|
導(dǎo)讀：這四逆散作為臨床最常用的方子之一，在治療各種兼夾氣鬱的疾病上,，往往能合方使用,。王付老師這篇文章，很好的總結(jié)了各個臟腑兼夾四逆散證時的疾病的合方使用,。小編特意做了思維導(dǎo)圖,，希望能給大家理解有幫助。 四逆散合方辨治雜病的思路與方法 張仲景的四逆散雖是辨治氣鬱證的重要基礎(chǔ)方,，但因其組成用藥的特殊性而主導(dǎo)其辨治病證並不局限於氣鬱證,，臨證若能合理運用四逆散合方，常常能辨治諸多常見病,、多發(fā)病及疑難雜病,，故本文試圖通過探討其辨治思路與方法,，以達到拋磚引玉的目的：
用藥如用兵，用方如遣將,；方以藥成,，藥以組方，藥有個性,，方有共性,；認(rèn)識方藥共性務(wù)必從藥用個性詮釋用藥要點，深入剖析藥用配伍之間的內(nèi)在多種複雜及演變雙重關(guān)係,，還要重點研究用量主導(dǎo)方效,，亦即治病用方欲取得最佳療效，忽視藥與藥之間任何一個方面都會直接影響治療效果,。 一,、詮釋用藥要點 方中柴胡疏肝解郁；枳實降泄?jié)釟?；芍藥補血斂肝,，柔肝緩急；甘草益氣和中緩急,。 二,、剖析方藥配伍 柴胡與枳實相須配伍,，柴胡理氣偏於升舉,，枳實理氣偏於降泄。柴胡與芍藥相反相畏配伍,，相反者,，柴胡疏肝解郁，芍藥收斂肝氣,；相畏者,，芍藥制約柴胡疏泄傷正，柴胡制約芍藥收斂留邪,。芍藥與甘草相使配伍,，益氣補血，柔肝緩急,。柴胡與甘草相反相畏配伍,，甘草益氣制約柴胡疏肝傷氣。 三,、權(quán)衡用量比例 柴胡與枳實用量比例為1:1,，提示疏散與降泄間的用量關(guān)係，以治肝鬱,； 柴胡與芍藥用量比例為1:1,，提示疏散與收斂間的用量關(guān)係,，以治肝急； 芍藥與甘草用量比例為1:1,，提示收斂與益氣間的用量關(guān)係,； 柴胡與甘草用量比例為1:1，提示疏散與益氣間的用量關(guān)係,。 同時方中用藥4味,，疏肝藥1味如柴胡12g，斂肝藥1味如芍藥12g,，降氣藥1味如枳實12g,，益氣藥1味如甘草12g，其用量比例為相等,，從用量分析方藥主治,，病為肝氣鬱滯證，或肝脾氣鬱證,。
一,、氣鬱證與心病證 心主血，血之運行憑藉心氣溫煦推動,；心主神明,，神明主內(nèi)外以固藏統(tǒng)領(lǐng)；肝氣通於心,，肝氣疏泄條達則心氣調(diào)和,。辨治心病證既可單獨存在，又可與氣鬱並存,，無論先起氣鬱,，還是先因於心，只要病變及癥狀表現(xiàn)為心病證與氣鬱證相兼,，對此既要治心又要治郁,。 （1）氣鬱證與心熱證 氣機郁滯，郁而化熱,；心為陽髒,，陽主溫煦，陽太過而為熱,，熱太過而為邪熱,，邪熱在心而演變?yōu)樾臒嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有心熱證,，如心煩,，或心痛，失眠,，舌質(zhì)紅,，苔薄黃,，對此既要治氣鬱證又要治心熱證。 可選用四逆散與梔子豉湯合方：梔子14g,，香豉10g,，柴胡12g，枳實12g,，白芍12g,，炙甘草12g，方以梔子豉湯清瀉心熱,，以四逆散調(diào)理氣機,。 （2）氣鬱證與心陽虛證 心為陽髒，陽主溫煦,，陽不足而為寒,，寒太過而為寒邪，寒邪在心而演變?yōu)樾年柼撟C,。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有心陽虛證,，如心悸，或心痛,，手足不溫,，倦怠乏力，舌質(zhì)淡,，苔薄白,，脈弱，對此既要治氣鬱證又要治心陽虛證,。 可選用桂枝加附子湯與四逆散合方：桂枝9g,，生薑9g，大棗12枚,，附子5g，柴胡12g,，枳實12g,，白芍12g，炙甘草12g,，方以桂枝加附子湯溫補心陽,，以四逆散調(diào)理氣機。 （3）氣鬱證與心血虛證 心主血,，血主滋養(yǎng),，心血旺則神清氣爽；氣機郁滯,，氣不化血,，則可演變?yōu)樾难撟C,。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有心血虛證，如心悸,，失眠,，多夢，健忘,，舌質(zhì)淡,，苔薄白，脈弱,，對此既要治氣鬱證又要治心血虛證,。 可選用酸棗仁湯與四逆散合方：酸棗仁48g，知母6g,，茯苓6g,，川芎6g，柴胡12g,，枳實12g,，白芍12g，炙甘草12g,，方以酸棗仁湯養(yǎng)血安神,，以四逆散調(diào)理氣機。 （4）氣鬱證與心陰虛證 心主血,，血可化陰,，陰主滋潤，心陰虛而不制陽,，陽亢而為熱,，以此可演變?yōu)殛幪搩?nèi)熱證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有心陰虛證,，如心煩,，潮熱，盜汗,，舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù)，對此既要治氣鬱證又要治心陰虛證,。 可選用百合地黃湯,、芍藥甘草湯與四逆散合方：百合14g，生地黃50g,，柴胡12g,，枳實12g，白芍24g，炙甘草24g,，方以百合地黃湯和芍藥甘草湯滋補心陰,，以四逆散調(diào)理氣機。 二,、氣鬱證與肝病證 肝主疏泄條達,，以氣機調(diào)暢為用；肝氣只宜疏泄,，不可郁滯,，郁滯則諸病叢生；治肝必治氣,，肝氣調(diào)和則諸病可愈,。 （1）氣鬱證與肝熱證 肝為陽髒而體陰，陽化生於陰,，陽太過而為熱,，熱太過而為邪熱，邪熱在肝可演變?yōu)楦螣嶙C,。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有肝熱證,，如情緒急躁，或情緒低落,，脅痛,，頭痛，目赤,，耳腫,，舌質(zhì)紅，苔黃,，對此既要治氣鬱證又要治肝熱證,。 可選用梔子柏皮湯與四逆散合方：梔子15g，黃柏6g,，柴胡12g,，枳實12g，白芍12g,，炙甘草12g,，方以梔子柏皮湯清瀉肝熱，以四逆散調(diào)理氣機,。 （2）氣鬱證與肝寒證 肝為陽髒而體陰，陽主溫煦,，陽不足而為寒,，寒太過而為寒邪，寒邪在肝可演變?yōu)楦魏C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有肝寒證,，如脅痛,，或脹痛，頭痛,，舌質(zhì)淡,，苔薄白，對此既要治氣鬱證又要治肝寒證,。 可選用吳茱萸湯與四逆散合方：吳茱萸24g,，人參9g，生薑18g,，大棗12枚,，柴胡12g，枳實12g,，白芍12g,，炙甘草12g，方以吳茱萸湯溫肝散寒,，以四逆散調(diào)理氣機,。 （3）氣鬱證與肝血虛證 肝藏血，血主滋養(yǎng),，肝血旺則神安魂舍,；氣機郁滯，氣不化血,，則可演變?yōu)楦窝撟C,。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有肝血虛證，如頭暈?zāi)垦?，失眠,，多夢，指甲凹陷,，舌質(zhì)淡,，苔薄白，脈弱,，對此既要治氣鬱證又要治肝血虛證,。 可選用膠艾湯與四逆散合方：川芎6g，阿膠6g,，炙甘草12g,，艾葉9g，當(dāng)歸9g,，白芍12g,，乾地黃18g，柴胡12g，枳實12g,，方以膠艾湯滋補肝血,，以四逆散調(diào)理氣機。 （4）氣鬱證與肝陰虛證 肝體陰而用陽,，陰主滋潤,，肝陰虛而不制陽，陽亢而為熱,，以此可演變?yōu)殛幪搩?nèi)熱證,。