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PPI 是一種 H^＋/K^＋-ATP 酶抑制劑,，它可抑制中樞或外周介導(dǎo)的胃酸分泌,，無(wú)論對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌還是各種形式的應(yīng)激性胃酸分泌，都可產(chǎn)生有效的抑制作用,。其抑酸完全,、作用強(qiáng)、抑酸時(shí)間長(zhǎng),，抑酸能力大大超過(guò)H2受體拮抗劑（H2-RA）等所有傳統(tǒng)抑酸藥,，在臨床上廣泛用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍,、反流性食管炎等,。

隨著 PPI 的廣泛應(yīng)用，無(wú)明確用藥指征,、重復(fù)使用,、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟幍那闆r也日益增多。因此在臨床上怎樣做到正確地選擇合適的藥物,，就成為了臨床醫(yī)師及臨床藥師首先要面對(duì)的問(wèn)題之一,。

這篇文章就以促進(jìn) PPI 的臨床合理使用為目的，剖析 PPI 的特點(diǎn),。   

PPI分代

第一代：奧美拉唑,、蘭索拉唑,、泮托拉唑；

第二代：雷貝拉唑,、埃索美拉唑,。

PPI如何發(fā)揮抑酸作用？

不同PPI的抑酸強(qiáng)度,、起效時(shí)間

及抑酸持續(xù)時(shí)間比較

不同酸相關(guān)疾病對(duì)胃內(nèi)pH及pH持續(xù)時(shí)間要求不同,，不同酸相關(guān)疾病使用PPI制劑療效的決定因素為pH值及抑酸持續(xù)時(shí)間，而非瞬間抑酸強(qiáng)度,。

1,、抑酸強(qiáng)度：

埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞泮托拉唑＞蘭索拉唑和奧美拉唑

2、起效時(shí)間：

雷貝拉唑與酶結(jié)合位點(diǎn)最多,，因此雷貝拉唑?yàn)槠鹦r(shí)間最快的PPI,，可在5分鐘內(nèi)起到最大抑酸效果，蘭索拉唑次之,，奧美拉唑與泮托拉唑再次之,。

3、抑酸持續(xù)時(shí)間：

抗幽門(mén)螺桿菌（HP）治療患者,，比較艾司奧美拉唑20mg,，奧美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg和雷貝拉唑10mg 一天兩次給藥（8:00,，19:30）的抑酸效果與不同CYP2C19基因型的相關(guān)性,。監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)前和試驗(yàn)后（服藥后第7天）胃內(nèi)pH值及pH >4的持續(xù)時(shí)間百分比。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

① 四種PPI制劑2次/日給藥均能使胃內(nèi)pH>4,，艾司奧美拉唑在pH>4的持續(xù)時(shí)間顯著高于雷貝拉唑,。

② 在CYP2C19的快代謝型患者中，艾司奧美拉唑（20mg,，2次/日）在使胃內(nèi)pH值升高程度和pH >4 的持續(xù)時(shí)間均顯著高于其他三個(gè)PPI制劑,。

4、對(duì)CYP2C19酶的親和力：

蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞泮托拉唑,。

表1：5種PPI的藥動(dòng)學(xué)比較

+表示很低,，++表示中等,，+++表示快、高或強(qiáng),，++++表示更快,、更強(qiáng)

PPI適應(yīng)證

不同疾病給藥頻率差異

不同酸相關(guān)疾病對(duì)胃內(nèi)pH及pH持續(xù)時(shí)間要求不同：

酸相關(guān)性消化不良——pH>3,，12h以上/天；

胃,、十二指腸潰瘍——pH>3，18h以上/天,；

反流性食管炎——pH>4,，18h以上/天；

根除幽門(mén)螺桿菌——pH>5,，18h以上/天,；

上消化道出血——pH>6，20h以上/天,。

我們看看《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2016）》怎么說(shuō),？

★具有酸相關(guān)性消化不良適應(yīng)證的PPI制劑——1/日

有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主的慢性胃炎,，可根據(jù)病情和癥狀嚴(yán)重程度選用抗酸劑,、H2-RA或PPI。胃酸和胃蛋白酶在胃黏膜糜爛（尤其是平坦糜爛）,、反酸和上腹痛等癥狀的發(fā)生中起著重要作用,，抗酸或抑酸治療對(duì)愈合糜爛和消除上述癥狀有效?？顾釀┳饔枚虝?，而 PPI 抑酸作用強(qiáng)而持久，可根據(jù)患者病情或癥狀嚴(yán)重程度選用,。

★胃,、十二指腸潰瘍對(duì) PPI 給藥頻率的推薦

表2：標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI 治療消化性潰瘍的使用

胃潰瘍服藥療程為6-8周,，十二指腸潰瘍?yōu)?-6周， 通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上,。對(duì)于存在高危因素及巨大潰瘍的患者建議適當(dāng)延長(zhǎng)療程,。

★胃食管反流病對(duì)PPI給藥頻率的推薦

• 單劑量 PPI 治療無(wú)效可改用雙倍劑量（2/日，早晚餐前）,，一種 PPI 無(wú)效可嘗試用另一種 PPI,；

• 對(duì)于合并食管裂孔疝的胃食管反流患者以及重度食管炎患者，PPI 劑量通常需要加倍（2/日）,。

• 癥狀好轉(zhuǎn)后,，由標(biāo)準(zhǔn)治療劑量轉(zhuǎn)為維持劑量，用至癥狀消失后停藥,。

• 治療至癥狀消失后,，停用 PPI 制劑，直至再次出現(xiàn)癥狀后,，再使用 PPI 治療,。

★根除幽門(mén)螺桿菌對(duì)PPI給藥頻率的推薦

表3：推薦的幽門(mén)螺桿菌根除四聯(lián)方案中抗生素組合、劑量和用法

來(lái)源于《第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（2017）》

★上消化道出血對(duì) PPI 給藥頻率的推薦

1. 具有治療上消化道出血適應(yīng)證的PPI制劑——2/日

歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）建議可考慮對(duì)已行內(nèi)鏡下止血和黏附血凝塊未行內(nèi)鏡下止血治療的患者間歇靜脈 PPI 治療（至少每日兩次）至內(nèi)鏡檢查或治療后72h,。如果患者病情允許且能夠耐受口服藥物,，高劑量的口服 PPI 也是一個(gè)選擇。（弱推薦,，中等證據(jù)級(jí)別）

