“臨床上典型的咳嗽固多,，但不典型的,、證候相兼的咳嗽也并不少見(jiàn)。治此,，需視其咳與痰類(lèi)型的兼夾之多寡,，以及是否具有兼癥，和病情輕重久暫,，靈活合用上述效方達(dá)藥,，我把這種雜合以治的方劑稱(chēng)為治咳混沌湯?！?/blockquote>
一
鄭某,，男，54歲,。2011年5月5日初診,。
主訴：咳嗽?xún)稍掠唷?/p>
病史：有慢性咽炎史。近兩月余,，一直咽痛,、咽癢，咽喉如有痰黏著而引起咳嗽,，痰易咯出,，色白,；乏力，口膩,，口干；二便,、胃納,、睡眠正常。舌苔薄白膩,，脈弦,。
處方：制半夏15g，厚樸9g,，茯苓30g,，蘇葉9g，桔梗20g,，生甘草20g,，僵蠶15g，蟬衣15g,，玄參30g,，木蝴蝶15g，薄荷（后下）3g,，黨參30g,，7劑。
2011年5月16日二診：服藥一劑,，咽痛咽癢,、咽喉痰黏、咳嗽之癥即除,?？谀伌鬁p，口干除,，精神已振,。但大便偏溏，吃冷飲和甜食后會(huì)有少量痰,。舌苔根部薄白膩,，脈弦。
處方：上方改桔梗9g,，生甘草9g,；加蒼術(shù)6g。7劑,。
二
和某,，女,，26歲。2011年7月14日初診,。
主訴：咳嗽?xún)芍堋?/p>
病史：初感冒,，后咳嗽，已兩周,?？人砸园胍挂欢c(diǎn)和早上為劇，有痰,，色白,，清稀（之前曾有2天是黃痰）,，易咳,。白天咳嗽相對(duì)較輕，因咽癢而咳,，或是吹了冷風(fēng)引起,。無(wú)畏寒，大便,、胃口正常,。舌淡紅而胖，脈沉細(xì),。
處方：生麻黃9g,，桂枝9g，白芍9g,，甘草9g,，細(xì)辛9g，干姜9g,，制半夏9g,，五味子9g，玄參50g,，僵蠶12g,，蟬衣12g，桔梗9g,，薄荷（后）3g,，木蝴蝶12g。7劑,。
效果：一劑咳除,。
三
顏某，女,，45歲,。2009年9月3日初診,。
主訴：咳嗽一年余。
病史：近一年多來(lái)經(jīng)?？人?，自訴大概與在棋牌室吹空調(diào)、聞香煙有關(guān),，有時(shí)因咽癢而咳嗽,，痰少，有時(shí)也未必是,。平時(shí)易感冒,，畏寒,，大便二三天一解,，通暢，納可,。近幾天來(lái)乏力,，舌苔薄白，脈沉,。
處方：生黃芪30g,，白術(shù)9g，生甘草9g,，桔梗9g,，玄參30g，旋覆花（包煎）15g,，代赭石9g,，白芍15g，荊防各9g,，柴胡9g,，百部15g，僵蠶9g,，蟬衣9g,，仙鶴草30g，7劑,。
2009年9月10日二診：咽癢,、咳嗽、乏力均減輕,，大便兩天1次,。舌苔薄白，脈沉,。
處方：上方改玄參40g,，僵蠶12g,，蟬衣12g；加決明子20g,，7劑,。
2010年4月19日因口苦求診：服上方后咳嗽即除，之后停藥,。
四
倪某,，女，58歲,。2009年9月5日初診,。
主訴：咳嗽三月。
病史：五月底感冒咳嗽,，經(jīng)治咳嗽漸止,。六月中旬又復(fù)感冒，咽痛發(fā)熱,，體溫最高達(dá)到38.5℃,，經(jīng)治熱退，但咳嗽至今未愈,。自訴5?10分鐘即咽癢,、劇咳一陣，欲吐痰方休,，痰色白而清稀,，泡沫狀，伴咽痛,。因夜間劇咳不休,，嚴(yán)重影響睡眠。
胸片未見(jiàn)異常,，已服用多種抗生素,、止咳化痰藥物無(wú)寸效。目前在服頭孢克洛,、銀黃含片,、金嗓子喉寶、川貝枇杷膏,，每晚服阿桔片1片,，睡眠方安，但藥效一過(guò)仍劇咳不止,。大便一天二三次,，不成形，納呆,，乏力,，心情抑郁,，口不干。
