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17年前，晚期結(jié)直腸癌可用的藥物數(shù)量非常有限,，只有幾種化療藥,，幾乎沒(méi)有任何靶向藥物。一旦確診,，存活期僅在半年至一年之間,。但現(xiàn)在，癌癥治療進(jìn)入精準(zhǔn)治療時(shí)代,，越來(lái)越多的靶向和免疫藥物上市,。通過(guò)基因檢測(cè)，了解結(jié)直腸癌的更多分子信息,，比如,，KRAS，NRAS和BRAF,，以及微衛(wèi)星狀態(tài)和HER2狀態(tài),，能夠幫助我們找到更多的用藥方案?；颊咂骄婊盥试?年以上,，這是巨大的進(jìn)步。 結(jié)直腸癌患者應(yīng)該檢測(cè)哪些基因,？ 確診后,，醫(yī)生必須盡早對(duì)每位患有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）的患者進(jìn)行基因檢測(cè)，以確定疾病中的亞組,，因?yàn)檫@些信息可能會(huì)預(yù)測(cè)治療預(yù)后,。以下基因是必須進(jìn)行檢測(cè)的,！ MSI，BRAF,，KRAS,，NRAS，RAS,，HER2,，NTRK。 目前可實(shí)現(xiàn)治療的靶點(diǎn)及靶向藥物
截止目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)獲得批準(zhǔn)的結(jié)直腸癌靶向及免疫治療藥物列表： 結(jié)直腸癌靶向治療方案（2019更新） 1Kras陰性結(jié)直腸癌靶向治療 KRAS 野生型結(jié)腸癌選擇靶向聯(lián)合化療是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方法，那么選擇何種化療方案呢,？ 選擇某種靶向藥的同時(shí),，建議選擇相應(yīng) OS 較長(zhǎng)的化療方案，即西妥昔單抗更宜聯(lián)合 FOLFOX,，貝伐珠單抗更宜聯(lián)合 FOLFIRI,。具體選擇哪種方案，需結(jié)合臨床具體分析： 如有治愈希望,，一般首選西妥昔單抗聯(lián)合化療,，因?yàn)槲魍孜魡慰沟慕诳陀^有效率高于貝伐珠單抗； 而晚期不可治愈的患者,，可一線使用貝伐珠單抗聯(lián)合化療,，后續(xù)選擇西妥昔單抗或帕尼單抗。 2Kras陽(yáng)性結(jié)直腸癌的治療 轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者需檢測(cè)包括 KRAS 和 NRAS 的 RAS 突變狀態(tài),，至少 KRAS 外顯子 2 的狀態(tài)需明確,。 如條件允許，KRAS 除外顯子 2 的其他外顯子和 NRAS 突變狀態(tài)都需明確,。 貝伐珠單抗聯(lián)合兩藥化療可以為 KRAS 突變患者帶來(lái) PFS（中位無(wú)進(jìn)展生存期） 和 OS（總生存期） 獲益,。 對(duì)于 RAS 突變患者來(lái)說(shuō),，應(yīng)用西妥昔單抗可能對(duì)整體療效產(chǎn)生負(fù)面影響,。 KRAS 突變或 NRAS 突變的患者不應(yīng)使用西妥昔單抗或者帕尼單抗。 3BRAF突變結(jié)直腸癌的治療 7-10% 的結(jié)腸癌患者攜帶 BRAF V600E 突變,。BRAF V600E 突變屬于 BRAF 激活突變,，是 BRAF 比例最高的變異形式。 研究發(fā)現(xiàn) FOLFOXIRI+貝伐珠單抗可能成為 BRAF 突變患者的最佳治療,。 4NTRK融合結(jié)直腸癌的治療 拉羅替尼,，恩曲替尼等TRK抑制劑出現(xiàn)為NTRK基因融合CRC提供新的治療思路,。約1~5%的結(jié)腸癌患者出現(xiàn)NTRK融合，建議進(jìn)行NGS檢測(cè),。 一位75歲女性患有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（CRC）患者非常幸運(yùn)：
