也稱為髓袢利尿藥,，常用藥物有呋塞米,、依他尼酸、布美他尼,、托拉塞米等,。 ※ 呋塞米 ※ 【體內(nèi)過程】 呋塞米（furosemide，速尿）口服吸收迅速,，生物利用度約為60%,，約30 min 起效，1～2 h 達(dá)高峰,，持續(xù)6～8 h,。靜脈注射5～10 min 起效，30 min 達(dá)高峰,，t1/2 約1 h,，維持4～6 h，血漿蛋白結(jié)合率約98%,。大部分以原形經(jīng)近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)分泌,，隨尿排出，反復(fù)給藥不易蓄積,。由于吲哚美辛和丙磺舒與此藥相互競爭近曲小管有機(jī)酸分泌途徑,，同用時(shí)會(huì)影響后者的排泄和作用。 【藥理作用】 1．利尿 作用強(qiáng)大,、迅速而短暫,。能使腎小管對(duì)Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70%～80%。 利尿機(jī)制主要為抑制髓袢升支粗段Na+,，K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體,，使Na+、Cl-重吸收減少,，腎臟稀釋功能降低,，NaCl 排出量增多，同時(shí)使腎髓質(zhì)間液滲透壓降低,，影響腎臟濃縮功能及減少集合管對(duì)水的重吸收,，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。由于排Na+較多,，促進(jìn)了K+-Na+交換和H+-Na+交換,，尿中H+和K+排出也增多，易引起低血鉀,、低鹽綜合征,。由于Cl-的排出大于Na+的排出，易出現(xiàn)低氯性堿中毒,。呋塞米還促進(jìn)Ca2+,、Mg2+排出,，長期使用可使某些患者產(chǎn)生低鎂血癥。由于Ca2+在遠(yuǎn)曲小管可被主動(dòng)重吸收,，所以一般不引起低鈣血癥,。呋塞米可使尿酸排出減少。 2．?dāng)U張血管 能擴(kuò)張腎血管,，降低腎血管阻力,，增加腎血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布,；還能擴(kuò)張全身小靜脈,，降低左室充盈壓，減輕肺水腫,。擴(kuò)張血管機(jī)制尚不完全了解,，可能與該藥促進(jìn)前列腺素E 合成，抑制其分解有關(guān),。 【臨床應(yīng)用】 1．嚴(yán)重水腫 對(duì)各類水腫均有效,，主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。 2．急性肺水腫和腦水腫 靜脈注射呋塞米治療急性肺水腫的主要機(jī)制是：① 擴(kuò)張血管,，降低外周阻力,，減輕心臟負(fù)荷。② 強(qiáng)大的利尿作用使血容量減少,，回心血量也減少,，左室舒張末期壓力因而降低。治療腦水腫則是由于利尿后血液濃縮,，血漿滲透壓增高,，利于腦水腫的消除。 3．急慢性腎功能衰竭 尿量和K+排出的增加及強(qiáng)大的利尿作用可沖洗腎小管,，防止其萎縮和壞死,，可用于急性腎衰竭的早期防治。大劑量可治療慢性腎衰竭,，使尿量增加,。但禁用于無尿患者,。 4．加速毒物排出 配合輸液使尿量在1 日內(nèi)達(dá)到5 L 以上,，可加速毒物排泄，主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒搶救,，如苯巴比妥,、水楊酸類、溴化物等急性中毒,。 5．高血鉀癥和高血鈣癥 可增加K+排出,，抑制Ca2+重吸收,，降低血鉀和血鈣。 【不良反應(yīng)】 1．水和電解質(zhì)紊亂 長期用藥,，利尿過度可引起低血容量,、低血鈉、低血鉀,、低血鎂及低氯性堿中毒,。以低血鉀最為常見，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀,。加服留鉀利尿藥有一定預(yù)防作用,。當(dāng)?shù)脱V同時(shí)存在時(shí)，如不糾正低血鎂,，即使補(bǔ)充K+,，也不易糾正低血鉀。 2．耳毒性 表現(xiàn)為眩暈,、耳鳴,、聽力下降、暫時(shí)性耳聾,。腎功能減退或大劑量靜脈注射時(shí)易發(fā)生,，應(yīng)避免與氨基糖苷類抗生素等有耳毒性的藥物合用。耳毒性發(fā)生的機(jī)制可能與內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變有關(guān),。 3．胃腸道反應(yīng) 可致惡心,、嘔吐、上腹不適及腹瀉,，大劑量可致胃腸道出血,。口服或靜脈注射均可發(fā)生,。 4．高尿酸血癥 該藥和尿酸均通過腎臟有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排泄,，產(chǎn)生競爭性抑制，長期用藥可減少尿酸排泄而致高尿酸血癥,。 5．其他 過敏,，表現(xiàn)為皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多,、間質(zhì)性腎炎等,，偶致骨髓抑制。嚴(yán)重肝腎功能不全,、糖尿病,、痛風(fēng)及小兒慎用。 ※ 依他尼酸 ※ 依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸）的藥動(dòng)學(xué),、作用機(jī)制,、用途、不良反應(yīng),、禁忌癥均同呋塞米,。但不良反應(yīng)較多，偶致永久性耳聾,，毒性較大,，現(xiàn)已少用。 ※ 布美他尼 ※ 布美他尼（bumetanide,，丁氧苯酸）的利尿作用起效快,、作用強(qiáng)、毒性低,、用量小,、脂溶性大、口服吸收快而完全,，0.5～1 h 顯效,，1～2 h 達(dá)高峰，t1/2 為1～1.5 h,，作用維持4h,。該藥作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)同呋塞米,，排鉀作用小于呋塞米,，耳毒的發(fā)生率稍低，但仍應(yīng)避免與有耳毒性的藥物同用,。布美他尼還能擴(kuò)張血管,，增加腎血流量，降低肺和全身的動(dòng)脈阻力,，降低右心房壓力和左心室舒張末期壓,，改善肺循環(huán)。