2. 艾司奧美拉唑針劑是中國(guó)目前唯一獲批大劑量治療消化性潰瘍出血的 PPI

ESGE推薦對(duì)已行內(nèi)鏡下止血和黏附血凝塊未行內(nèi)鏡下止血治療的患者給予大劑量 PPI 治療,，靜脈注射80mg后連續(xù)靜脈靜注（8mg/h）至內(nèi)鏡檢查或治療后72h。（強(qiáng)烈推薦,，高證據(jù)級(jí)別）

附：

PPI常見(jiàn)不良反應(yīng)

1,、骨折

PPI 的長(zhǎng)期使用會(huì)抑制機(jī)體對(duì)鈣的吸收,，從而干擾骨代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或骨折,，對(duì)老年患者尤其明顯,。這可能與 PPI 改變胃內(nèi)酸環(huán)境及抑制破骨細(xì)胞活性有關(guān)。有多項(xiàng)研究提示,，長(zhǎng)期應(yīng)用 PPI或者增加 PPI 劑量可增加骨折風(fēng)險(xiǎn),。

2、感染 

有研究表明,，長(zhǎng)期使用 PPI 是腹膜炎,、肺炎以及艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素。由于 PPI 的藥理作用抑制了呼吸道的非特異性免疫力,，增加了呼吸道感染的幾率,。長(zhǎng)期服用 PPI 還可對(duì)腸道菌群造成影響，可致腸道雙歧桿菌屬及乳酸桿菌屬數(shù)量明顯下降,，使腸道生物屏障受損,，增加了腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)。艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD）是由于濫用抗生素導(dǎo)致艱難梭菌出現(xiàn)耐藥性,，而最近的研究顯示,，PPI 的濫用會(huì)提升 CDAD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

3,、低鎂血癥,、缺鐵性貧血和維生素B₁₂ 缺乏

除了對(duì)鈣吸收的影響外，還會(huì)對(duì)各種維生素,、微量元素等的吸收造成影響。有研究顯示,，PPI 劑量無(wú)論高低,，均可引起低鎂血癥。在 FDA 審查的病例中,，約 25% 使用 PPI 的患者單純通過(guò)補(bǔ)鎂并不能改善低鎂血癥,。

4、胃底腺息肉

有研究顯示,，應(yīng)用 PPI 達(dá)1年以上的患者,，胃底腺息肉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是不用 PPI 患者的4倍，停用可退化,、消失,。

5、骨骼肌與心肌不良反應(yīng)

有研究顯示,，PPI 與多發(fā)性肌炎等多種肌病有明確的因果關(guān)系,。此外,，有研究顯示，泮托拉唑可抑制心肌細(xì)胞內(nèi)鈣信號(hào)和肌絲活性,，從而抑制心肌收縮,。

6、與氯吡格雷聯(lián)用導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

2010年 FDA 最先警示避免氯吡格雷聯(lián)用奧美拉唑,，可選用泮托拉唑替代治療,。沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明除奧美拉唑的其他 PPIs 聯(lián)用氯吡格雷會(huì)產(chǎn)生相互作用。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性 ST 段抬高型心肌梗死指南推薦對(duì)有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者,，可考慮聯(lián)用 PPI,，但是除外奧美拉唑。

特殊人群使用

1,、腎功能不全：無(wú)需調(diào)整劑量,。嚴(yán)重腎功能不全，需監(jiān)測(cè)腎功能,；

2,、肝功能不全：輕中度肝功能不全無(wú)需調(diào)整劑量，重度肝功能不全需調(diào)整劑量,，如奧美拉唑及埃索美拉唑每日用量應(yīng)＜20 mg,；

3、老年人：腎功能不全和輕中度肝功能不全的老年人藥代動(dòng)力學(xué)與年輕人相似,，不需調(diào)整劑量,；嚴(yán)重肝功能不全的老年人，PPI 應(yīng)相應(yīng)減量,；

4,、兒童：奧美拉唑與蘭索拉唑可應(yīng)用于兒童，而其他類的 PPI 尚無(wú)有關(guān)研究報(bào)道,；

5,、妊娠期及哺乳期婦女：根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，各類妊娠藥物的安全等級(jí)分別為奧美拉唑（C級(jí)）,、蘭索拉唑（B級(jí)）,、泮托拉唑（B級(jí)）、雷貝拉唑（禁用）及埃索美拉唑（B級(jí)）,，應(yīng)根據(jù)孕婦具體情況謹(jǐn)慎用藥,；因所有種類的 PPI 均可分泌入乳汁，哺乳期婦女應(yīng)慎用,。

PPI 臨床合理使用之“六合適”  

陳恒等的《質(zhì)子泵抑制劑點(diǎn)評(píng)模式及制度的建立與效果分析》中將質(zhì)子泵抑制劑處方評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的 11 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分成 39 條細(xì)則,，并制成病歷點(diǎn)評(píng)表格，其處方醫(yī)囑評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表4,，供臨床醫(yī)師及藥師學(xué)習(xí),。

表4：質(zhì)子泵抑制劑處方醫(yī)囑評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

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