術(shù)中喚醒配合神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下中央溝定位

運(yùn)動(dòng)區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)治療（Surgery of gliomas in motor areas by localizing the central sulcus under awaking anaesthesia.）

膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)于顱內(nèi)的惡性腫瘤,，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，其預(yù)后與病變切除程度密切相關(guān),。但位于中央溝附近累及運(yùn)動(dòng)區(qū)的膠質(zhì)瘤,，最大程度切除腫瘤與腦功能區(qū)保護(hù)之間存在極大的矛盾，一味強(qiáng)調(diào)腫瘤全部切除會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后神經(jīng)功能及生活質(zhì)量,，明顯抵消生存期的延長(zhǎng)給患者帶來(lái)的益處,。如何權(quán)衡腫瘤切除程度與腦神經(jīng)功能保護(hù)，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn),。術(shù)中喚醒技術(shù)及神經(jīng)電生理功能區(qū)定位已經(jīng)成為當(dāng)今神經(jīng)外科腦功能區(qū)手術(shù)的重要手段,。

喚醒狀態(tài)下配合中央溝定位運(yùn)動(dòng)區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)的適應(yīng)征為[1]：①腫瘤累及運(yùn)動(dòng)區(qū)。②患者年齡在14周歲以上,。③術(shù)前無(wú)精神病史或明顯精神癥狀,。④患者意識(shí)清醒，認(rèn)知功能正常,，并且術(shù)前能配合完成指定任務(wù),。⑤自愿接受該手術(shù)麻醉方式。對(duì)以上患者進(jìn)行Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試,，篩選出分?jǐn)?shù)在80分及其以上的患者,。對(duì)于60歲以上的老年人,，行簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表評(píng)定和心肺功能測(cè)定，淘汰評(píng)分在27分以下及其心肺功能差的患者,。

術(shù)前向患者交代以下內(nèi)容[1]：①術(shù)中喚醒手術(shù)的流程,。②術(shù)中神經(jīng)電生理功能監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)區(qū)定位及保護(hù)的重要性。③手術(shù)及麻醉過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥,。④術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),，如頭部不適、口干,、寒顫等,。病人及家屬了解術(shù)中喚醒手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和意義后，若自愿接受全麻術(shù)中喚醒手術(shù),，則簽署術(shù)中喚醒手術(shù)知情同意書(shū),。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行配合訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容為術(shù)中可能需要完成的一些任務(wù),，如對(duì)指定圖片上的物品進(jìn)行命名及敘述其作用,，詢問(wèn)患者個(gè)人信息。

術(shù)中喚醒配合中央溝定位運(yùn)動(dòng)區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)流程為：①麻醉：全麻使用喉罩插管[2],，以便術(shù)中喚醒時(shí)能夠方便拔出,；麻醉師根據(jù)手術(shù)切口的部位及頭釘固定位置行頭皮神經(jīng)干阻滯麻醉。②手術(shù)體位：根據(jù)患者腫瘤位置選擇適當(dāng)手術(shù)切口和體位,。一般采取仰臥位或側(cè)臥位,，上半身抬高30°,。頭向手術(shù)對(duì)側(cè)適當(dāng)旋轉(zhuǎn),，以滿足患者術(shù)中清醒時(shí)完成任務(wù)需要。頭架固定頭部,。③消毒鋪單：常規(guī)消毒頭部皮膚,，鋪單時(shí)充分利用麻醉架在患者面部朝向的方向留出足夠空間，以方便麻醉師術(shù)中拔出或置入喉罩,，同時(shí)便于觀察患者術(shù)中一般情況并對(duì)患者進(jìn)行功能測(cè)試,。④開(kāi)顱：用利多卡因、羅哌卡因,、腎上腺素和生理鹽水的混合液局部浸潤(rùn)手術(shù)刀口后,，應(yīng)用無(wú)頭皮夾開(kāi)顱技術(shù)，切開(kāi)并以頭皮拉鉤牽開(kāi)頭皮,，暴露顱骨,，磨鉆鉆孔后銑刀取下骨瓣，1%利多卡因棉片表面浸潤(rùn)硬腦膜3-5分鐘,，“十”字形或“U”字形切開(kāi)硬腦膜,。⑤電生理定位：請(qǐng)麻醉師停止丙泊酚的注入，待患者清醒后，拔出喉罩,，利用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀(Endeavor Bravo,，Nicolet公司，美國(guó))進(jìn)行功能區(qū)定位,，于暴露的中央表面皮層放置皮層電極,，通過(guò)波峰的改變定位中央溝[3]。在喚醒狀態(tài)下避開(kāi)中央溝前方的運(yùn)動(dòng)區(qū)進(jìn)行顯微鏡下病灶切除,，切除過(guò)程中注意觀測(cè)患者的語(yǔ)言及肢體運(yùn)動(dòng),。⑥待病灶切除后維持喚醒狀態(tài)下完成止血、縫合硬膜,、固定骨瓣,、縫合皮下、訂皮機(jī)關(guān)閉切口等關(guān)顱操作,，也可以在重新置入喉罩在全麻狀態(tài)下完成上述手術(shù)過(guò)程,。