噻嗪類（thiazides）是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿藥和降壓藥,，該類藥物的基本結(jié)

正在加載利尿藥

構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基（-SO2NH2）組成（見圖21-3）,，在2、3,、6 位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物,。因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的微小差異，使此類藥物在效價(jià)強(qiáng)度和作用時(shí)間等方面產(chǎn)生差異,。代表藥物是氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide,，雙氫克尿噻），其他還有氯噻酮（ chlortalidone ）,、芐氟噻嗪（ bendroflumethiazide ） ,、環(huán)戊噻嗪（cyclopenthiazide）、美托拉宗（metolazone）等,。該類藥物的作用部位及作用機(jī)制相同,，藥理作用相似，效能基本一致,，毒性小,，安全范圍較大，僅所用劑量不同,，但均能達(dá)到相似效果,。

【體內(nèi)過程】 該類藥物脂溶性較高，口服吸收迅速而完全,，一般口服后1～2 h 起效,，4～6 h 血藥濃度達(dá)高峰。所有噻嗪類藥物均以有機(jī)酸的形式從腎小管分泌,，自尿排出,，因而與尿酸的分泌產(chǎn)生競爭，使尿酸的分泌速率降低,。氫氯噻嗪口服生物利用度為71±15%,。口服后1 h 顯效,，2～4 h 達(dá)高峰,，可持續(xù)12～18 h?？赏ㄟ^胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),。血漿蛋白結(jié)合率為64%，主要以原形從近曲小管分泌,，自尿排出,。t1/2 為2.5±0.2 h。尿毒癥患者對(duì)氫氯噻嗪的清除率下降,，半衰期延長,。 【藥理作用】 1．利尿 作用溫和而持久。其機(jī)制是抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體,，減少Na+,、Cl-的重吸收，影響腎臟的稀釋功能而產(chǎn)生利尿作用,。因該類藥物對(duì)尿液的濃縮過程沒有影響,，所以利尿效能中等。由于轉(zhuǎn)運(yùn)至遠(yuǎn)曲小管的Na+增加，促進(jìn)了Na+-K+交換,，K+的排出也增加,，長期服用可引起低血鉀。 噻嗪類長期或大量用藥還可引起低鎂血癥,。此外,，能增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2+的重吸收，使Ca2+從腎排出減少,。 2．抗利尿 噻嗪類藥物使尿崩癥患者尿量明顯減少,，口渴癥狀減輕。因其排出Na+,、Cl-,，使血漿滲透壓下降，可減輕患者的口渴感,。其抗利尿確切機(jī)制還不清楚,。 3．降壓 用藥初期通過利尿作用減少血容量而降壓，后期因排鈉較多,，降低血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓,。 【臨床應(yīng)用】 1．輕、中度水腫 是治療各類輕,、中度水腫的首選藥,。對(duì)腎性水腫的療效與腎功能有關(guān)，腎功能不良者療效差,；對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加,，可避免血鉀過低誘發(fā)肝昏迷。但由于該藥可抑制碳酸酐酶,，減少H+分泌,，使NH3 排出減少，血氨升高,，有加重肝昏迷的危險(xiǎn),，應(yīng)慎用。 2．高血壓 輕,、中度高血壓可單用或與其他降壓藥合用,。 3．尿崩癥 用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。輕癥效果好,，重癥療效差,。 【不良反應(yīng)】 1．電解質(zhì)紊亂 長期用藥可引起低血鉀、低血鎂,、低氯性堿中毒及低血鈉癥,。低血鉀癥較多見,，表現(xiàn)為疲倦、軟弱,、眩暈或輕度胃腸反應(yīng),，合用留鉀利尿藥可防治。 2．代謝異常 ①血糖升高,。與劑量有關(guān)，一般在用藥2～3 個(gè)月后出現(xiàn),，停藥后能自行恢復(fù),。可能因抑制胰島素的分泌,，以及組織利用葡萄糖減少,，使血糖升高，糖尿病患者應(yīng)慎用,。②高脂血癥,。三酰甘油及LDL 增加，HDL 減少,，高脂血癥患者不宜使用,。③高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸從腎小管分泌,，增加近曲小管對(duì)尿酸的重吸收,，痛風(fēng)患者慎用。 3．過敏 偶有過敏性皮疹,、皮炎,、粒細(xì)胞減少、血小板減少,、溶血性貧血等過敏反應(yīng),。

