以射頻消融為代表局部消融治療是借助影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位,，用物理或化學(xué)的方法殺死腫
瘤組織；影像引導(dǎo)技術(shù)包括超聲,、CT和MRI,；治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)三種,。射頻消融治療的特點(diǎn)一是直接作用于腫瘤,，具有高效快速的優(yōu)勢(shì)；二是治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織,，對(duì)機(jī)體影響小,，可以反復(fù)應(yīng)用。局部消融治療在過(guò)去的20年左右發(fā)展迅猛,，已經(jīng)成為繼手術(shù)切除,、介入治療后的第三大肝癌治療手段，而且由于其療效確切,，特別是在小肝癌的治療方面,，射頻消融療效與手術(shù)切除相近，因此被認(rèn)為是小肝癌的根治性治療手段之一,。為了推動(dòng)肝癌射頻消融治療的規(guī)范化,，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)(CSLC)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)(CSCO)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同發(fā)起,，組織外科,、腫瘤、超聲,、介入等多個(gè)學(xué)科的專家參與,，起草制訂了本《肝癌射頻消融治療規(guī)范的專家共識(shí)》，供參考,、討論,。北京協(xié)和醫(yī)院介入治療科張曉波
一,、治療原理及分類
射頻消融屬于局部消融治療，按原理局部消融治療可分為化學(xué)消融治療和物理消融治療,?；瘜W(xué)消融是指用化學(xué)的方法(即往病灶內(nèi)注入化學(xué)物質(zhì)如無(wú)水酒精、乙酸等)使局部組織細(xì)胞脫水,、壞死,、崩解，從而達(dá)到滅活腫瘤病灶的目的,，目前應(yīng)用于肝癌治療的主要有瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射(percutaneous ethanolinjection,，PEI)、瘤內(nèi)無(wú)水乙酸注射(percutaneous aceticacid injection,，PAI)等,。物理消融則是通過(guò)加熱局部組織或冷凍局部組織滅活腫瘤病灶的治療方法，主要有射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,，RFA),、微波固化術(shù)(microwave coagulation therapy，MCT),、冷凍治療(cryoablation),、聚焦超聲消融(high intensive focused ultrasound，HIFU),、激光消融治療等,。本規(guī)范以下部分以射頻消融術(shù)為代表，適合于微
波固化術(shù),，并可供其它局部消融治療方法參考,。
二、治療原則
1. 射頻治療前須充分評(píng)估患者病情及腫瘤生物學(xué)行為(預(yù)測(cè)可行性及效果,，確定治療及聯(lián)合治療措施,、步驟)；
2. 治療前充分影像學(xué)評(píng)估,，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)范圍,、位置等制定治療方案、策略,，保證足夠的安全范圍,，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療,；
3. 選擇適合的影像引導(dǎo)路徑,，并監(jiān)控治療過(guò)程；
4. 適宜的綜合治療方案及科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。
三,、適應(yīng)證和禁忌證
(一)適應(yīng)證：
1. 單發(fā)腫瘤,，最大直徑≤5 cm；或者腫瘤數(shù)目≤3個(gè),，最大直徑≤3 cm,；
2. 沒(méi)有脈管癌栓、鄰近器官侵犯,；
3. 肝功能分級(jí)Child-Pugh A或B,，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)；
4. 不能手術(shù)切除的直徑＞5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3 cm的多發(fā)腫瘤,，射頻消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分,。
(二)禁忌證：
1. 腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌,；
2. 伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯；
3. 肝功能Child-Pugh C,，經(jīng)護(hù)肝治療無(wú)法改善者,；
4. 治療前1個(gè)月內(nèi)有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血；

5. 不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常, 有嚴(yán)重出血傾向者,；
6. 頑固性大量腹水,，惡液質(zhì)；
7. 活動(dòng)性感染尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等,；
8. 嚴(yán)重的肝腎心肺腦等主要臟器功能衰竭,；
9. 意識(shí)障礙或不能配合治療的患者。
第一肝門區(qū)腫瘤為相對(duì)禁忌證,；腫瘤緊貼膽囊,、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁