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有肝陰虛證，如脅痛,，五心煩熱,，盜汗，舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù)證,。 可選用百合雞子黃湯和芍藥甘草湯與四逆散合方：百合14g，雞子黃1枚,，柴胡12g,，枳實12g，白芍24g,，炙甘草24g,，方以百合雞子湯和芍藥甘草湯合方滋補肝陰，以四逆散調(diào)理氣機,。 三,、氣鬱證與脾胃病證 脾氣主升，胃氣主降,，脾升胃降,，納運有常；脾胃失和,，氣機郁滯,，諸病變生。氣機郁滯,，脾胃不得升降而郁滯。 （1）氣鬱證與脾胃鬱熱證 胃為陽,，脾為陰,，陰不制陽而為熱,，或外邪侵襲而化熱,，邪熱在脾胃可演變?yōu)槠⑽隔d熱證,。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有脾胃鬱熱證,，如胃脘不適,，心下灼熱，或燒心,，牙痛，舌質(zhì)紅,，苔黃，對此既要治氣鬱證又要治脾胃鬱熱證,。 可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與四逆散合方：大黃6g，黃連3g,，黃芩3g，梔子14g,，厚樸12g,，柴胡12g，枳實12g,，白芍12g,，炙甘草12g，以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃鬱熱,，以四逆散調(diào)理氣機,。 （2）氣鬱證與脾胃虛寒證 胃為陽，脾為陰,，陽不制陰而為寒,，或外邪侵襲而化寒，寒邪在脾胃可演變?yōu)槠⑽柑摵C,。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱伴有脾胃虛寒證,，如胃痛,，怕冷,，手足不溫,，舌質(zhì)淡,，苔薄白,，對此既要治氣鬱證又要治脾胃虛寒證。 可選用理中丸與四逆散合方：人參9g,，白朮9g，乾薑9g,，柴胡12g,，枳實12g，白芍12g,，炙甘草12g,，方以理中丸溫補脾胃，以四逆散調(diào)理氣機,。 （3）氣鬱證與脾胃氣陰兩虛證 氣虛而不行,，陰虛而不滋，病變既有氣虛又有陰虛,，可演變?yōu)槠⑽笟怅巸商撟C,。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有脾胃氣陰兩虛證，如胃痛,，不思飲食,，倦怠乏力,，口乾咽燥，五心煩熱,，對此既要治氣鬱證又要治脾胃氣陰兩虛證。 可選用麥門冬湯與四逆散合方：麥冬168g半夏24g,，人參9g，粳米9g,，生薑9g,，柴胡12g，枳實12g,，白芍12g,，大棗12枚，炙甘草12g,，方以麥門冬湯滋補脾胃氣陰,，以四逆散調(diào)理氣機,。 四,、氣都證與肺病證 肺主氣,，氣主升降,；肺氣失和，濁氣壅滯,，升降失司,，則可演變?yōu)闅鈾C郁滯,。 （1）氣鬱證與肺熱證 邪熱侵襲，或熱從內(nèi)生,，熱蘊於肺,，可演變?yōu)榉螣嶙C,。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有肺熱證，如咳嗽，或氣喘,，或黃痰，舌質(zhì)紅,，苔黃,，對此既要治氣鬱證又要治肺熱證。 可選用澤漆湯與四逆散合方：半夏12 g,，紫參15g，澤漆15g,，生薑15g,，白前15g,，黃芩,、人參、桂枝各9g,，柴胡12g，枳實12g,，白芍12g，炙甘草12g,，方以澤漆湯清降肺熱,，以四逆散調(diào)理氣機,。 （2）氣鬱證與肺寒證 寒邪侵襲，或寒從內(nèi)生,，寒襲於肺，可演變?yōu)榉魏C病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有肺寒證,，如咳嗽,，或氣喘,，痰多色白，舌質(zhì)淡,，苔薄白,，對此既要治氣鬱證又要治肺寒證,。 