每周口服1600mg / m 2恩曲替尼一周一次,，連續(xù)4天（即4天/ 3天休息），每28天連續(xù)三周,。治療八周后,，病灶明顯縮小。 肝轉(zhuǎn)移瘤明顯萎縮 5靶向治療的維持治療方案 化療聯(lián)合貝伐珠單抗誘導(dǎo)治療進(jìn)入穩(wěn)定期后,，可給予卡培他濱聯(lián)合貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療,，維持治療發(fā)生進(jìn)展后可再次給予化療。 結(jié)直腸癌靶向治療的療效預(yù)測(cè) 目前晚期結(jié)腸癌的療效預(yù)測(cè)有兩個(gè)方面,，一個(gè)是腫瘤位置,，另一個(gè)是微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)（MSI）。 左側(cè)結(jié)腸癌預(yù)后要優(yōu)于右側(cè),。
微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高（MSI-H）是預(yù)后良好的因素,，而 MSI-H 的結(jié)直腸癌中 BRAF 突變率約 50%； 預(yù)后優(yōu)劣順序：MSI-H 且 BRAF 野生型＞MSI-H 且 BRAF 突變型＞MSS 且 BRAF 野生型＞MSS 且 BRAF 突變型,。 免疫檢查點(diǎn)抑制劑是 MSI-H 的有效治療方式,。目前可以應(yīng)用于 MSI-H 型 mCRC 患者的免疫檢查點(diǎn)抑制劑有帕母單抗、納武單抗及易普利單抗,。 如何選擇一家靠譜的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu),？ 結(jié)直腸癌患者在接受靶向治療前一定要先進(jìn)行相關(guān)的基因檢測(cè)，那么究竟該如何選擇一家靠譜的檢測(cè)機(jī)構(gòu)呢,？ 目前國(guó)內(nèi)基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)多達(dá)三千余家,，擁有一批優(yōu)秀的大公司，但也存在大量小機(jī)構(gòu),，甚至一個(gè)小實(shí)驗(yàn)室就可以為患者做癌癥全基因檢測(cè),，很有可能花了錢，耽誤了時(shí)間,，結(jié)果卻什么也沒(méi)檢測(cè)出來(lái),，因此，進(jìn)行基因檢測(cè)的第一步,，找一家權(quán)威的檢測(cè)機(jī)構(gòu)是重中之重,！對(duì)于都是外行的癌癥患者來(lái)說(shuō),，很難分辨出究竟哪一家基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)才是靠譜的。全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)為大家總結(jié)關(guān)鍵的五點(diǎn),，給大家檢測(cè)前參考： 1硬件--檢測(cè)的設(shè)備 基因檢測(cè)設(shè)備上看,，目前大型基因檢測(cè)公司采用的都是國(guó)外的基因檢測(cè)設(shè)備，比如Illumia和Life Technologies等,，當(dāng)然國(guó)內(nèi)的也在研發(fā)和使用自己的平臺(tái),，效果在穩(wěn)步的追趕國(guó)外。設(shè)備對(duì)于基因檢測(cè)公司的選擇有一定的影響,，但是國(guó)內(nèi)使用的設(shè)備都大同小異,，多數(shù)都是進(jìn)口設(shè)備，所以這方面的顧慮可以消除,。 2軟件--數(shù)據(jù)庫(kù)及專家團(tuán)隊(duì)是核心 癌癥基因檢測(cè)的流程大體都是一樣的,，首先患者提供組織切片或者血液，上機(jī)器進(jìn)行檢測(cè),，然后就是對(duì)檢測(cè)結(jié)果的數(shù)據(jù)分析,，提供檢測(cè)報(bào)告。這么一套簡(jiǎn)單的流程,，實(shí)際上只需要4-5個(gè)人就可以出具報(bào)告,，檢測(cè)一遍之后，根據(jù)突變情況寫(xiě)上是否有可用的藥物,，解釋一下靶點(diǎn)的意義,，再根據(jù)突變靶點(diǎn)去clinicaltrails.gov臨床試驗(yàn)官網(wǎng)搜一些臨床試驗(yàn)列上去，這樣的報(bào)告有多少臨床參考價(jià)值呢,？ 