忌癥,；伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應(yīng)視為禁忌,，仍然可以采用射頻消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。
四,、術(shù)前準(zhǔn)備
1. 治療前完善檢查：血常規(guī),、生化常規(guī)、凝血功能,、腫瘤標(biāo)志物,、心電圖、胸片,、超聲檢查,，必要時(shí)進(jìn)行心肺功能檢查；
2. 超聲(有條件者盡量選擇超聲造影檢查)、肝三期CT/MRI等評(píng)價(jià)腫瘤情況,，選擇合理的引導(dǎo)方式和消融治療儀器,；
3. 明確診斷，必要時(shí)行穿刺活檢(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)),；
4. 手術(shù)區(qū)和穿刺部位備皮,；
5. 射頻消融儀器的準(zhǔn)備：治療前先檢查射頻消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能否正常工作,、電極或線路是否準(zhǔn)備好等,；
6. 簽署手術(shù)知情同意書：手術(shù)治療前每位患者簽署知情同意書，告知手術(shù)過(guò)程,、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后可能,，充分知情同意。
五,、治療程序
肝癌射頻消融治療可以經(jīng)皮,、經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹術(shù)中進(jìn)行。
1. 經(jīng)皮肝癌射頻消融治療(超聲或CT引導(dǎo))：
2. 術(shù)前禁食8 h,，詳細(xì)超聲檢查(或閱讀CT片),，明確肝臟病灶情況，制定合理的進(jìn)針路徑和布針?lè)桨浮?br>3. 麻醉方案應(yīng)視情況選擇穿刺點(diǎn)局部麻醉,、靜脈鎮(zhèn)痛,、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式,。
4. 手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒,、鋪巾。
5. 再次全面超聲或CT掃描,，確定進(jìn)針點(diǎn),、進(jìn)針角度和布針和布針?lè)桨浮１M量選擇先經(jīng)過(guò)部分正常肝臟,，再進(jìn)入腫瘤,。
6. 盡量選擇肋間進(jìn)針，超聲/CT引導(dǎo)下,，盡量選擇先經(jīng)過(guò)部分正常肝臟,，再進(jìn)入腫瘤。穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位,，避免反復(fù)多次穿刺,，導(dǎo)致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等,；如果進(jìn)針過(guò)深,，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位,，避免腫瘤種植,；一般情況下，應(yīng)先消融較深部位腫瘤,，再消融較淺部位腫瘤,。
7. 參照各消融治療儀的說(shuō)明，進(jìn)行消融治療,，逐點(diǎn)進(jìn)行,。為確保消融治療的效果，消融范圍應(yīng)力求達(dá)到0.5 cm的安全邊界,，一針多點(diǎn)的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生,；消融完成后，爭(zhēng)取在撥針時(shí)進(jìn)行針道消融,，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植,。
8. 治療結(jié)束前再次超聲/CT全面掃描肝臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤,，力求有0.5～1.0 cm的安全消融邊界,，排除腫瘤破裂、出血,、(血)氣胸等并發(fā)癥可能。
9. 經(jīng)腹腔鏡射頻消融治療(適用于腫瘤位于肝包膜下,，或者鄰近膽囊,、胃腸等，或者超聲/CT顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者)：常規(guī)腹腔鏡操作,，必要時(shí)游離肝周韌帶及組織,，暴露肝臟及腫瘤；必要時(shí),，應(yīng)用腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數(shù)目及部位,；分離并隔離保護(hù)周圍正常組織器官；將射頻針經(jīng)皮穿刺入腹,，并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi),，按預(yù)定方案布針，消融治療,；消融過(guò)程中可(應(yīng)用止血鉗等器械)間斷,、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率,，增加消融范圍,；消融完成后仔細(xì)檢查，確定無(wú)活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷。
10. 開(kāi)腹射頻消融治療(適用于上述2種方法難于實(shí)行,，或者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除者)：常規(guī)開(kāi)腹,；游離肝周韌帶，暴露腫瘤,；保護(hù)周圍正常組織器官,；術(shù)中超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針,，消融治療,；消融過(guò)程中可間斷、多次阻斷入肝臟血流,，以提高消融效率,，增加消融范圍；消融完成后仔細(xì)檢查,，確定無(wú)活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷,；關(guān)腹。
