62歲男性,，有高血壓病史25年,，且發(fā)生心肌梗死后，在大劑量聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物的情況下,，血壓仍長期控制不佳,，不合常理，病因何在,？

一般信息：男性,，62歲，滿族,。

主訴：發(fā)作性胸悶胸痛20余年,，加重1年余。

病史：患者于20余年前開始反復(fù)發(fā)作胸悶,、胸痛,，活動及休息時均有發(fā)作，偶有夜間發(fā)作,，含服“硝酸甘油片”后1分鐘左右即可緩解,，在當(dāng)?shù)卦\斷為“冠心病”，間斷口服藥物治療,；2007年11月患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛,，伴一過性意識喪失，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性下壁心肌梗死”,，予尿激酶150萬U溶栓后癥狀逐漸緩解,，后口服藥物治療，仍間斷發(fā)作胸悶胸痛,；2008年11月17日在阜外心血管病醫(yī)院行冠狀動脈造影提示左冠前降支近段60%狹窄,，右冠中段90%狹窄，遠(yuǎn)段100%狹窄,，于右冠狀動脈置入TAXUS Liberte 2.5×24mm,、3.0×32mm支架各一枚，術(shù)后給予阿司匹林片300mg,，每日1次,，3個月后改為100mg,，每日1次；氯吡格雷75mg,，每日1次,；硝酸異山梨酯20mg，每日2次,；美托洛爾片25mg，每日2次,；硝苯地平40mg,，每日2次；卡托普利片25mg,，每日2次,；辛伐他汀片20mg，每晚1次等藥口服,，病情平穩(wěn),，無明顯胸悶胸痛發(fā)作，僅在比較劇烈活動時稍感胸悶氣短,；現(xiàn)PCI術(shù)后6個月,，為常規(guī)復(fù)查冠狀動脈造影入院。

既往史：有高血壓病史25年,，最高血壓230/140mmHg,，服用“硝苯地平”、“卡托普利片”等藥,，血壓長期控制不佳,，在150～160mmHg/95～100mmHg；糖尿病史10年,，現(xiàn)用胰島素血糖控制尚可,；否認(rèn)高脂血癥病史。

個人史及家族史：有吸煙史40余年（40支/日）,，飲酒史40余年（100g/d）,，煙酒均已戒6個月余。其母患有高血壓,。

院前分析：該患者有高血壓,、糖尿病、長期大量吸煙等多種冠心病危險因素,，有明確“下壁心肌梗死”病史,，而且經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)為右冠狀動脈病變，并行支架置入術(shù),，冠心病診斷明確,，現(xiàn)因術(shù)后6個月,，為復(fù)查冠狀動脈造影入院?？此坪芎唵蔚牟±?，按照常規(guī)準(zhǔn)備，安排復(fù)查冠狀動脈造影即可,。

但詢問病史時我們注意到患者高血壓發(fā)病年齡早（37歲）,，大劑量的多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用（硝苯地平40mg，每日2次,；卡托普利片25mg,，每日2次；美托洛爾片25mg,，每日2次）,，血壓仍長期控制不佳，而且在發(fā)生心肌梗死后,，血壓仍維持在很高的水平,，本次入院測血壓（服藥后）為166/94mmHg，考慮“繼發(fā)性高血壓”的可能性非常大,。但患者多年來一直未做繼發(fā)性高血壓原發(fā)病因檢查,，有待進(jìn)一步檢查明確。

入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,，陳舊性下壁心肌梗死,，PTCA＋支架置入術(shù)后，心功能Ⅱ級,，高血壓待查,，2型糖尿病。

