,，關(guān)節(jié)軟骨損傷。

對(duì)于此類患者,，是選擇融合或置換還是選擇保留關(guān)節(jié)功能的外支架牽伸術(shù)呢,？

● 綜合考慮患者的病史、年齡,、影像學(xué)資料和患者的主觀要求,，行外支架牽伸+關(guān)節(jié)鏡下松解骨贅清理術(shù)。

術(shù)后骨贅清理滿意,，未牽伸前間隙3mm

術(shù)后行牽伸后關(guān)節(jié)間隙達(dá)6mm

● 陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折是踝關(guān)節(jié)炎常見病因,。 

● 關(guān)節(jié)牽伸是通過外支架使踝關(guān)節(jié)臨時(shí)減壓的一項(xiàng)外科技術(shù)。 

● 時(shí)常需要合并使用其他外科技術(shù),，如骨贅清理,、微骨折、軟組織松解,、畸形矯正,。 

● 目前通過動(dòng)物模型的研究支持該理論：關(guān)節(jié)減壓和力線糾正能夠提高關(guān)節(jié)軟骨自我修復(fù)能力。

● 該技術(shù)目標(biāo)是緩解疼痛,，保護(hù)關(guān)節(jié),，促進(jìn)透明軟骨或類透明軟骨物質(zhì)的生成。

● 盡管臨床研究已經(jīng)證實(shí)了短中期療效,，但作用機(jī)制和長(zhǎng)期效果還有待進(jìn)一步證明,。

參考文獻(xiàn)

[1] Paley D, Lamm BM, Purohit RM, Specht SC. Distraction arthroplasty of the ankle: how far can you stretch the indications?[J]. Foot Ankle Clin, 2008,13(3):471–484.

[2] Bernstein M, Reidler J, Fragomen A, et al. Ankle Distraction Arthroplasty: Indications, Technique, and Outcomes. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2017, 25(2):89-99. 

[3] Fragomen AT, McCoy TH, Meyers KN, et al. Minimum distraction gap:How much ankle joint space is enough in ankle distraction arthroplasty? HSS J, 2014,10(1):6-12.

[4] van Valburg AA, van Roy HL, Lafeber FP, et al. Beneficial effects of intermittent fluid pressure of low physiological magnitude on cartilage and inflammation in osteoarthritis: An in vitro study. J Rheumatol,1998,25(3):515-520.

[5] Smith NC, Beaman D, Rozbruch SR, et al. Evidence-based indications for distraction ankle arthroplasty. Foot Ankle Int, 2012,33(8):632-636.

[6] Horn DM, Fragomen AT, Rozbruch SR. Supramalleolar osteotomy using circular external fixation with six-axis deformity correction of the distal tibia. Foot Ankle Int, 2011,32(10):986-993. 

[7] van Valburg AA, van Roermund PM, Marijnissen AC, et al. Joint distraction in treatment of osteoarthritis (II): Effects on cartilage in a canine model. Osteoarthritis Cartilage,2000,8(1):1-8.

 袁曉東，揚(yáng)州大學(xué)附屬常熟二院手足外科,，副主任醫(yī)師,，科秘書。曾在無錫手外科醫(yī)院,，華山醫(yī)院,，南京市一院進(jìn)修。在中華手外科雜志,，實(shí)用手外科雜志等核心期刊發(fā)表論文多篇,。專業(yè)方向：手足踝部創(chuàng)傷，畸形,，運(yùn)動(dòng)損傷及慢性疼痛的治療,。

本期責(zé)任編輯：雪晨