11. 術(shù)后常規(guī)禁食,、監(jiān)測(cè)生命體征4 h,，臥床6 h以上，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī),、肝腎功能等,。并給予護(hù)肝、預(yù)防感染,、鎮(zhèn)痛,、止血等治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,；發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)積極處理,。
六、并發(fā)癥的預(yù)防和處理
并發(fā)癥的分類及分級(jí)：可以分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥,。
輕度并發(fā)癥(minor complication)：
A級(jí)：無(wú)需治療,，無(wú)不良后果；
B級(jí)：需少許治療,，無(wú)不良后果,，包括僅需一夜的觀察。
重度并發(fā)癥(major complication)：
C 級(jí)：需要治療,、住院時(shí)間延長(zhǎng)＜48 h,；
D 級(jí)：需要大量治療、增加了醫(yī)護(hù)級(jí)別,、住院時(shí)間延長(zhǎng)＞48 h,；

E 級(jí)：導(dǎo)致了長(zhǎng)久的后遺癥,；
F 級(jí)：死亡。
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,，射頻消融具有很高的安全性,。文獻(xiàn)報(bào)道：病死率為0～1％，并發(fā)癥發(fā)生率為0～12％,。輕
微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7％,，主要有發(fā)熱、疼痛,、皮膚淺Ⅱ燒傷,、少量胸腔積液、少量氣胸等,；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2％,，主要有感染、消化道出血,、腹腔內(nèi)出血,、腫瘤種植、肝功能衰竭,、腸穿孔等,。充分術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格操作規(guī)范,、準(zhǔn)確定位和減少消融次數(shù)是減少并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法,。1. 消融后綜合征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等,，少見(jiàn)的有血尿,、寒戰(zhàn)等，具體原因不明,。處理主要是術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)
護(hù)，輸液,，止痛,，對(duì)癥處理，定期檢測(cè)肝腎功能,。2. 感染：主要有肝膿腫,、穿刺點(diǎn)感染等。預(yù)防：嚴(yán)格
無(wú)菌操作,，術(shù)后可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,。3. 消化道出血：主要原因是食道下段靜脈曲張出血或者應(yīng)激性潰瘍出血。預(yù)防和治療：伴有嚴(yán)重門脈高壓的患者,，術(shù)前先行處理門脈高壓,；術(shù)后常規(guī)使用制酸劑,，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。出血后治療：檢測(cè)生命體征,，禁食,，積極擴(kuò)容、輸液,、止血,、輸血、制酸,、升壓等,，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。
4. 腹腔內(nèi)出血：臨床表現(xiàn)取決于出血量,。少量出血無(wú)明顯癥狀,。出血量大時(shí)，常有腹脹,、腹痛,，嚴(yán)重時(shí)有冷汗，血壓下降及休克癥狀,。原因主要是腫瘤較為表淺,，穿刺后腫瘤破裂；或者患者凝血功能差,，肝臟穿刺點(diǎn)出血,。預(yù)防：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于肝硬化凝血功能差的患者,，糾正后再治療,；對(duì)于表淺病灶，最好采用腹腔鏡下或者開(kāi)腹直視下進(jìn)行,，經(jīng)皮射頻治療時(shí),，盡量減少穿刺次數(shù)，針道消融,，消融結(jié)束后應(yīng)再次超聲或者CT掃描,，排除有無(wú)腫瘤破裂、出血等表現(xiàn),。治療：檢測(cè)生命體征,，積極擴(kuò)容、輸液,、止血,、輸血、升壓等,，必要時(shí)手術(shù)探查止血,。
5. 腫瘤種植：主要為反復(fù)多次穿刺造成,。預(yù)防：穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺,；如果進(jìn)針過(guò)深,，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后,，再退針重新定位,。
6. 肝功能衰竭：主要原因是治療前肝硬化程度重，肝功能差,；或者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如感染,、出血等)。預(yù)防和治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,，肝功能Child-Pugh C級(jí),、大量腹水、嚴(yán)重黃疸等病例均為禁忌證,；術(shù)后注意預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生,，預(yù)防感染，積極護(hù)肝治療,。
7. 鄰近臟器損傷：腫瘤鄰近膽囊,、胃腸、膽管,、膈肌等或位于第一肝門區(qū),、肝包膜下等部位時(shí)，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管,。對(duì)于這些部位的腫瘤,，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開(kāi)腹手術(shù)直視下射頻消融治療，對(duì)鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù),。