主要鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓,。

院內(nèi)觀察及分析：患者入院后按照冠狀動脈造影術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,，查電解質(zhì)提示血鉀3.0mmol/L↓，血鈉140.0mmol/L,，氯101.0mmol/L,，補(bǔ)鉀后復(fù)查血鉀為3.05mmol/L；肝功能正常,；腎功能提示尿素氮（BUN）12.6mmol/L↑,，CREA 95μmmol/L；血脂提示CHOL 4.79mmol/L,，HDL-C 1.05mmol/L,，LDL-C 2.76mmol/L，TG 2.16mmol/L,；心電圖提示Ⅱ,、Ⅲ,、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS呈qR型；胸片提示雙肺紋理正常,，左室圓隆,，心胸比0.52；彩超提示左室下壁基底段及中間段室壁相對變薄,，運(yùn)動幅度明顯減低,，室壁增厚率減低，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）47mm,，EF 58%,；動態(tài)血壓監(jiān)測提示24小時收縮壓增高，負(fù)荷增加,，晝夜節(jié)律消失，24小時平均血壓149/85mmHg,，白天平均血壓146/82mmHg,，夜間平均血壓153/87mmHg；四肢血壓提示右上肢166/94mmHg,，右下肢173/92mmHg,，左上肢164/92mmHg，左下肢178/90mmHg,；冠狀動脈造影提示右冠狀動脈原支架通暢,，左冠狀動脈前降支近段偏心50%狹窄。上級醫(yī)師查房,，認(rèn)為該患者高血壓發(fā)病早,、血壓長期控制不佳，考慮為繼發(fā)性可能性大,，結(jié)合其頑固性低血鉀（2008年11月住院時查血鉀3.0mmol/L,，本次入院多次查血鉀低，未服可導(dǎo)致低鉀的藥物,，經(jīng)常規(guī)補(bǔ)鉀處理不能糾正）,，重點(diǎn)考慮原發(fā)性醛固酮增多癥。經(jīng)過患者家屬知情同意后,，行相關(guān)檢查,。進(jìn)一步做CT提示雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，考慮腎上腺腺瘤可能,，雙腎及腎動脈未見明顯異常,，腹主動脈粥樣硬化改變，管腔未見明顯狹窄,。停用卡托普利及補(bǔ)鉀藥1周后,，行普通飲食臥位,，腎素-血管緊張素-醛固酮、24小時尿醛固酮,、24小時尿鉀,、分側(cè)腎上腺靜脈取血查腎素-血管緊張素-醛固酮等檢查。結(jié)果提示24小時尿醛固酮1.02μg/24h（參考值1.0～8.0μg/24h）,，24小時尿去甲腎上腺素293μg/24h（參考值0～1464μg/24h）,，24小時尿腎上腺素（E）174μg/24h（參考值0～394μg/24h），24小時尿去甲腎上腺素36μg/24h（參考值15～80μg/24h）,，24小時尿腎上腺素（E）10μg/24h（參考值0～20μg/24h）,，24小時尿多巴胺（DA）330μg/24h（參考值65～400μg/24h）；24小時尿鉀56mmol/24h（參考值51～102mmol/24h）,；腎素-血管緊張素-醛固酮檢查結(jié)果見表1,。

結(jié)合患者癥狀、體征及各項(xiàng)檢查,，考慮其高血壓原因?yàn)椋涸l(fā)性醛固酮增多癥,，腎上腺腺瘤可能大。后轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院泌尿科手術(shù)治療,，組織病理檢查證實(shí)為腎上腺腺瘤,，術(shù)后隨訪2個月，僅服雷米普利片5mg,，每日1次,，螺內(nèi)酯20mg，每日1次,，血壓控制良好,，多次復(fù)查血鉀正常。

注：PRA：腎素,；AⅡ：血管緊張素,；ALD：醛固酮；ARR：醛固酮腎素活性比值

討論：該患者為老年男性,，因“陳舊性下壁心肌梗死,，PTCA＋支架置入術(shù)后”，為常規(guī)復(fù)查冠狀動脈造影入院,，在臨床工作中常常被當(dāng)作走走程序,，尤其是在冠心病專科病房,，患者周轉(zhuǎn)快,，工作量大，在專注于處理其冠狀動脈病變的同時，往往忽視了患者并發(fā)的其他疾病,，如該患者第一次住院期間即發(fā)現(xiàn)有頑固性高血壓,、低血鉀，但經(jīng)治醫(yī)師僅僅滿足于處理其冠狀動脈罪犯血管病變,，未進(jìn)一步做排除繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查,，只是簡單地加大降壓藥物劑量及補(bǔ)鉀。

我們注意到該患者高血壓發(fā)病早,，且發(fā)生心肌梗死后,，在大劑量聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物的情況下，血壓仍長期控制不佳,，可被認(rèn)為是“不合常理”高血壓,，應(yīng)高度懷疑繼發(fā)性高血壓的可能，結(jié)合其長期低血鉀,，傾向于考慮原發(fā)性醛固酮增多癥,。原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism），是因腎上腺皮質(zhì)發(fā)生腫瘤或增生,，使醛固酮分泌過多,，引起細(xì)胞外液容量擴(kuò)張、血壓升高,，而血漿腎素活性則受到抑制，以高血壓,、低血鉀,、高醛固酮活性和低腎素活性為主要特征的綜合征。該患者雖因“冠心病”入院,，但其高血壓,、低血鉀特征突出，不容忽視,。

