王燕教授： PACIFIC研究是里程碑式的研究,，有人形容它對腫瘤治療的影響有如海嘯一般。PACIFIC研究主要是針對不可切除Ⅲ期患者,，經(jīng)同步放化療或誘導(dǎo)化療+同步放化療后,，對于未出現(xiàn)疾病進展的患者，隨機分為2組,，一組給予PD-L1抑制劑Durvalumab鞏固治療,，另一組給予安慰劑觀察治療。2018年WCLC會議上,，PACIFIC研究更新的數(shù)據(jù)顯示,，Durvalumab組的中位PFS達到17.2個月，對照組為5.6個月,，同時顯示OS也有延長,。根據(jù)此更新結(jié)果，NCCN指南2019年第1版將Durvalumab的推薦由2A類推薦提升到Ⅰ類推薦,。2019年ASCO年會上,，PACIFIC研究3年隨訪數(shù)據(jù)公布，Durvalumab組的中位OS仍未達到，3年OS率高達57%,。免疫治療可能具有長尾效應(yīng)的特點,，同時長尾效應(yīng)可能使患者在2～3年時，達到生存概率相對穩(wěn)定的狀態(tài),。過往的研究顯示,，納武利尤單抗二線治療取得了長生存，2年的生存率達到17%,，后續(xù)5年生存率為16%,，也就是說這之間的3年內(nèi)，死亡事件并沒有顯著增加,。所以對于PACIFIC研究,，當(dāng)3年生存率達到57%時，更期望其5年生存率與57%相差不遠,。從NCCN指南來看,，基于PACIFIC研究的治療模式，Durvalumab鞏固治療作為1類推薦,，其地位相當(dāng)穩(wěn)固,。這也是十幾年來第一次在III期非小細胞肺癌的治療中，給這部分患者帶來顯著生存獲益的治療手段,。

王燕教授：Ⅲ期NSCLC患者,，尤其是ⅢA期患者異質(zhì)性特別強,，所以診斷為ⅢA期的患者，需要通過多學(xué)科會診（MDT）,，來確定患者的最佳治療方案,。對于適合同步放化療的患者，如果MDT討論后,，考慮患者的腫瘤負荷太大,，或者放射治療范圍太大，或患者的一般情況不足以接受同步放化療治療時,，我個人認為是有理由先給予患者誘導(dǎo)化療的。誘導(dǎo)化療的目的其實是希望通過全身治療,，降低患者的腫瘤負荷,，使照射的范圍可能能夠縮小，從而可能使產(chǎn)生的放射相關(guān)不良反應(yīng)降低,。此外,，當(dāng)患者腫瘤負荷較大，或病變比較散在時可能會存在微小轉(zhuǎn)移，通過全身治療還可對微小轉(zhuǎn)移起到抑制作用,?？傊瑢τ冖驛期的患者,，同步放化療前的誘導(dǎo)化療,，應(yīng)該是有選擇的進行，需要經(jīng)過MDT討論,，同時在誘導(dǎo)化療后進行療效評估,，通過第二次的MDT討論，盡可能使患者從治療中獲益更多,，更好地控制治療相關(guān)不良反應(yīng),。

王燕教授：免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)與傳統(tǒng)放化療和靶向治療的不良反應(yīng)有諸多不同,。免疫治療不良反應(yīng)與其治療腫瘤的機理相關(guān)，在機體自身免疫系統(tǒng)受到藥物的部分刺激后,，可能發(fā)生于全身多個器官,。免疫治療不良反應(yīng)發(fā)生后，如果是１～２級,，那么是有可能恢復(fù),，但３～４級不良反應(yīng)往往會對患者生命造成威脅，需要特別引起關(guān)注和預(yù)防,。對于免疫治療相關(guān)不良反應(yīng),，一直強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的重要性，通過適當(dāng)?shù)募に刂委熌苁勾蟛糠侄拘曰謴?fù),，而一旦錯過治療時機,，致死率則比較高。臨床實踐中對免疫治療引起地比較特殊的不良反應(yīng)關(guān)注更多,，如間質(zhì)性肺炎,、心肌炎，在要密切關(guān)注這些不良反應(yīng)的相關(guān)癥狀的同時,，可能還需要在早期安排患者接受部分檢查,，以便及時診斷并治療免疫治療不良反應(yīng)。

王燕教授：對于IV期NSCLC的免疫治療，已經(jīng)有國內(nèi)上市和未上市的多個PD-1/PD-L1單抗,，在已上市的藥物中我們也獲得一些相關(guān)數(shù)據(jù),。對于驅(qū)動基因陰性的IV期NSCLC,，實際上在臨床中，一線免疫治療應(yīng)用單藥還是聯(lián)合,，其實是困擾著臨床醫(yī)生的,。PD-L1雖然是選擇免疫治療方案的一個重要指標(biāo)，但基于KEYNOTE-042研究,，NCCN指南在最近一次更新中,，已經(jīng)把帕博利珠單抗單藥一線治療時患者的PD-L1表達要求從≥50%降至≥1%。當(dāng)然這可能會使得更多患者有機會從免疫治療中獲益,，但同時提示可能需要選擇合適的患者去合理應(yīng)用,。

當(dāng)前還未上市的一些免疫檢查點抑制劑，在臨床研究設(shè)計時,，很多參考了已上市藥物的臨床試驗,，有可能導(dǎo)致其最終結(jié)果不如預(yù)期。所以更希望看到每個PD-1/PD-L1抑制劑能夠根據(jù)自身結(jié)構(gòu)或機制上的特點,，設(shè)計出不同聯(lián)合方式,、不同聯(lián)合藥物，或針對不同人群的臨床試驗,。這樣就有可能獲取到更多的治療信息,，回答更多的臨床問題，也避免因前面研究的失敗而影響后續(xù)的研究,，或者降低失敗的風(fēng)險,。

對于IV期NSCLC，免疫治療是驅(qū)動基因陰性患者最主要的治療方式,，但如何更恰當(dāng)合理地應(yīng)用免疫治療,，還有很多臨床問題沒有得到解答。同時對驅(qū)動基因陽性的患者,，能否應(yīng)用,、何時應(yīng)用免疫治療也需要更深入的探討。但可以預(yù)見,，在不久的將來,，會有更多PD-1/PD-L1抑制劑上市，為腫瘤患者帶來更多的治療選擇,。