內容一覽：

　　●?級別膠質瘤的?術策略

　　●低級別膠質瘤的?術策略

　　●手術入路

　　●術中腫瘤的定位及腫瘤邊界的確定

　　●腫瘤切除技巧

　　●具體手術案例展示

　　膠質瘤切除在顱內顯微外科?術中經常遇到,。?術的?的有兩個：在 保留神經功能的前提下盡可能多的切除腫瘤；獲得準確的腫瘤病理診斷分 級,。除了?些I級的腫瘤,，膠質瘤并不能通過?術治愈,。另???，借助良 好的顯微技術是可以最?限度的切除腫瘤,，?不會造成周圍正常腦組織的 損害,。

　　?般來講，由于膠質瘤邊界不清,，最具挑戰(zhàn)性的是如何確定腫瘤切 除的范圍,，這在功能區(qū)腫瘤的切除過程中顯得尤為重要。?術所致的新的 神經功能障礙將會降低患者術后的?活質量,，甚?有跡象表明,，它們可能 會縮短患者的?存期。從顯微外科?術的?度上講,，可將膠質瘤分為兩個 主要類型：①低級別膠質瘤（I級和II級）,；②?級別膠質瘤（III級和IV 級）。這兩個類型的膠質瘤的質地和?供不同,，其?術?法亦稍有不 同,。當然，?術?法的選擇還要考慮到?術可能帶來的益處及并發(fā)癥,。

　　低級別膠質瘤的?術策略

　　對于低級別膠質瘤,，我們會更激進地切除腫瘤，??級別膠質瘤的切 除則?較保守,。與?級別膠質瘤相?,，?眼全切低級別膠質瘤所帶來的好 處會更多，?存期也會更長?些,。有些I級的膠質瘤可以通過全切?治愈,。 低級別膠質瘤腫瘤組織本?亦與?級別膠質瘤不同，它的顏?通常?周圍 腦組織稍??些,，可以略有彈性,，?切除時出?也不多。此外,，它不包含 壞死組織但腫瘤??可能是囊性的。

　　?術?路及開顱?式的選擇以良好暴露腫瘤為?的,。對于接近?層的 腫瘤,，必須充分暴露整個腫瘤及其邊界。?對于深部腫瘤,，開顱必須保證 能夠到達整個腫瘤,，因為?術的?標是盡量全切腫瘤。當然,，因為膠質瘤 都是浸潤性?長,，這就不可避免的會有?些腫瘤細胞殘留,。如果腫瘤位于 ?個相對安全的部位，例如額葉前部或顳極,，我們可以切除腫瘤邊界之外 ?厘?的腦組織,。當然，如果腫瘤位于功能區(qū),，我們還是應該緊鄰腫瘤邊 界切除,。

　　硬膜剪開后應?先釋放腦脊液，待腦組織塌陷了便于操作,。在?的腫 瘤切除時尤應如此,，腦組織的塌陷不僅有助于更好的暴露腫瘤，也有助于 進??的腦池?進?步釋放腦脊液,。將腫瘤的邊界,、范圍和周圍的解剖結 構搞清楚后才能開始切除腫瘤。切除腫瘤時應盡量沿著腦溝,、腦回這些? 然的解剖界?進?,，并保留過路?管。雙極電凝并切斷?層的?管,，結合 吸引器逐漸進?腦內,，沿腫瘤邊界邊電凝邊吸除腫瘤組織。超聲吸引?可 能有助于低級別膠質瘤的切除,，因為低級別膠質瘤?供并不豐富,。但是， 在使?超聲吸引?時應避免損傷?的動脈和靜脈,。有時候,，為了更好地到 達腫瘤的邊界需先?瘤內減壓。當腫瘤的主體部分被整塊或分塊切除后,， 再?腫瘤邊界部分的切除,，此后應進?步嚴格檢查瘤腔，盡量避免殘留,， 最終使瘤腔壁看起來和正常腦組織差不多,。腫瘤切除后，嚴格??,，瘤腔 壁上以速即紗覆蓋,。最后?標準關顱。

　　?級別膠質瘤的?術策略

　　對于?級別膠質瘤,，?術治療只是整個治療過程中的?部分,。我們? 前的治療原則是，術中盡可能多的切除強化的病灶,，當然如果可以不損傷神經全切那自是更佳,，術后?放療或化療,。 每個病例都將在我們的神經腫瘤學組進?討論，?這個神經腫瘤學組則由 神經外科醫(yī)?,、神經放射學專家,、神經病學專家、神經病理學專家和神經 腫瘤學專家共同組成,。?術本?的?的是切除腫瘤,，但同時要減少神經系 統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)?，因為術后神經功能障礙可能縮短患者的?存期,。