七,、療效評(píng)價(jià)及隨訪
治療后1個(gè)月復(fù)查肝臟三期CT/MRI，或者超聲造影,，以評(píng)價(jià)消融療效：
1. 完全消融(complete response,，CR)：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏?超聲表現(xiàn)為高回聲),，動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化；
2. 不完全消融(incomplete response,，ICR)：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪,，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留,；對(duì)治療后有腫瘤殘留者,，可以進(jìn)行再次消融治療,，若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗,，應(yīng)該選用其他的治療手段,。
八、隨訪
術(shù)后前2個(gè)月每月復(fù)查肝臟三期CT/MRI,，或者超聲造影,，以及肝功能、腫瘤標(biāo)記物等,，觀察病灶壞死
情況和腫瘤標(biāo)記物的變化,。之后每2～3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物，超聲造影,，或者肝臟三期CT/MRI(超聲造影和CT/MRI相間隔),。兩年后每3～6個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物，彩超造影,，或者肝三期CT/MRI(超聲造影和CT/MRI相間隔),。根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況如下：
1. 局部腫瘤進(jìn)展(local tumor progression)：腫瘤完全消融后,，在消融灶的邊緣出現(xiàn)新的病灶，新病灶與消融灶相連,；
2.新病灶(newlesion)：肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶,；

3. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(distant recurrence)：出現(xiàn)肝外的轉(zhuǎn)移灶。
九,、其他
1. 高風(fēng)險(xiǎn)部位腫瘤的射頻消融
腫瘤鄰近膽囊,、胃腸、膽管,、膈肌等或位于第一肝門區(qū),、肝包膜下等部位,，均為危險(xiǎn)部位,。這些部
位的腫瘤進(jìn)行射頻消融治療存在熱損傷鄰近臟器或脈管,、腫瘤破裂,、出血等風(fēng)險(xiǎn),，因此要特別小心。
對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)部位的腫瘤,，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開(kāi)腹手術(shù)直視下進(jìn)行消融治療,，以便對(duì)鄰近的臟
器進(jìn)行隔離保護(hù),。也有報(bào)道在人工胸水、人工腹水,、或者特殊的手法(如提拉法)下行射頻消融治療的報(bào)道。盡管如此，文獻(xiàn)報(bào)道危險(xiǎn)部位的腫瘤射頻消融治療的療效與其他部位的腫瘤治療效果無(wú)明顯差異,。
2. 大肝癌的射頻消融
目前應(yīng)用的射頻消融治療儀一次消融能夠達(dá)到的消融范圍一般為3.0～5.0 cm,，所以對(duì)于＞5.0 cm的腫
對(duì)合并脾臟腫大、脾亢的(失代償期)肝硬化患者,，先采用CTA篩選符合SASS影像特征病例(圖3),，再選擇腹腔動(dòng)脈造影確認(rèn)，同步實(shí)施脾動(dòng)脈主干鋼圈栓塞術(shù)糾正SASS(圖3,，4),。由于脾動(dòng)脈栓塞無(wú)法有效糾正脾亢，除終末期肝病患者外,，我們還聯(lián)合實(shí)施脾臟射頻消融術(shù)治療脾亢[9,14,15]。對(duì)于存在重度食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)患者，住院期間聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎/硬化治療。治療結(jié)果表明,，微鋼圈阻斷脾動(dòng)脈主干糾正SASS后，肝動(dòng)脈口徑明顯增粗,、血流加快、肝臟動(dòng)脈期灌注顯著改善(圖3，4),；肝功能各指標(biāo)、Child-Pugh評(píng)分,、評(píng)級(jí)等顯著改善；脾亢也得到了較好改善,；隨訪發(fā)現(xiàn),，硬化肝臟的再生能力得到改善,、肝體積增大；同時(shí)顯著降低了門靜脈高壓相關(guān)的消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[14,15]。
3 小結(jié)
SASS是相對(duì)年輕而又神秘的概念，卻又是肝病醫(yī)生司空見(jiàn)慣而置若罔聞的現(xiàn)象。SASS可導(dǎo)致移植肝臟缺血性膽道損害,；SASS也是肝硬化患者持續(xù)性肝功能惡化的原因之一,。因此,，提高對(duì)SASS的認(rèn)識(shí),，并采用適當(dāng)手段盡早糾正SASS,，可避免移植肝臟的嚴(yán)重并發(fā)癥,；糾正SASS也可改善失代償肝硬化的肝功能,，作為等待肝移植的架橋性治療措施[9,14,15]。

【參考文獻(xiàn)】
[1] Sanyal R, Shah SN. Role of Imaging in the management of
splenic artery steal syndrome[J]. J Ultrasound Med, 2009,
28(4):471-477.