去年六月,，膽結(jié)石手術(shù)后發(fā)房顫,，已安裝心臟起搏器，素有慢性咽炎史,。面色晦暗,，舌淡紫，苔薄白膩,，有齒印,，脈細(xì)，左寸略滑,。
醫(yī)囑：停用一切西藥與中成藥,。
處方：玄參90g，僵蠶15g,，蟬衣15g,，旋覆花（包煎）15g,，代赭石9g,，白芍15g，生甘草9g,，桔梗9g,，荊芥9g，防風(fēng)9g,，烏梅15g,，制半夏9g，桑葉15g,，百部15g,，麻黃6g，桂枝6g,，干姜6g,，細(xì)辛6g，五味子9g,，前胡9g,，白前9g，訶子9g,，7劑,。
9月13口二診：服藥5劑咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰亦大減,，咽不痛,。心情愉快,，面色轉(zhuǎn)華。舌淡紫,，苔薄白膩,，有齒印，脈細(xì),。處方：上方去代赭石,、前胡，改玄參80g,，7劑,。
患者5天后電話(huà)告知，咳嗽已止,。
五
高某,，女，34歲,。2009年11月16日初診,。
主訴：咳嗽一月。
病史：咳嗽初起時(shí)痰呈黃綠色,，現(xiàn)痰為黃色,，如兩瓜子大小、黏,、易咯,。有時(shí)因咽癢而引起咳嗽，有時(shí)咽并不癢,?？葎。翌l繁,，咳甚則胸痛,，有時(shí)話(huà)多說(shuō)則咳，有時(shí)背一涼就咳,，納少,，大便正常。舌胖,，有齒印,，苔薄帶黃色，脈沉細(xì),。
處方：柴胡30g,，黃芩30g，銀翹各30g，冬瓜子30g,，苡仁30g,，桃仁9g，蘆根30g,，玄參30g,，僵蠶9g，蟬衣9g,，桔梗9g,，生甘草9g，生麻黃9g,，桂枝9g,，白芍9g，干姜3g,，細(xì)辛3g,，五味子9g，半夏9g,，7劑,。
服藥一劑，咳即減輕,，服至第三劑,，咳嗽基本平復(fù)。但第六天又受涼感冒,，復(fù)診與疏散風(fēng)熱之品,。2010年7月29日因咳嗽一周來(lái)診,，訴當(dāng)時(shí)服藥后病即除,，并盛贊咳嗽方藥之療效。
六
符某,，男,，77歲。2007年9月27日初診,。
主訴：咳嗽?xún)稍掠唷?/p>
病史：去年冬季咳嗽住院漸愈,，今年七月感冒后咳嗽，咽癢,，咽痛,，早上有痰、黃膿,，下午干咳連連,、氣急，甚則呼吸困難，咳時(shí)頭暈頭痛,。納可,，口干，大便偏干,，一天1次（喝腸清茶）,，面色紅，性急易怒,，有高血壓史,。兩月來(lái)歷經(jīng)中西藥治療無(wú)效。舌偏紅,，脈弦,。
處方：旋覆花（包煎）9g，代赭石（先煎）30g,，青黛（包煎）9g,，海蛤殼（先煎）15g，海浮石（先煎）15g,，僵蠶9g,，蟬衣9g，玄參60g,，仙鶴草60g,，大黃（后下）6g，黃芩9g,，象貝9g,，制半夏9g，冬瓜子30g,，苡仁30g,，蘆根30g，生麻黃3g,，7劑,。
2007年10月4日二診：早上痰轉(zhuǎn)白色，下午干咳次數(shù)明顯減少,，干咳前無(wú)咽癢咽痛,，口干已除，大便偏干,，一天1次,，仍要服腸清茶。舌淡紅,，脈弦,。
處方：上方去象貝，改僵蠶15g，黃芩6g,，加當(dāng)歸30g,，7劑。
2007年10月11日三診：上方當(dāng)歸,、青黛未配到,。近幾天咽癢咳嗽基本已消失，痰亦消除,，精神振作,，口不干，大便仍偏干,。舌淡紅,，苔薄，脈沉弦,。
