患者因“左下肢壓砸傷,，疼痛腫脹滲血伴行走受限約30分鐘”到甲醫(yī)院治療,，入院診斷為左下肢壓砸傷，脛腓骨閉合性骨折,、腓總神經(jīng)損傷,、軟組織挫裂傷。2天后甲醫(yī)院對患者實行“切開,，骨折復位鋼板螺釘克氏針內固定術”,，半年后，患者再次到甲醫(yī)院行左脛腓骨內固定物取出術,?；颊呤軅螅诩揍t(yī)院處住院治療外,，先后三次入住乙醫(yī)院進行康復治療,，在乙醫(yī)院出具的《診斷證明書》上顯示“因患者左側腓總神經(jīng)有損傷，行走時有足下垂,，故需戴支具來矯正足下垂”,。

醫(yī)學會鑒定意見：醫(yī)方存在“在明確患者骨折合并神經(jīng)損傷的情況下，未及時予以手術探查”和“在診斷患者左側脛腓骨骨折合并腓總神經(jīng)損傷,，并行切開,、骨折復位內固定術、神經(jīng)探查術,，但術后未告知患者及時做肌電圖檢查,，影響了對患者神經(jīng)損傷狀態(tài)的評估及二次神經(jīng)探查修復手術的時機”的過錯。其過錯是影響患者目前左足踝及足趾背伸功能障礙的損害后果的原因力為次要作用,；醫(yī)方的醫(yī)療過錯在患者上述損害后果的因果關系中參與度的比例約為20%--40%。

一審法院認為,，本案屬于醫(yī)療損害責任糾紛,，根據(jù)醫(yī)學會作出的《醫(yī)療損害技術鑒定書》的結論，判決甲醫(yī)院對患者的各項損失承擔30%的賠償責任。

患方不服上訴,，理由為甲醫(yī)院不具備開展神經(jīng)移植術的資質,，屬于超資質、超范圍經(jīng)營,，甲醫(yī)院應當承擔全部責任,。衛(wèi)健委對患者申請信息公開的《復函》中答復：目前，甲醫(yī)院未向我委申請醫(yī)院等級認定,，我委按照一級醫(yī)院對該院進行管理,，同時該院也未就開展腓深神經(jīng)斷端吻合術向我委申請，該院不具備開展此手術的資格,。

一,、手術分級管理制度的基本要求

手術分級管理制度是指為保障患者安全，按照手術風險程度,、復雜程度,、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度,。根據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質量安全核心制度要點》中關于手術分級管理制度的基本要求,，醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄，應當建立手術分級授權管理機制,，建立手術醫(yī)師技術檔案,，并對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整,。

《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》中根據(jù)風險性和難易程度不同,，將手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單,、技術難度低的手術,；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般,、有一定技術難度的手術,；三級手術是指風險較高、過程較復雜,、難度較大的手術,；四級手術是指風險高、過程復雜,、難度大的手術,。該辦法中規(guī)定“手術分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定”，但目前尚未發(fā)布相應文件,，一些省市根據(jù)《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》,、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定,，做出了手術分級管理規(guī)范。在國家衛(wèi)健委發(fā)布“手術分級管理目錄”之前,，有地方性規(guī)范的應當以地方性規(guī)范為準,。

二、醫(yī)療機構越級開展手術的條件

“越級手術”并非一定屬于醫(yī)院的過錯,，《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》中規(guī)定了醫(yī)療機構可以越級開展手術的情形,，即“遇到急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命時，醫(yī)療機構可以越級開展手術,，并做好以下工作：（一）維護患者合法權益,，履行知情同意的相關程序；（二）請上級醫(yī)院進行急會診,；（三）手術結束后24小時內,，向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)行許可證》的衛(wèi)生行政部門備案；除急危重癥患者需急診手術搶救外,，外聘醫(yī)師,、會診醫(yī)師不得開展超出實施手術醫(yī)療機構所能開展最高級別的手術?！睂τ谝患夅t(yī)療機構來講,，根據(jù)《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》第10條規(guī)定：“一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一,、二級手術,，重點開展一級手術?！币患夅t(yī)院開展二級手術應當符合下列條件：“（一）符合一級甲等醫(yī)院的標準,；（二）有麻醉科和與擬開展二級手術相適應的診療科目；（三）具備開展二級手術的人員,、設備,、設施等必要條件；（四）經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門批準并向設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案,?！北景钢校揍t(yī)院為一級醫(yī)療機構,，《市醫(yī)療技術臨床應用及手術分組管理規(guī)范（試行）》規(guī)定腓深神經(jīng)斷端吻合術屬于神經(jīng)端側吻合術的范圍,，為三級手術，甲醫(yī)院在對患者行腓深神經(jīng)斷端吻合術前,，即應明知其不具備對患者進行三級手術的資質,，其“越級手術”的行為存在過錯，對患者造成損害的應當承擔相應的損害后果,。

三,、二審判決情況

二審法院經(jīng)審理認為,，根據(jù)《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》的規(guī)定，醫(yī)療機構實行手術分級管理制度,，醫(yī)療機構應開展與其級別和診療科目相適應的手術。本案中,，根據(jù)市衛(wèi)健委市對患者申請信息公開的《復函》可確定,，甲醫(yī)院并不具備開展腓深神經(jīng)斷端吻合術的資格，但甲醫(yī)院卻為患者實施了該手術,，違反了上述規(guī)定,，《醫(yī)療損害技術鑒定書》在評判甲醫(yī)院的醫(yī)療過錯時并未考量這一因素?！吨腥A人民共和國侵權責任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害,，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律,、行政法規(guī),、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；…”,。根據(jù)上述規(guī)定,，并結合本案的具體情況，應推定甲醫(yī)院的醫(yī)療過錯在患者的損害后果中承擔全部責任,。

我國衛(wèi)生行政部門之所以根據(jù)手術的風險程度,、難易程度制定手術分級目錄，要求不同級別的醫(yī)療機構進行相應的手術分級管理,，正是為了最大限度地確保手術的安全和質量,。醫(yī)療機構應當按照醫(yī)療質量安全核心制度要點的要求，建立手術分級管理工作制度,，嚴格按照法律法規(guī)的規(guī)定實施診療行為,，避免醫(yī)師超權限手術帶來的安全隱患及法律風險。