[2] Mogl MT, Nussler NC, Presser SJ, et al. Evolving experience
with prevention and treatment of splenic artery syndrome
after orthotopic liver transplantation[J]. Transplant Int, 2010,
23(8):831-841.
[3] Uflacker R, Selby JB, Chavin K, et al. Transcatheter
splenic artery occlusion for treatment of splenic artery steal
syndrome after orthotopic liver transplantation[J]. Cardiovasc
Intervent Radiol, 2002, 25(4):300-306.
[4] Nussler NC, Settmacher U, Haase R, et al. Diagnosis and
treatment of arterial steal syndromes in liver transplant
recipients[J]. Liver Transpl, 2003, 9(6):596-602.
[5] 劉全達(dá), 周寧新, 王茂強(qiáng), 等. 肝臟移植術(shù)后脾動(dòng)脈盜血綜合征
的診治[J]. 消化外科, 2004, 3(4): 232-234.
[6] 劉全達(dá), 周寧新. 重視肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈并發(fā)癥的防治[J].局解
手術(shù)學(xué)雜志, 2004, 13(3):封2.
[7] 劉全達(dá), 周寧新, 王茂強(qiáng), 等. 肝移植術(shù)后脾動(dòng)脈盜血綜合征[J].
中華外科雜志, 2005, 43(15): 989-990.
[8] Quintini C, Hirose K, Hashimoto K, et al. 'Splenic artery steal
syndrome' is a misnomer: the cause is portal hyperperfusion,
not arterial siphon[J]. Liver Transpl, 2008,14(3):374-379.
[9] Humar A, Beissel J, Crotteau S, et al. Delayed splenic
artery occlusion for treatment of established small-for-size
syndrome after partial liver transplantation[J]. Liver Transpl,
2009, 15(2):163-168.
[10] Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary
syndrome-A liver-induced lung vascular disorder[J]. N Engl
J Med, 2008, 358(22):2378-2387.
[11] Kodama T, Takehara T, Hikita H, et al. Thrombocytopenia
exacerbates cholestasis-induced liver fibrosis in mice[J].
Gastroenterology, 2010, 138(7):2487-2498.
[12] Kim J, Yi NJ, Shin WY, et al. Platelet transfusion can
be related to liver regeneration after living donor liver
transplantation[J]. World J Surg, 2010, 34(5):1052-1058.
[13] Alkozai EM, Nijsten MW, de Jong KP, et al. Immediate
postoperative low platelet count is associated with delayed
liver function recovery after partial liver resection[J]. Ann
Surg, 2010, 251(2):300-306.
[14] Liu Q, Ma K, Song Y, et al. Two-year follow-up of
radiofrequency ablation for patients with cirrhotic
hypersplenism: Does increased hepatic arterial flow induce
liver regeneration?[J]. Surgery, 2008,143(4): 509-518.
[15] Liu Q, Ma K, He Z, et al. Radiofrequency ablation for
hypersplenism in patients with liver cirrhosis: a pilot study[J].
J Gastrointest Surg, 2005, 9(5): 648-657