 導(dǎo) 讀 室間隔缺損傳統(tǒng)治療以開(kāi)胸直視的缺損修補(bǔ)手術(shù)為主,，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)在室間隔缺損治療中得到廣泛應(yīng)用,，超聲心動(dòng)圖是確保室間隔缺損封堵術(shù)成功和安全的關(guān)鍵。本文將介紹超聲心動(dòng)圖在室間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用,。 編輯：愛(ài)心如歌 來(lái)源：好意心超平臺(tái)  建 于明萬(wàn)歷元年（1573）的真武閣座落在廣西容縣城東,，與黃鶴樓、岳陽(yáng)樓,、滕王閣并稱(chēng)中國(guó)江南四大名樓,。真武閣用近3000條大小不一的格木構(gòu)件，鑿榫卯眼,，斜穿直套,，巧妙地串聯(lián)吻合而成。令人稱(chēng)奇的是,，它的地基不是堅(jiān)硬的石頭,，也不是牢固的鋼筋水泥，而是建在砂堆上,；整座樓閣不用一顆釘子,，全部是木隼結(jié)構(gòu)；而承重樓板千鈞重量的四根大柱子懸空不落地,。400多年過(guò)去了,，這樣一座完全木質(zhì)結(jié)構(gòu)的建筑物經(jīng)歷了多次地震和特大臺(tái)風(fēng)襲擊依然安然無(wú)恙，被譽(yù)為“我國(guó)古代建筑史上罕見(jiàn)的一顆明珠”,。 建筑大師們巧奪天工,、美輪美奐的杰作讓我們驚嘆，而人體中,，把結(jié)構(gòu)和功能都很復(fù)雜的畸形心臟進(jìn)行修復(fù)的工程,，其難度和精準(zhǔn)度絕不亞于建造那些罕見(jiàn)的建筑作品。 室間隔缺損是臨床上最常見(jiàn)的先天性心臟病之一,，主要發(fā)生于膜部或膜周部,，占先天性心血管疾病的20%～30%，可單獨(dú)存在,，也可與其他心臟畸形并存,。 室間隔缺損傳統(tǒng)治療以開(kāi)胸直視的缺損修補(bǔ)手術(shù)為主，1988年Lock等首次采用Rashkind傘型封堵器經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療室間隔缺損成功,，開(kāi)創(chuàng)了室間隔缺損微創(chuàng)化治療的先河,。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，尤其Amplatzer封堵器（圖38-1）問(wèn)世和封堵器材的國(guó)產(chǎn)化，經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)目前已在臨床廣泛開(kāi)展,。 室間隔缺損封堵術(shù)中成功的關(guān)鍵在于：封堵前對(duì)缺損大小,、位置、周邊組織關(guān)系的評(píng)估以及封堵器型號(hào)大小的選擇,；封堵過(guò)程中封堵器的定位與釋放,、判斷有無(wú)殘余分流等，而這些均需超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評(píng)價(jià)和實(shí)時(shí)指導(dǎo),。超聲心動(dòng)圖是確保經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)成功和安全的關(guān)鍵,，這也對(duì)心超醫(yī)師提出了更高要求，心超醫(yī)師不僅要具備扎實(shí)的理論知識(shí),、還要掌握嫻熟的操作技術(shù)并熟悉手術(shù)過(guò)程,。  圖38-1：室間隔缺損封堵器 一、適應(yīng)癥與禁忌癥 1. 適應(yīng)癥： ⑴ 一般年齡＞3歲,；特殊情況下,，年齡可放寬至幾個(gè)月。 ⑵ 膜周部型室間隔缺損,，缺損上緣距主動(dòng)脈瓣及三尖瓣距離＞2mm,；嵴內(nèi)型室間隔缺損，殘緣距肺動(dòng)脈瓣距離＞3mm,；肌部型室間隔缺損,，殘緣距心尖距離＞5mm。 ⑶ 缺損口大?。耗ぶ懿啃?，左室側(cè)最大徑≤16mm，兒童≤10mm,；嵴內(nèi)型,，左室側(cè)最大徑≤8mm，兒童≤6mm,；肌部型,，左室側(cè)最大徑≤14mm，兒童≤10mm,。 ⑷ 伴有膜部瘤,、輕度三尖瓣反流者可以封堵。 ⑸ 室間隔缺損術(shù)后殘余分流,。 2. 禁忌癥： ⑴ 室間隔缺損伴右向左分流或雙向分流的重度肺動(dòng)脈高壓,。 ⑵ 主動(dòng)脈瓣脫垂伴中度以上主動(dòng)脈瓣反流。 ⑶ 合并其他心臟畸形,。 ⑷ 干下型,、流入道型室間隔缺損,；部分嵴內(nèi)型、肌部型室間隔缺損,。 ⑸ 心室腔血栓或心室腔贅生物,。 二、常用切面 根據(jù)不同的需要,，可選擇經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)室間隔缺損封堵術(shù)。如圖38-2所示,，圖片中①②③④⑤分別表示膜周部型,、嵴下型、肌部型,、流入道型,、嵴上型（干下型）室間隔缺損，超聲心動(dòng)圖常用四個(gè)切面顯示以上各型室間隔缺損殘緣與周邊重要結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系,。  圖38-2：室間隔解剖示意圖,。從右室面看室間隔，藍(lán)線為心臟長(zhǎng)軸,，紅線為心底短軸切面探頭的方位,。Crista Supraventricularis：室上嵴；AO：主動(dòng)脈,；PA：肺動(dòng)脈,；SVC：上腔靜脈；IVC：下腔靜脈,；RAA：右心耳,；FO：卵圓窩；RA：右心房,；PM：乳頭肌,。①②③④⑤分別表示膜周部、嵴下,、肌部,、流入道、嵴上室間隔缺損所在的位置 ⑴ 胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面：測(cè)量膜周部型室間隔缺損邊緣與主動(dòng)脈右冠瓣的距離,；在該切面基礎(chǔ)上將探頭向心尖方向滑行,，測(cè)量肌部型室間隔缺損邊緣與心尖的距離；判斷右冠瓣是否脫垂（圖38-3）,。  圖38-3：胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面與室間隔缺損分型,。①膜周部型、②嵴下型,、③肌部型,、⑤嵴上型 ⑵ 心底短軸切面：測(cè)量嵴內(nèi)型（12點(diǎn)鐘）室間隔缺損邊緣與肺動(dòng)脈瓣的距離；測(cè)量膜周部型室間隔缺損邊緣與三尖瓣隔瓣的距離（圖38-4）。  圖38-4：心底短軸切面與室間隔缺損分型,。圖中12點(diǎn)鐘所示即為室上嵴的位置,，①膜周部型，約9~11點(diǎn)鐘,，②嵴下型,，約11~12點(diǎn)鐘，⑤嵴上型,，12點(diǎn)鐘至肺動(dòng)脈瓣水平,，位于肺動(dòng)脈干和主動(dòng)脈干的下方，又稱(chēng)干下型 ⑶ 心尖四腔心切面：測(cè)量肌部型室間隔缺損邊緣與心尖的距離（圖38-5）,。  圖38-5：心尖四腔心切面與室間隔缺損分型,。③肌部型、④流入道型 ⑷ 心尖五腔心切面：測(cè)量膜周部型室間隔缺損邊緣與主動(dòng)脈右冠瓣及三尖瓣隔瓣的距離,；測(cè)量肌部型室間隔缺損邊緣與心尖的距離（圖38-6）,。  圖38-6：心尖五腔心切面與室間隔缺損分型。①膜周部型,、③肌部型 三,、選擇封堵器 封堵器由左、右心室兩側(cè)的傘盤(pán)和腰部組成,，傘的大小以腰部的直徑來(lái)計(jì)算,。 ⑴ 膜周部型室間隔缺損：超聲心動(dòng)圖測(cè)量的室間隔缺損最大直徑加1~2 mm。 ⑵ 距離主動(dòng)脈瓣＞2 mm的膜周部型室間隔缺損選擇對(duì)稱(chēng)性封堵器,，而＜2 mm可以封堵者選擇偏心型封堵器,。 ⑶ 嵴內(nèi)型室間隔缺損：超聲心動(dòng)圖測(cè)量的室間隔缺損最大直徑加2 mm；若缺損≥5 mm,，加3 mm,。 ⑷ 肌部型室間隔缺損：超聲心動(dòng)圖測(cè)量的室間隔缺損最大直徑加2~3 mm；若缺損較大,，加3~4 mm,。 四、手術(shù)方式及超聲監(jiān)測(cè) 目前常用兩種方式進(jìn)行室間隔缺損封堵術(shù),，即心導(dǎo)管室經(jīng)皮介入室間隔缺損封堵術(shù)和外科經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù),。除此之外，使用超聲心動(dòng)圖作為唯一影像學(xué)工具經(jīng)股動(dòng)脈或頸靜脈途徑引導(dǎo)室間隔缺損封堵術(shù)的研究也取得成功,。超聲心動(dòng)圖在上述手術(shù)方式中都扮演著非常重要的角色,。 1. 心導(dǎo)管室經(jīng)皮介入室間隔缺損封堵術(shù) ⑴手術(shù)過(guò)程：股動(dòng)脈穿刺，將豬尾導(dǎo)管送入左心室,，造影確定室間隔缺損的位置（圖38-7）,；左心室造影后,，經(jīng)導(dǎo)絲將Judkin R導(dǎo)管送入左心室，并經(jīng)室間隔缺損送入右心室,，經(jīng)此導(dǎo)管將導(dǎo)絲送至肺動(dòng)脈,；股靜脈穿刺，經(jīng)Judkin R導(dǎo)管將圈套器送至肺動(dòng)脈,，圈套上述導(dǎo)絲,，建立股動(dòng)脈-室間隔缺損-股靜脈封堵軌道，將導(dǎo)絲拉出體外,；沿導(dǎo)絲將裝有封堵器的鞘管送至左心室,，推送打開(kāi)左室側(cè)傘盤(pán)，拉近室間隔缺損處,，再依次推送打開(kāi)封堵器腰部和右室側(cè)傘盤(pán)，DSA或超聲心動(dòng)圖確認(rèn)封堵器封堵完好,，釋放封堵器（圖38-8—圖38-10）  圖38-7：DSA顯示膜周部型室間隔缺損  圖38-8：膜周部型室間隔缺損,，建立股動(dòng)脈-室間隔缺損-股靜脈封堵軌道  圖38-9：封堵器已置入，鞘管尚未撤出,，左心室造影顯示心室水平未見(jiàn)分流 圖38-10：封堵器已釋放,，左心室造影顯示封堵器形態(tài)完好，心室水平未見(jiàn)分流 ⑵超聲監(jiān)測(cè)：在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,，超聲心動(dòng)圖的作用是：①協(xié)助圈套器在肺動(dòng)脈處圈套導(dǎo)絲,。②觀察雙側(cè)傘盤(pán)打開(kāi)后的位置是否正確，多切面,、多角度觀察左右側(cè)傘盤(pán)是否位于室間隔缺損兩側(cè),，防止一側(cè)或雙側(cè)傘盤(pán)部分或全部越過(guò)室間隔缺損進(jìn)入對(duì)側(cè)。通過(guò)推送桿牽拉或推擠封堵器,，確定封堵器是否牢固,。③封堵器尚未釋放時(shí)，多切面,、多角度觀察心室水平有無(wú)殘余分流,。④封堵器尚未釋放時(shí)，觀察主動(dòng)脈瓣及三尖瓣有無(wú)反流,。⑤注意觀察有無(wú)心包積液,。 ⑶術(shù)后隨訪：室間隔缺損封堵術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)使用超聲心動(dòng)圖隨訪觀察療效,，如封堵器形態(tài),、有無(wú)殘余分流等（圖38-11—圖38-13）。 圖38-11：膜周部型室間隔缺損,，封堵器形態(tài)完好 圖38-12：心底短軸切面,，CDFI檢測(cè)心室水平無(wú)殘余分流 圖38-13：胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面,，CDFI檢測(cè)心室水平無(wú)殘余分流 2. 