原發(fā)性醛固酮增多癥目前被認(rèn)為是繼發(fā)性高血壓最常見的病因之一,，隨著對該疾病認(rèn)識的深入及檢查手段的進(jìn)步，患病率呈增加趨勢,，在不同人群中的研究發(fā)現(xiàn),，其患病率介于3%～32%。國外一項(xiàng)研究顯示,，在新診斷的繼發(fā)性高血壓患者中,，原發(fā)性醛固酮增多癥占11%，且沒有明顯的性別差異,。該癥從新生兒至老人均可發(fā)病,。原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷主要根據(jù)高血壓、低血鉀、尿鉀增多,、高醛固酮血癥,、低腎素活性及低血管緊張素Ⅱ濃度。應(yīng)首先明確有無高醛固酮血癥,，然后確定其病因類型,。檢查前須停服所有藥物，如螺內(nèi)酯和雌激素6周以上,，服用賽庚啶,、利尿藥、吲哚美辛2周以上,，擴(kuò)血管藥,、鈣通道阻滯劑、擬交感神經(jīng)藥,、腎上腺素能阻滯劑1周以上,。

大多數(shù)原發(fā)性醛固酮增多癥患者血鉀低于3.5mmol/L，一般2～3mmol/L,，尿鉀排泄明顯增高,，血漿鈉正常或略增高,，血氯化物正?；蚱汀Ｑ}磷大多正常,，但手足搐搦癥患者游離Ca常偏低,，總鈣離子正常，血清Ca偏低,。血Mg常輕度降低,。在正常生理情況下，當(dāng)血鉀＜3.5mmol/L時,，機(jī)體排出尿鉀應(yīng)＜25mmol/24h,；血鉀＜3.0mmol/L時，尿鉀應(yīng)＜20mmol/24h,。如血鉀＜3.5mmol/L,，尿鉀卻＞25mmol/24h，血鉀＜3.0mmol/L,，尿鉀＞20mmol/24h,，則說明患者尿鉀排出過多，至少是其低鉀血癥原因之一,。對一個低鉀血癥的患者,，如尿鉀＜10mmol/24h,，則可以排除尿鉀排泄過多致低血鉀的原因。12%的腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺瘤和50%的特發(fā)性醛固酮增多癥患者血鉀水平可高于3.5mmol/L,，懷疑為原發(fā)性醛固酮增多癥時,，可選擇醛固酮分泌抑制試驗(yàn)：①口服高Na抑制試驗(yàn)；②靜脈鹽水滴注試驗(yàn),，但對血壓較高,，年齡較大及心功能不全的患者應(yīng)禁做此試驗(yàn)，多采用較方便的其他試驗(yàn),；③卡托普利（captopril）抑制試驗(yàn)：在正常人或原發(fā)性高血壓患者,，服卡托普利后血漿醛固酮被抑制，而原醛癥患者血漿醛固酮則不被抑制,。對低血鉀,、高尿鉀患者懷疑原醛癥時，可進(jìn)行：①低鈉試驗(yàn),；②螺內(nèi)酯試驗(yàn)：螺內(nèi)酯可拮抗醛固酮對腎小管上皮的作用,，每天100～300mg，分3或4次口服,，服藥1周以上對比服藥前后血K,、血Na、二氧化碳結(jié)合率（CO2CP）,、腎素水平,、尿K、尿Na以及血,、尿pH值,、尿量等。腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥患者,，試驗(yàn)后血K可上升，甚至接近正常,，血壓下降,，CO2CP下降，血漿腎素水平升高,，尿K減少,，尿pH變?yōu)樗嵝裕o力及麻木癥狀改善,。對失鉀性腎病患者無效,。血?dú)夥治龀蚀x性堿中毒，而pH值往往正常,，CO2CP正?；蚋哂谡＃荒騪H呈反常的中性或堿性；此因原發(fā)性醛固酮增多癥患者醛固酮升高,，促使腎小管仍然排出較多的K離子,，而H離子排出減少所致。

原發(fā)性醛固酮增多癥是血漿醛固酮水平及尿醛固酮排出量明顯增加,，由于容量擴(kuò)張同時使血漿腎素活性及血管緊張素Ⅱ分泌受到抑制,，實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)為特異性的低腎素活性和高醛固酮血癥。在普通飲食條件下,，其測定的正常參考范圍：上午8時臥位,，醛固酮（pg/m1）、腎素活性[ng/（ml·h）]及血管緊張素Ⅱ（pg/m1）分別為86.0±37.5,、0.42±0.37,、40.2±12.0，上午10時立位加呋塞米肌注分別為151.3±88.3,、2.97±1.02,、85.3±30.0。原發(fā)性醛固酮增多癥患者因血漿醛固酮水平增高而使腎素活性受抑制,，并在低鈉飲食,、利尿劑及站立位等因素刺激后腎素仍不上升。原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血漿醛固酮腎素活性比值（ARR）通常＞20～25,。另外有人認(rèn)為將ARR＞50作為診斷標(biāo)準(zhǔn),，診斷敏感性可達(dá)92%，而特異性為100%,，如ARR＞2000則高度提示腎上腺醛固酮分泌腺瘤（aldosterone producing adenoma,，APA）。