膠質(zhì)瘤患者預(yù)后與腫瘤切除程度密切相關(guān)[4]，在保護(hù)神經(jīng)功能的前提下最大限度的切除腫瘤是膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的基本原則,。術(shù)中喚醒麻醉最早出現(xiàn)于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中,，于20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用于難治性癲癇外科治療中的皮層功能定位。到目前為止,，其在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用已有20余年的歷史,，技術(shù)日趨完善。目前應(yīng)用最廣的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)包括感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP),，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP),，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電(BAEP)，肌電圖(EMG)和術(shù)中皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測(cè)(ECoG),。其中,，SEP常用來(lái)定位中央溝，其原理是在全麻狀態(tài)下,，刺激患者外周神經(jīng)（比如正中神經(jīng),、脛后神經(jīng)等），在大腦皮層表面記錄到皮層體感誘發(fā)電位（SEP）,，然后通過(guò)中央溝前后誘發(fā)電位的位相倒置來(lái)區(qū)分感覺(jué)皮層和運(yùn)動(dòng)皮層,。術(shù)中喚醒配合中央溝定位技術(shù)的意義在于提高手術(shù)的安全性、減輕手術(shù)對(duì)患者的損傷,，微創(chuàng)神經(jīng)外科的內(nèi)涵不只是切口的微小,，更多的應(yīng)是腦神經(jīng)功能完整性的保護(hù)，功能神經(jīng)外科中的神經(jīng)功能保護(hù)理念及微創(chuàng)理念應(yīng)貫徹到所有神經(jīng)外科手術(shù)中,。通過(guò)個(gè)體化神經(jīng)功能定位,，外科醫(yī)生可以在監(jiān)測(cè)和保護(hù)病人重要功能的情況下最大程度的切除病變,，有效避免術(shù)后永久性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生，顯著提高患者術(shù)后生存質(zhì)量[5-8]

術(shù)前通過(guò)影像學(xué)等輔助檢查可以初步判斷中央溝位置,，但是由于術(shù)中骨窗有限,，大腦暴露不足，通過(guò)局部不連續(xù)的大腦皮層難以區(qū)分中央溝等結(jié)構(gòu),，術(shù)中無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)區(qū)保護(hù)[9],。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能夠提供比較可靠的定位信息，避免術(shù)中根據(jù)術(shù)者主觀判斷誤傷到功能區(qū)（圖2）,。切除位于中央溝附近且位置深在的腫瘤一直是膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的難點(diǎn)[10],。術(shù)中喚醒配合中央溝定位，可以為這類腫瘤設(shè)計(jì)皮層手術(shù)入路（圖3）,。我們所選的56例患者有3例未定位到中央溝,，既往也有關(guān)于術(shù)中未定位到中央溝的報(bào)道，Cedzich等[11]分析其原因,，認(rèn)為是由于腫瘤占位效應(yīng)引起腦組織移位,，或者腦組織本身的水腫導(dǎo)致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層偏離正常解剖位置。