外科經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù) ⑴手術(shù)過(guò)程：作胸部小切口，切開(kāi)心包,，在右室壁作荷包縫合,，將推送導(dǎo)管在荷包縫合中央穿刺進(jìn)入右心室，在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（部分兒童經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖）引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)室間隔缺損接近垂直角度送至左心室,，推送打開(kāi)左室側(cè)傘盤(pán),，拉近室間隔缺損處，再依次推送打開(kāi)封堵器腰部和右室側(cè)傘盤(pán),，超聲心動(dòng)圖確認(rèn)封堵器封堵完好,，釋放封堵器（圖38-14—圖38-18）。 圖38-14：推送導(dǎo)管在荷包縫合中央穿刺進(jìn)入右心室 圖38-15：將推送導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)室間隔缺損分流處 圖38-16：超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)室間隔缺損分流處接近垂直角度送至左心室 圖38-17：推送打開(kāi)左室側(cè)傘盤(pán),，拉近室間隔缺損處,，依次推送打開(kāi)封堵器腰部和右室側(cè)傘盤(pán) 圖38-18：封堵器釋放前，CDFI顯示心室水平無(wú)殘余分流 ⑵超聲監(jiān)測(cè)：同心導(dǎo)管室經(jīng)皮介入室間隔缺損封堵術(shù)（圖38-19,，圖38-20）,。 圖38-19：封堵器釋放后，左心長(zhǎng)軸切面顯示封堵器形態(tài)完好 圖38-20：封堵器釋放后,，左心長(zhǎng)軸切面CDFI未見(jiàn)心室水平殘余分流 ⑶術(shù)后隨訪：室間隔缺損封堵術(shù)后,，應(yīng)繼續(xù)使用超聲心動(dòng)圖隨訪觀察療效，如封堵器形態(tài),、有無(wú)殘余分流,、有無(wú)主動(dòng)脈瓣及三尖瓣反流等。 兩種手術(shù)方式各有優(yōu)勢(shì),，心導(dǎo)管室經(jīng)皮介入室間隔缺損封堵術(shù)無(wú)需作胸部切口,，創(chuàng)傷更小，而外科經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)使用鞘管較短,，更容易調(diào)整封堵器的位置,，亦無(wú)需使用對(duì)比劑。 小 結(jié) 室間隔缺損封堵術(shù)已經(jīng)在臨床廣泛開(kāi)展,，目前常用心導(dǎo)管室經(jīng)皮介入室間隔缺損封堵術(shù)和外科經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)兩種方式,。超聲心動(dòng)圖在室間隔缺損介入封堵治療中對(duì)于術(shù)前選擇適應(yīng)癥、術(shù)中引導(dǎo)監(jiān)測(cè),、術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)療效具有重要作用,。 作者申明：所有文字及圖片為作者原創(chuàng)，未經(jīng)允許,，不得盜用,！轉(zhuǎn)載需聯(lián)系管理員授權(quán)！ 創(chuàng)作有優(yōu)秀欄目《心超筆記》及特色欄目《精彩病例分析》,、《心超切面》,，提供心臟超聲及相關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)和交流的平臺(tái),。用心做事，以心交心,，傳播正能量,。 |
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