但實(shí)際上,，整個(gè)流程中，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是數(shù)據(jù)分析,，需要龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)及權(quán)威的分析團(tuán)隊(duì),，包括分子生物學(xué)專家、病理醫(yī)生,，腫瘤醫(yī)生,、生物信息學(xué)專家、免疫學(xué)專家等通力合作,，針對(duì)你的每一個(gè)突變位點(diǎn)掘地三百尺,，查閱文獻(xiàn)，相似病歷,，為你找到最匹配的治療藥物,，和前沿藥物臨床試驗(yàn),，才能為癌癥患者出一份精準(zhǔn)的基因檢測(cè)報(bào)告,。很多晚期無(wú)路可走的患者,，甚至通過(guò)權(quán)威基因檢測(cè)報(bào)告推薦的臨床試驗(yàn)獲得了生機(jī)。晚期癌癥患者基因檢測(cè)無(wú)靶向藥,，但卻獲得了更好的治療,！ 3質(zhì)控--決定檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性 我們都知道一個(gè)基因它存在很多個(gè)位點(diǎn)，每個(gè)基因突變形式四種,，堿基替換,，插入缺失，拷貝數(shù)變異,，重排,，小的公司為了節(jié)約成本或是受技術(shù)影響，只做熱點(diǎn)檢測(cè),，或者只檢測(cè)堿基替換和插入缺失,，會(huì)造成很高的漏檢率，導(dǎo)致很多假陰性結(jié)果的出現(xiàn),，后果就是患者花了錢,，卻什么也沒(méi)檢測(cè)出來(lái)，而權(quán)威的檢測(cè)機(jī)構(gòu)是對(duì)癌癥相關(guān)的所有基因所有位點(diǎn)做全部的檢測(cè),，甚至對(duì)于檢測(cè)出來(lái)的結(jié)果反復(fù)進(jìn)行三遍以上的驗(yàn)證,，保證沒(méi)有假陽(yáng)性或者假陰性結(jié)果，同時(shí),，出具結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確性經(jīng)得起反復(fù)檢測(cè)驗(yàn)證及其他實(shí)驗(yàn)室多次檢測(cè)驗(yàn)證,。 對(duì)于各個(gè)不同規(guī)模的基因檢測(cè)公司，在檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性上,，影響因素不只是單純的檢測(cè)技術(shù)（二代測(cè)序,、Sang測(cè)序等），而是檢測(cè)公司對(duì)每個(gè)樣本進(jìn)入檢測(cè)程序后每一個(gè)操作步驟的質(zhì)量控制,、標(biāo)準(zhǔn)化流程和檢測(cè)人員技術(shù)熟練程度,。 就好比不同資歷的外科手術(shù)醫(yī)生，對(duì)于同樣的病人,，同樣的手術(shù)刀,，但是切除的效果是跟醫(yī)生的手法及熟練程度息息相關(guān)的，所以患者都愿意找經(jīng)驗(yàn)豐富的外科專家,。 對(duì)于權(quán)威的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu),，檢測(cè)病例數(shù)、檢測(cè)人員能力水平,、儀器數(shù)量等可以作為考慮因素,。 4實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)--必須獲得國(guó)家（國(guó)際）認(rèn)可 基因檢測(cè)的陣地就是實(shí)驗(yàn)室，必須要獲得國(guó)家相關(guān)部門(mén)的認(rèn)可，或者國(guó)際實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)可,。美國(guó)30年前就將基因檢測(cè)列為臨床專業(yè),，開(kāi)展專業(yè)培訓(xùn)，但在我國(guó),，目前還沒(méi)有官方資質(zhì)認(rèn)證和培訓(xùn)的機(jī)構(gòu),。由于沒(méi)有正規(guī)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，基因檢測(cè)公司的良莠不齊也再說(shuō)難免,。選擇時(shí),，要了解清楚。 CAP與CLIA雙認(rèn)證被視為臨床檢測(cè)行業(yè)內(nèi)最高標(biāo)準(zhǔn),，在全球范圍均獲得認(rèn)可,！