　　?前,， 在許多的醫(yī)療中?，對?級別膠質瘤的?術治療多以適度的內減壓為? 的,。?在我們的醫(yī)療中?,，如果我們決定?術治療，我們將嘗試所有的技 術,，在保留腫瘤周圍結構的同時盡最?可能提?強化灶的切除率,。?術?路的選擇以能最佳暴露腫瘤為原則。?級別膠質瘤通常?低級 別膠質瘤的?供豐富,，這在制訂?術?案的時候應該注意,。術中我們可以 通過釋放腦脊液、腫瘤內減壓或釋放腫瘤內部的囊液?獲取更?的操作空 間,。

　　剛切開腫瘤的時候的出?,，多由腫瘤外圍的病理性?管引起，腫瘤的 中?部位通常??供,，?多為壞死和囊變,。?供豐富的腫瘤組織往往?周 圍腦組織?澤更暗或偏紅，?壞死的部分則多為黃?并可能含有靜脈? 栓,。惡性膠質瘤?供豐富?有明顯的出?傾向,，這就限制了術中超聲吸引 ?的應?。為此,，我們在切除腫瘤的時候通常?右?持鈍頭雙極連續(xù)電凝 腫瘤,，?左?持吸引器反復輕輕吸除腫瘤。利?這種技術可以達到更好的 ??效果,。

　　對于淺表的?級別膠質瘤,，切除的?式與動靜脈畸形?常相似，應該 沿著腫瘤邊界連續(xù)電凝??,，如?減壓所需則應盡量避免進?腫瘤中?部 位,，這樣就能保證較少的出?,。然?,，對位于功能區(qū)或?層下的腫瘤,，我 們則采?不同的切除?式。我們會直接進?腫瘤,，并由內到外切除腫瘤,， 并盡可能少的牽拉周圍功能區(qū)組織。連續(xù)使?雙極電凝可以保證較少的出 ?,，?始終在腫瘤組織內部操作則不易造成新的神經功能缺損,。靠近腫瘤 邊緣的操縱是?較棘?的,，因為和低級別膠質瘤?樣,，膠質瘤的浸潤性? 長?式必然導致腫瘤組織的殘留。但?旦腫瘤的強化部分被切除后,，創(chuàng)? 多不再出?,，此時周圍組織便類似于正常?質了。5-ALA結合合適的顯微 鏡成像系統(tǒng)的應?有助于確認腫瘤強化灶的邊界,。與低級別膠質瘤的?術 原則?樣,，所有的過路?管都應保留。盡我們所能將腫瘤切除后,，嚴格? ?,，瘤腔壁上以速即紗覆蓋。

　　常規(guī)逐層關顱,。對于?次?術并接受過放療的患者,，因頭?萎縮變 薄，術后?下積液和腦脊液傷?滲漏的發(fā)?率很?,，為此,，?下組織及? 膚的縫合要更為仔細。通常,，我們會推遲拆線時間,，甚?要等數周待傷? 愈合后才能拆線。

　　手術?路

　　在膠質瘤?術中,，腫瘤的位置決定?術?路的選擇,。我們可以采?不同體位（仰臥位、側臥位,、半坐位以及俯臥位）,，?的是 能夠通過顱內的原有解剖間隙到達腫瘤?盡可能?地損傷周圍腦組織。開 顱不僅要保證對腫瘤的良好暴露,，還應保證在操作空間不夠的情況下便于 腦脊液的釋放,。當然，?論采取哪種體位，?定要保證頭部?于?臟平 ?,，這樣利于靜脈引流?不?于造成明顯的腦?腫,。

　　對于?層的腫瘤，?窗和硬膜剪開的范圍應能充分暴露整個腫瘤及其 邊界,，?對于深部腫瘤,，可通過??窗結合鎖孔技術達到相同的?的。當 然,，因為膠質瘤都是浸潤性?長,，這就不可避免地會有?些腫瘤細胞殘 留。

　　?膚切?的設計要充分考慮到惡性膠質瘤患者可能需要接受術后放 療,。直切?和稍微彎曲的切?能得到更豐富的?供?愈合良好,，但窄蒂? 瓣可因?供不??愈合不良。

　　術中腫瘤的定位及腫瘤邊界的確定

　　膠質瘤具有浸潤性?長的特點,，這就造成術中腫瘤的定位及腫瘤邊界 的確定?常困難,。對于表淺的腫瘤，腫瘤組織本?顏?較深?易于辨認,， 但其邊界不清,，術者必須確定哪?是腫瘤組織和哪?是正常組織。