和腦皮質(zhì)功能區(qū)一樣,，腦白質(zhì)內(nèi)一些纖維束在受到損傷后也會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙,。因此，術(shù)前明確腫瘤周圍重要纖維束的走行及其受腫瘤壓迫程度,，對(duì)制定合適的手術(shù)方案,、判定手術(shù)切除范圍有著重要的意義。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,，腦白質(zhì)纖維束示蹤技術(shù)在彌散張量成像技術(shù)的原理上,，將白質(zhì)纖維束三維走形結(jié)構(gòu)圖疊加至T2WI圖上，可清楚地顯示與腫瘤的位置關(guān)系,，從而指導(dǎo)術(shù)中相對(duì)安全的切除腫瘤,。在本組病例中,，對(duì)于術(shù)前影像學(xué)顯示腫瘤較彌散或白質(zhì)內(nèi)瘤體較深在的患者,，行腦磁共振彌散張量成像及腦磁共振功能成像檢查，結(jié)合術(shù)中定位中央溝避開(kāi)運(yùn)動(dòng)區(qū)指導(dǎo)術(shù)中切除腫瘤,。

術(shù)中喚醒技術(shù)的順利進(jìn)行需要神經(jīng)外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)師的積極配合[8],。麻醉師術(shù)中對(duì)患者麻醉程度的把握，對(duì)拔管時(shí)間的判斷,，以及患者術(shù)中生命體征的監(jiān)測(cè)與控制等都起了關(guān)鍵作用[12],，對(duì)于喚醒手術(shù)中麻醉醫(yī)師所需要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目，目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),。有文獻(xiàn)報(bào)道,，將影響功能區(qū)定位的關(guān)鍵因素,，如患者神志、鎮(zhèn)靜狀態(tài),、對(duì)疼痛的反應(yīng)和顱內(nèi)壓的狀態(tài)等,，總稱為腦功能區(qū)定位時(shí)態(tài)，簡(jiǎn)稱定位時(shí)態(tài),。這一概念的提出,，有利于對(duì)術(shù)中麻醉醫(yī)師的監(jiān)測(cè)目標(biāo)制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于手術(shù)安全順利開(kāi)展,。

手術(shù)切口是術(shù)中喚醒后最主要的疼痛來(lái)源,，手術(shù)采用羅哌卡因等進(jìn)行神經(jīng)阻滯、切口浸潤(rùn)等,，不僅有術(shù)中止痛效果好,、毒性低等優(yōu)點(diǎn)，而且其作用時(shí)間長(zhǎng)還能夠產(chǎn)生術(shù)后短期內(nèi)鎮(zhèn)痛等效果[13],。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的局麻配方為20ml 2%利多卡因+10ml 75mg 羅哌卡因+0.5mg腎上腺素+30ml生理鹽水,。本組56例患者全部使用無(wú)頭皮夾快速開(kāi)關(guān)顱技術(shù)，開(kāi)關(guān)顱總時(shí)長(zhǎng)均控制在一個(gè)小時(shí)以內(nèi),，無(wú)頭皮夾開(kāi)顱技術(shù)可以顯著提高開(kāi)顱質(zhì)量,，縮短開(kāi)顱時(shí)間，避免頭皮夾對(duì)頭皮的持續(xù)卡壓,，從而減輕手術(shù)切口引起的疼痛刺激,。

綜上所述，術(shù)中喚醒配合術(shù)中中央溝定位能夠通過(guò)電生理監(jiān)測(cè)確定中央溝及運(yùn)動(dòng)皮層位置,，選擇相對(duì)安全的手術(shù)入路并合理規(guī)劃腫瘤切除范圍,，可以在顯著保護(hù)患者功能的前提下進(jìn)行腫瘤切除，是當(dāng)今神經(jīng)外科的發(fā)展趨勢(shì),。

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