處方：初診方去黃芩,、象貝、半夏,、青黛,，改僵蠶15g，加當(dāng)歸30g,，天麥冬各15g,，7劑。
2007年10月18日四診：咳嗽已除,。今年以來(lái)左手發(fā)麻,，有頸椎病史。改方治療頸椎病,。
按語(yǔ)：前文已介紹我治療咳嗽的一些經(jīng)驗(yàn),。
比如，認(rèn)為咳嗽辨證的關(guān)鍵在咽和痰,，也介紹了小青龍湯的運(yùn)用和降氣治咳的經(jīng)驗(yàn),，這里再對(duì)咳嗽的證治作些補(bǔ)充和總結(jié)，并介紹不典型咳嗽和證候相兼咳嗽的治療,。
一、辨咽,、辨痰
典型的咽燥咳嗽,，即咽癢則咳，無(wú)痰,，或有很少的痰,，選用自擬玄參利咽湯。
典型的燥痰咳嗽，即痰少,，很難咯出,，以致咳聲連連，把痰咯出方舒,，選用清燥救肺湯或玄參潤(rùn)肺湯,。
典型的寒痰咳嗽，即痰多易咯,，色白清稀,，多伴畏寒或僅背部畏寒，選用小青龍湯,。
典型的熱痰咳嗽,，即黃膿痰多，一般咽并不癢,，選用和解清化方及黛蛤散,。
和解清化方是上海黃吉賡教授經(jīng)驗(yàn)方，由柴胡,、黃芩,、金銀花、連翹,、冬瓜子,、桃仁、蘆根,、苡仁等組成,。其中柴胡、黃芩,、銀花,、連翹劑量較大，一般都在30g以上,，黃老用治支氣管擴(kuò)張等肺部感染性疾病有很好效果,。
我1997年暑假曾跟隨黃老抄方學(xué)習(xí)，據(jù)黃老說(shuō)他早年在病房最多曾用柴胡,、黃芩至各100g,。但在抄方期間，沒(méi)有見(jiàn)到很?chē)?yán)重的肺部感染患者,。僅見(jiàn)1位輕癥支擴(kuò)患者,，用此方確有效驗(yàn)。在我的臨床實(shí)踐中,，對(duì)熱痰咳嗽多用此方治療,，療效頗佳,。
典型的濕痰咳嗽，即咽喉不適感（患者也可表述為咽癢）,，伴口膩,，舌苔白膩，選用半夏厚樸湯,。
以上對(duì)咳嗽的常見(jiàn)類(lèi)型,，根據(jù)咽與痰的特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)，并指出其有效方藥,。
二,、其他
下面將對(duì)咳嗽或伴隨咳嗽的一些特殊癥狀，以及某些特殊類(lèi)型,，談一些用方用藥的經(jīng)驗(yàn),。
有咳嗽氣往上沖感，用蘇子,、枇杷葉等藥,，即繆希雍降氣法。
咽喉以下,、胸膈處不舒服,，用涼膈散之山梔、黃芩,、連翹等藥,。
木火刑金者，選用旋覆代褚湯合黛蛤散,。
劇咳,、頑咳，選用芍藥甘草湯緩急,，或取江爾遜先生的經(jīng)驗(yàn),，參用金沸草散。
江老自述,，其早年嘗患咳嗽,，驗(yàn)方用遍，均無(wú)效果,，試用金沸草散后竟獲桴鼓之效,，深感詫異，遂試用于臨床,。經(jīng)其本人及弟子,，乃至病人傳抄運(yùn)用，證明此方是一張治療咳嗽的高效方,。
江老門(mén)人余國(guó)俊先生認(rèn)為金沸草散的關(guān)鍵性藥物是金沸草（今人多用旋覆花）,、白芍、甘草三味藥,。旋覆花肅肺降氣,、豁痰蠲飲，病人服后往往有胸膈滯氣下降之感,；白芍配甘草,，能滋養(yǎng)肺津、舒緩肺氣,。
劇咳,、頑咳、久咳者,，還可伍用鎮(zhèn)咳,、斂咳之品，包括姜春華先生的截咳方（百部,、南天竹子,、天漿殼、馬勃）,，以及臘梅花,、烏梅、訶子等品,。
以上五條,，可以與“辨咽辨痰”相兼。