　　只要條件允許,，我們均會嘗試以?些解剖結構如某些原有平?及?管 結構為標志物進?定位,，?術中應根據具體情況進?步定位，如每遇到? 個特定的解剖結構就應暫停,。然?,，通常情況下，并不?定存在特定的解 剖結構供我們作定位參考,，此時唯有依靠術者的3D想象?結合仔細檢查及 尺?等?具的利?,，甚?依靠純粹的直覺進?定位。根據術前影像對腫瘤 的測量,，與術中的即時測量相?較,，往往能夠很好地估計腫瘤的切除范 圍。腫瘤切除之前,，術者需要對腫瘤和所有可能傷及的結構有?個尺?上 的估量,，因為在腫瘤切除的過程中?乎是?法定位的。我們在低倍鏡下進 ?最初定位及觀察,，?在?倍鏡下切除腫瘤,。我們進?到?個更?的放? 倍率。如果在腫瘤切除的過程中?法定位了,，低倍鏡下仔細的測量通常會 有幫助,。

　　對于功能區(qū)附近的腫瘤,，我們習慣于神經導航的應?。在硬膜剛打開 時可以借助神經導航確定腫瘤邊界并制定?術?路,，?在腦脊液釋放或部 分腫瘤切除后神經導航就不準確了,。

　　腫瘤切除

　　膠質瘤切除的技術要點是：?雙極電凝不斷灼燒的同時反復?吸引器 輕輕吸除腫瘤組織。與超聲吸引?不同,，雙極電凝在分離腫瘤組織的同時 也能??。只要發(fā)現出?,，要嚴格??后再繼續(xù)后?的操作,，因為?旦切 除?積增?，?的滲?會形成?泊?變得難以處理,。我們經常??理鹽? 沖洗術區(qū),，這樣有助于發(fā)現?的出?點。

　　我們經常?腦棉標記不同的腫瘤界?,，這有助于從不同?向向同?個 腫瘤界?進?分離,。與此同時，腦棉可以壓迫切??減少滲?,。此外,，當 切除界?擴?的時候，腦棉可以防?瘤腔塌陷?便于剩余腫瘤的切除,。

　　在膠質瘤的?術過程中,，有必要采取多個有代表性的腫瘤標本。我們 可以在腫瘤邊緣留取?些標本,，?每當腫瘤質地發(fā)?變化時都要留取標 本,。標本可即?冰凍切?病理檢查，但通常需要?個星期左右才能獲得腫 瘤的最終分級結果,。

　　巴特朗菲教授案例展示

　　1,、巴教授良性膠質瘤手術切除案例

　　30歲女士腦干中腦膠質瘤，手術全切后9年未復發(fā)

　　基本情況：30歲女士,，有復視和輕微右側偏癱

術前：a,、b圖患者術前MRI顯示中腦腫瘤，患者最初接受立體定向囊腫抽吸和間質放療,，并被診斷為毛細胞型星形細胞瘤,，但腫瘤仍在生長。

術后：無手術并發(fā)癥,，f圖顯示傷口愈合正常,，患者預后良好，無神經功能缺損,。組織病理學檢查為1級毛細胞型星形細胞瘤,。g,、h圖術后MRI影像顯示，腫瘤全切,。隨訪MRI記錄手術后9年無腫瘤復發(fā),。

　　2、巴教授惡性膠質瘤手術切除案例

　　鋼琴家患丘腦膠質瘤,，手精細功能障礙,、全切腫瘤后日漸恢復

　　基本情況：Z女士，右手精細活動限制,，頭部右側和右腳麻木感,，也偶有視力模糊、有霧感,。

術前：術前MRI顯示巨大丘腦占位,，腫瘤壓迫導致明顯體征。

　　術后：術中磁共振檢查,，顯示腫瘤精準全切,。手術順利，無手術并發(fā)癥,。術后組織病理學檢查彌漫性中線神經膠質瘤,，WHO 4級?；颊咝g后當天即拔出氣管插管,，無任何問題。術后第3天即在物理治療下增加康復鍛煉,，下地鍛煉,，術后第5天即可自行站立行走。術后半年復查,，腫瘤無復發(fā),，患者癥狀好轉。

　　資料來源：Helsinki Microneurosurgery Basics and Tricks.