※ 螺內(nèi)酯 ※

螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通,，antisterone）是人工合成的抗醛固酮藥,。 【藥理作用】 螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)均與醛固酮相似，可與醛固酮競爭遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體,，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用,，促進(jìn)Na+和水的排出。其作用特點(diǎn)為：① 作用弱,，起效慢,，維持時(shí)間長?？诜? 日起效,，2～3 日達(dá)高峰,，停藥后作用可持續(xù)2～3 日。② 作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)醛固酮的存在,，對(duì)伴有醛固酮升高的頑固性水腫,，如肝硬化腹水，利尿作用較明顯,；對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物無效,。 【臨床應(yīng)用】 用于醛固酮增多的頑固性水腫，因利尿作用弱,，較少單用,，常與噻嗪類利尿藥合用，也用于原發(fā)性醛固酮增多癥,。 【不良反應(yīng)】 不良反應(yīng)較少,，久用可致高血鉀；少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道反應(yīng)及頭痛,、困倦,、精神錯(cuò)亂；還有性激素樣副作用,，如男性乳房發(fā)育,、女性多毛、月經(jīng)不調(diào)等,，停藥后可消失,。腎功能不全及血鉀過高者禁用。 ※ 氨苯蝶啶 ※ 氨苯蝶啶（triamterene）作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管,，通過阻滯管腔膜上的鈉通道,，減少Na+的重吸收，同時(shí)抑制K+的分泌,，從而產(chǎn)生排鈉留鉀利尿作用,。口服2 h 起效,，6 h血藥濃度達(dá)峰值,，作用維持12～18 h，t1/2 為2～4 h,，無尿者可達(dá)10 h 以上,。臨床治療各類水腫，單用療效較差,，常與噻嗪類合用,。 不良反應(yīng)較少，久用可致高血鉀,；偶見嗜睡及惡心,、嘔吐,、腹瀉等消化道癥狀。嚴(yán)重肝,、腎功能不全,，有高血鉀傾向者禁用。 ※ 阿米洛利 ※ 阿米洛利（amiloride,，氨氯吡咪）作用部位與氨苯蝶啶相似,，在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)段和集合管抑制Na+-K+交換，還阻滯Na+-H+反向轉(zhuǎn)運(yùn)體（antiporter）,，抑制Na+-H+交換,，促進(jìn)Na+的排出，使H+分泌減少,，也有留鉀作用,。該藥利尿作用比氨苯蝶啶強(qiáng),，單次口服起效時(shí)間為2 h,，6～8 h 達(dá)高峰，作用持續(xù)24 h 左右,，t1/2 為6～9 h,。該藥臨床適應(yīng)癥同氨苯蝶啶，常與噻嗪類合用,，單獨(dú)使用可致高血鉀,。偶爾引起低血鈉、輕度代謝性酸中毒和胃腸道反應(yīng),。無尿,、腎功能損害,、糖尿病、酸中毒和低血鈉患者慎用,。