全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)整理了詳細(xì)的名單，想了解的可以添加文末二維碼獲取,。 CLIA：《臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案》,，在美國(guó)，一間臨床檢測(cè)試驗(yàn)室只有獲得CLIA執(zhí)照后,，才有權(quán)接收并處理美國(guó)人源臨床樣本,，足見(jiàn)CLIA的權(quán)威性及臨床檢測(cè)質(zhì)量管控的重要性。 CAP：美國(guó)病理學(xué)會(huì),，憑借病理學(xué)在疾病診斷中無(wú)法動(dòng)搖的金標(biāo)準(zhǔn)地位,，對(duì)CLIA提出了自己的解讀，CAP制定了具有可操作性的質(zhì)量評(píng)價(jià)規(guī)程和認(rèn)證體系,。 因此大家在選擇基因檢測(cè)公司的時(shí)候盡量選擇知名的,，專注于癌癥基因領(lǐng)域的大公司。 5選擇FDA批準(zhǔn)的基因檢測(cè)更有保障,！ 美國(guó)FDA曾發(fā)布警告,，目前市面上不同基因檢測(cè)結(jié)果存在較大差異。一方面,，不同公司相同產(chǎn)品檢測(cè)結(jié)果存在差異,，這可能來(lái)自于測(cè)序原理或測(cè)序體系設(shè)計(jì)，生物信息算法等差異,；另一方面,，同一產(chǎn)品的檢測(cè)結(jié)果在不同臨床機(jī)構(gòu)解讀標(biāo)準(zhǔn)存在差異，這可能來(lái)自于對(duì)同一具有臨床意義或具有潛在臨床意義的基因理解或治療方式存在差異,。如Brca基因檢測(cè)結(jié)果解讀,，不同企業(yè)或不同臨床機(jī)構(gòu)在解讀規(guī)則和解讀能力上存在差異。 目前,，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)了兩款專門(mén)針對(duì)癌癥患者的基因檢測(cè)產(chǎn)品,，紐約紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥研究中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center,，MSK）基于二代測(cè)序技術(shù)（NGS）的癌癥基因檢測(cè)分析平臺(tái)MSK-IMPACT和Foundation Medicine旗下產(chǎn)品--FoundationOne CDx（F1CDx）用于泛癌癥臨床伴隨診斷。如果病友們不信任市面上的檢測(cè)機(jī)構(gòu),，那么選擇FDA批準(zhǔn)的檢測(cè)相對(duì)來(lái)說(shuō)更有保障,。 權(quán)威基因檢測(cè)公司列表 在此，全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)為大家推薦以下權(quán)威基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè),，如果已經(jīng)做了基因檢測(cè),，大家也可以致電醫(yī)學(xué)部400-666-7998免費(fèi)進(jìn)行報(bào)告解讀： 泛生子（NGS全基因檢測(cè)：組織825基因+TMB+MSI+PD-L1,、血液179基因+TMB+MSI,；單癌種）； 世和基因（NGS全基因檢測(cè)：組織422基因+TMB+MSI+PD-L1,，可以選擇一次消費(fèi),，終身免費(fèi)檢測(cè)）； 思路迪（NGS全基因檢測(cè)：組織417基因+TMB+MSI+PD-L1,、血液189基因+TMB+MSI+HLA-A,；單癌種：乳腺癌and婦科腫瘤BRCA1/2、結(jié)直腸癌17基因,、全部遺傳性腫瘤44基因）,； 凱瑞思（NGS全基因檢測(cè)：組織592基因+TMB+MSI+PD-L1、血液無(wú)法郵寄至美國(guó),，采用多平臺(tái)檢測(cè)方法,，交互印證，保證結(jié)果更精準(zhǔn)：免疫組化,、顯色原位雜交,、熒光原位雜交、焦磷酸測(cè)序等9種檢測(cè)技術(shù)） Foundation Medicine（NGS全基因檢測(cè)：組織324基因+TMB+MSI+PD-L1） |
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