以上辨治方法主要針對(duì)患者的局部表現(xiàn)為主,，患者的全身表現(xiàn)當(dāng)不明顯,。如果患者的全身表現(xiàn)明顯，則應(yīng)比較,、權(quán)衡局部與全身表現(xiàn)后,，再作出判斷。
三,、不典型咳嗽
不典型或者說(shuō)是非典型的咳嗽類(lèi)型多見(jiàn)于感冒之后,，病程一般不長(zhǎng)，咳嗽的程度也不大嚴(yán)重,，咽不癢,，或者稍微有點(diǎn)咽癢，痰量也不太多,，則選用止嗽散,。
四、證候相兼的咳散
最后要說(shuō)的一些咳嗽,，見(jiàn)癥復(fù)雜多端,，既像此,，又像彼，但似乎又不是此,，也不是彼,，所以也可以稱(chēng)為不典型的咳嗽。其本質(zhì)是,，既是此,，又是彼，實(shí)際上是證候相兼,，此+彼,，就對(duì)了。
比如,，“利咽治咳有效方”一文按語(yǔ)中曾提及,，咽燥咳嗽之痰，應(yīng)為無(wú)痰,，或有極少的痰,，或易咯，或難咯,。若難咯,，尚宜加入利咽化痰之品，即轉(zhuǎn)向玄參潤(rùn)痰湯意,。這就是一種證候相兼,。這還比較容易理解。
又比如,，半夏厚樸湯證,，咽喉不適，一方面這種不適也包含著癢的感覺(jué),，另一方面,，多數(shù)患者不可能分辨得那么清楚，可能他就會(huì)說(shuō)是咽癢,。所以,，半夏厚樸湯證，常?？梢栽谟么朔降幕A(chǔ)上加僵蠶,、蟬衣等利咽。
案一的患者,，分辨出有咽痛,、咽癢及痰黏在喉嚨上的感覺(jué)，而且有口膩,、舌苔白膩的表現(xiàn),。咽痛屬桔梗湯證,、咽癢屬玄參利咽湯證、痰黏在咽喉及口膩苔膩屬半夏厚樸湯證,，三個(gè)方證相兼,，故三方合用,。玄參利咽湯本身包含了桔梗湯,，但劑量一般不宜大。因患者咽痛較突出,，所以桔梗,、甘草各用了20g。
還比如,，小青龍湯證,，也可以有咽癢，一般咽癢不算太嚴(yán)重,，徑用小青龍湯就能解決問(wèn)題,。如果咽癢很?chē)?yán)重，可以酌加僵蠶,、蟬衣,、玄參等，即參入玄參利咽湯,。這也是一種證候相兼,。
案二的患者，一人身上有兩種類(lèi)型的咳嗽：
一為半夜和早上的劇咳,，有痰易咳,，色白清稀。
二為白天的咽癢而咳,。
故用小青龍湯原方加玄參利咽湯原方,，因?yàn)閮蓮埛阶佣际歉咝е剑室粍┘从??；颊咦约涸V說(shuō)病情當(dāng)然不會(huì)那么條理清楚，是醫(yī)生仔細(xì)詢(xún)問(wèn),，甚至是反復(fù)追問(wèn),，才把兩種咳嗽類(lèi)型問(wèn)得清清楚楚的。
案三的患者,，本身體質(zhì)虛弱,，又經(jīng)常處于空氣污濁而密閉的空調(diào)房，內(nèi)外交困,，故久咳年余不愈,?；颊呖人园Y狀不典型，相對(duì)來(lái)說(shuō),，咽燥的情況多一些,，故雜取玄參利咽湯、止嗽散,、金沸草散加減,，并伍用玉屏風(fēng)散扶正固本，二診而愈,。
案四的患者,，脾陽(yáng)虛弱，寒飲內(nèi)伏,，故較短時(shí)間內(nèi)兩次感冒,，皆引起劇烈咳嗽，咳嗽的表現(xiàn)以咽燥,、燥痰為主,，然僅用玄參利咽湯，不用玄參潤(rùn)痰湯,，是因?yàn)楸旧砥㈥?yáng)不振,，不宜過(guò)多地用南北沙參、天麥冬,、生熟地之類(lèi)滋潤(rùn)藥物,，而只取兩方皆用為主藥的玄參。配伍小青龍湯散寒化飲,，且能振奮脾陽(yáng),，并參用金沸草散、百部,、烏梅,、訶子等，用藥雖多,，但奏效頗佳,。