可選用小青龍湯與四逆散合方：麻黃9g,，桂枝9g,，細(xì)辛9g，乾薑9g,，半夏12g,，五味子12g，柴胡12g,，枳實12g，白芍12 g,，炙甘草12g,，方以小青龍湯溫肺散寒，以四逆散調(diào)理氣機,。 （3）氣鬱證與肺陰虛證 熱病傷肺,，陰津被灼，或陰虧於內(nèi),；又因氣機不利,，郁而不暢,，以此可演變?yōu)闅怍d證與肺陰虛證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有肺陰虛證,，如咳嗽，或氣喘，五心煩熱,，盜汗,，舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù),，對此既要治氣鬱證又要治肺陰虛證。 可選用百合知母湯和百合地黃湯與四逆散合方：百合14g,，知母9g,，生地黃50g，柴胡12g,，枳實12g,，白芍12g，炙甘草12g,，方以百合知母湯清滋肺陰,，以四逆散調(diào)理氣機。 （4）氣鬱證與肺氣陰兩虛證 氣虛無以化陰,，或陰虛無以化氣,，以此可演變?yōu)榉螝怅巸商摚灰驓怍d不化津,，又可加劇陰津虧虛,，進而演變?yōu)闅怍d證與肺氣陰兩虛證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有肺氣陰兩虛證,，如咳嗽,，或氣喘，五心煩熱,，倦怠乏力,，舌質(zhì)淡紅，對此既要治氣鬱證又要治肺氣陰兩虛證,。 可選用麥門冬湯與四逆散合方：麥冬16g,，半夏24g，人參9g,，粳米9g,，大棗12枚，柴胡12g,，枳實12g,，白芍12g，炙甘草12g,，方以麥門冬湯益氣滋陰,，以四逆散調(diào)理氣機,。 五、氣鬱證與腎病證 腎氣司陰陽,，氣能固攝與接納,；氣機郁滯，影響腎氣接納,，以此可演變?yōu)闅怍d證與腎病證,。 （1）氣鬱證與腎虛不固證 腎氣虛而不固，虛而不運以為郁,，以此可演變?yōu)闅怍d證與腎虛不固證,，病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有腎虛不固證，如遺精滑泄,，夜間尿多,，或小便失禁，腰酸腿軟,，對此既要治氣鬱證又要治腎氣不固證,。 可選用天雄散與四逆散合方：天雄9g，白朮24g,，桂枝18g,，龍骨9g，柴胡12g,，枳實12g,，白芍12g，炙甘草12g,，方以天雄散溫腎固納,，以四逆散調(diào)理氣機。 （2）氣鬱證與腎陽虛證 陽虛氣弱,，虛而生寒,，弱而不行，不行生郁,，或氣機不利而為郁，以此可演變?yōu)闅怍d證與腎陽虛證,。病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有腎陽虛證,，如遺精滑泄，小便量多,，怕冷,，手足不溫，舌質(zhì)淡,，苔薄白,，脈弱,，對此既要治氣鬱證又要治腎陽虛證。 可選用茯苓四逆湯與四逆散合方：生附子5g,，乾薑5g,，茯苓12g，人參3g,，柴胡12g,，枳實12g，白芍12g,，炙甘草12g,，方以茯苓四逆湯溫補腎陽，以四逆散調(diào)理氣機,。 （3）氣鬱證與腎陰虛證 氣鬱化熱而傷陰,，則可演變?yōu)闅怍d證與腎陰虛證，病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有腎陰虛證,，如腰酸腿軟,，盜汗，五心煩熱,，舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù)，對此既要治氣鬱證又要治腎陰虛證,。 可選用百合地黃湯和百合雞子湯與四逆散合方：百合28g,，生地黃50g，雞子黃1枚,，柴胡12g,，枳實12g，白芍12g,，炙甘草12g,，方以百合地黃湯和百合雞子湯合方滋補腎陰，以四逆散調(diào)理氣機,。 （4）氣鬱證與腎陰陽俱虛證 陰陽俱虛,，氣機因虛而為郁，或氣鬱而又傷腎之陰陽,，以此可演變?yōu)闅怍d證與腎陰陽俱虛證,，病變及癥狀表現(xiàn)為氣鬱證伴有腎陰陽俱虛證，如腰酸腿軟,，五心煩熱,，或手足不溫，怕冷或怕熱,，倦怠乏力,，舌質(zhì)淡紅,，對此既要治氣鬱證又要治腎陰陽俱虛證。 可選用腎氣丸與四逆散合方：乾地黃24g,，山藥12g,，山茱萸12g，茯苓9g,，澤瀉9g,，牡丹皮9g，附子3g,，桂枝3g,，柴胡12g，枳實12g,，白芍12g,，炙甘草12g，方以腎氣丸滋補腎陰,，溫補腎陽,，以四逆散調(diào)理氣機。
（1）圍絕經(jīng)期綜合徵 曹某,，女,，51歲，河南鄭州人,，有2年圍絕經(jīng)期綜合徵病史,，近因病證加重前來診治，刻診：腰酸膝軟,，兩足冰涼,，心胸?zé)嵋蚯榫w異常加重，月經(jīng)量少鮮紅,，自汗,，盜汗，倦怠乏力,，口渴欲飲,，舌質(zhì)淡，苔薄白,，脈沉細(xì),；辨為腎陰陽俱虛證與氣鬱證，治當(dāng)理氣解郁,，滋補陰陽，給予腎氣丸與四逆散合方加味： 生地黃24g,，山藥12g,，山茱萸12g,，茯苓10g，澤瀉10g,，牡丹皮12g,，附子3g，桂枝3g,，柴胡12g,，枳實12g，白芍12g,，水牛角30g,，炙甘草12g，6劑,。第1次煎35 min,，第2次煎30min，合併藥液,，每日1劑,，每天分3服。 二診：腰酸膝軟好轉(zhuǎn),，心胸?zé)釡p輕,，以前方6劑； 三診：兩足冰涼減輕,，出汗減少,，以前方6劑； 四診：口渴基本消除,，以前方6劑,； 五診；諸證減輕,，以前方6劑之後,，以前方變湯劑為散劑，每次10g,，每日分3服,，治療3個月，隨訪1年,，一切尚好,。 用方體會：根據(jù)腰酸、兩足冰涼辨為陽虛,，再根據(jù)心胸?zé)?、盜汗辨為陰虛，因倦怠乏力辨為氣虛,，又因情緒異常加重辨為氣鬱,，更因月經(jīng)量少鮮紅辨為血熱,，以此辨為腎陰陽俱虛與氣鬱證；方以腎氣丸滋補腎陰,，溫補腎陽,，以四逆散調(diào)理氣機，加水牛角清熱涼血,。方藥相互為用,，以取其效。 （2）病態(tài)竇房結(jié)綜合徵 司某,，男,，63歲，河南鄭州人,，有10年病態(tài)竇房結(jié)綜合徵,、心肌缺血病史，近因心悸,、頭暈加重前來診治,，刻診：心悸（脈搏52次/min），胸悶,，心痛,，頭暈?zāi)垦＃瑫炟室蚯榫w異常誘發(fā),，倦怠乏力,，怕冷，氣短,，舌質(zhì)淡,，苔薄白，脈弱,；辨為心陽虛證與氣鬱證,，治當(dāng)溫補心陽，理氣解郁,，給予桂枝加附子湯與四逆散古方加味： 桂枝10g,，生薑10g，大棗12枚,，附子5g,，柴胡12g，枳實12 g,，白芍12g,，炙甘草12g，紅參10g，薤白24g,，全瓜蔞24g,，白酒10mL。6劑,，第1次35min，第2次煎30min,，合併藥液,，每日1劑，每天分3服,； 二診：心悸減輕,，以前方6劑； 三診：胸悶好轉(zhuǎn),，以前方6劑,； 四診：心悸緩解（脈搏56次/min），以前方6劑,； 五診：怕冷基本解除,，以前方6劑； 六診：心悸,、胸悶止（脈搏62次/min）,，以前方6劑。之後,，以前方治療60餘劑,，諸證悉除；隨訪1年,，一切尚好,。 用方體會：根據(jù)心悸、怕冷辨為心陽虛,，再根據(jù)胸悶,、情緒異常誘發(fā)辨為氣鬱，因氣短,、脈弱辨為氣虛,，以此辨為心陽虛弱證與氣鬱證；方以桂枝加附子湯溫補心陽,，以四逆散調(diào)理氣機,，加紅參補益心氣，薤白,、全瓜蔞寬胸行氣通陽,，白酒行氣理血解郁。方藥相互為用，以取其效,。
|
|
|