原發(fā)性醛固酮增多癥確診后,，應(yīng)作定位診斷,。B型超聲波檢查腎上腺，可檢出直徑＞1.3cm的腫瘤,，但對較小腫瘤和增生者難以明確,；電子計(jì)算機(jī)多層攝影（CT）對腎上腺病變的定位診斷中列為首選。高分辨CT能檢出直徑＞5mm的腎上腺腫塊,。APA為圓形或卵圓形,，邊緣完整，由于腺瘤細(xì)胞內(nèi)含有豐富脂質(zhì),，故表現(xiàn)為低密度或等密度（-33～28Hu）,。由于皮質(zhì)萎縮，腺體一般不增大,，注射造影劑（泛影葡胺100ml）后病灶邊緣呈環(huán)狀增強(qiáng),，增強(qiáng)CT值為7.5～60Hu,，而中央仍為低密度，形成較明顯的對比度,。當(dāng)發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎上腺直徑＞1cm的等密度或低密度腫物影時,，對診斷APA意義較大，而腫塊直徑＞3cm時以腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺癌（aldosterone producing adrenocortical carcinoma,，APC）可能性大,，APC增強(qiáng)后常可見不規(guī)則強(qiáng)化改變,。如腫塊影在非增強(qiáng)片中CT值低于11Hu,，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化變化，則提示為腺瘤,。分泌醛固酮腺瘤的CT值低于分泌皮質(zhì)醇的腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤,。多數(shù)特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（idiopathic hyperaldosteronism，IHA）患者為一側(cè)或兩側(cè)腎上腺彌漫性增大,，邊緣平直或飽滿,，只是其密度變得致密。CT對APA診斷陽性率為80%～90%,，而對IHA患者僅有50%～70%,；磁共振成像（MRI）檢查并不優(yōu)于CT掃描；如以上檢查均不能定位診斷,，則可考慮行腎上腺靜脈插管檢查,。若一側(cè)腎上腺靜脈血醛固酮水平較對側(cè)高10倍以上，則高的一側(cè)為腺瘤,。若兩側(cè)血醛固酮水平都升高,，相差僅為20%～50%則可診斷為特醛癥。此項(xiàng)檢查為有創(chuàng)性,，有引起腎上腺出血的危險,，技術(shù)難度大，不列為常規(guī)檢查,。

治療方面,，符合以下情況宜藥物治療：特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生患者、有手術(shù)禁忌證的腺瘤患者,、不能切除的皮質(zhì)癌患者,、腎上腺皮質(zhì)激素可以控制的原發(fā)性醛固酮增多癥患者,。最佳首選藥物是螺內(nèi)酯,，一般用法是予120～240mg/d分3或4次口服，同時適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子,；阿米洛利也可選擇,，用法是2.5～5mg/d,，必要時可增加劑量，但不宜超過20mg/d,。其他藥物如ACEI,、鈣離子通道拮抗劑以及抑制醛固酮合成的賽庚啶也可考慮，但ACEI,、賽庚啶對腎素-血管緊張素系統(tǒng)有影響,，可干擾相關(guān)的診斷試驗(yàn)，故不宜在確診前使用,。米托坦（millan）有促使腎上腺皮質(zhì)壞死的作用,，只適用于不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的皮質(zhì)癌患者。腺瘤,、未轉(zhuǎn)移的皮質(zhì)癌及異位產(chǎn)生醛固酮的腫瘤患者,，可行腫瘤摘除術(shù)；皮質(zhì)增生者可行一側(cè)腎上腺全切或次全切除術(shù),。術(shù)前準(zhǔn)備以糾正電解質(zhì)及控制血壓為目的,，常用螺內(nèi)酯治療2～6周，并給予低鈉飲食及補(bǔ)鉀,。高血壓,、低血鉀、堿中毒好轉(zhuǎn)或消失后方可手術(shù),，若不能糾正低鉀血癥,，可加用氨苯蝶啶。摘除腫瘤者,，一般不必術(shù)前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,。但在術(shù)中探查雙側(cè)腎上腺，可能會引起暫時性腎上腺皮質(zhì)功能不足,，而且必要時需作雙側(cè)腎上腺切除,，此時應(yīng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。