案五的患者，主要表現(xiàn)為熱痰咳嗽,，又因其有時(shí)緣咽癢而咳,，有時(shí)緣背涼而咳，故以和解清化方為主,，合用玄參利咽湯加減方與小青龍湯,。其實(shí)患者本身體質(zhì)未必佳，無(wú)病時(shí)也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)理。
臨床上典型的咳嗽固多,，但不典型的,、證候相兼的咳嗽也并不少見(jiàn)。治此,，需視其咳與痰類(lèi)型的兼夾之多寡,，以及是否具有兼癥，和病情輕重久暫,，靈活合用上述效方達(dá)藥,，我把這種雜合以治的方劑稱(chēng)為治咳混沌湯。也就是說(shuō),，治咳混沌湯是沒(méi)有具體組成的,。
或問(wèn)：為何名“混沌湯”呢？
因?yàn)槲沂嗄昵白x裘沛然先生的《壺天散墨》,，非常喜歡，很受啟發(fā),。裘老書(shū)中有篇《幸中·藏拙——論兼?zhèn)渑c和平的藥方》,，其中就談到“混沌湯”。
如孫一奎用混沌湯治一痢疾患者,，其人大發(fā)寒熱,，寒至不憚入灶，熱至不憚下井,，痢兼紅白,，日夜八十余行，腹痛惡心,，神氣倦甚,，取陰藥陽(yáng)藥一方，用石膏,、知母,、桂、附,、炮姜,、人參、白術(shù),、滑石,、甘草，三劑痊愈,。
其方雖名“混沌”,，但方義還是容易理解的。就是清代名醫(yī)曹仁伯所說(shuō)的：“病機(jī)叢雜……合數(shù)方為一方而融貫之?！?/p>
裘老本人早年治一痢疾危癥,，一日痢下數(shù)十次，赤白相雜,，腹痛,，里急后重，病延二旬,，中西醫(yī)歷治無(wú)效,，已不能進(jìn)食，神識(shí)昏糊,，脈微欲絕,，四肢厥冷而痛痢不止，其病已瀕危殆,。
處方：黨參,、黃芪、桂枝,、附子,、補(bǔ)骨脂、白術(shù),、甘草,、黃連、石膏,、黃柏,、白頭翁、銀花,、阿膠,、熟地、當(dāng)歸,、大黃,、枳實(shí)、厚樸,、訶子,、石榴皮、龜板,、鱉甲,。
服藥第二天痢止神清，腹痛除,，脈轉(zhuǎn)有力,，胃思納谷,，兩劑病痊。
裘老說(shuō)：“如此捷效,，實(shí)出我初料所及……我自己也很難理解,。”
的確,，這樣的混沌湯就不太容易理解了,，很難知道這樣的方劑該如何創(chuàng)制，該如何運(yùn)用,，但無(wú)疑療效是值得尊重的,，因此需要更多的人去認(rèn)識(shí)混沌湯。
而我的治咳混沌湯,，無(wú)疑是屬于孫一奎治案那一類(lèi)的,，還是有據(jù)可循，有法可依的,。雖然讀者乍一看可能有些懵懂,。
至于案六，—位老年患者,，頑固性久咳,。可從幾方面分析:
第一,， 患者性急易怒、咳嗽時(shí)頭暈頭痛,、面色紅,、舌偏紅、脈弦,，均為肝火侮肺,，木火刑金之證，應(yīng)用旋覆花,、代赭石,、黛蛤散以平肝清熱。
第二,， 黃膿痰,、舌偏紅，屬熱痰,，故用黛蛤散,、黃芩、海浮石,、象貝,、冬瓜子、苡仁、蘆根等品清熱化痰,。
第三,，咽癢干咳，用旋覆花,、僵蠶,、蟬衣、玄參,、仙鶴草等藥清熱利咽,。方中旋覆花兼具平肝、化痰,、利咽之功效,，一舉三得。
大黃直降下行,，釜底抽薪,，有助于平息肝火，通降肺熱,，一箭雙雕,。反佐小劑量麻黃，也能祛風(fēng)利咽,，因有發(fā)散作用,，與清熱化痰藥同用有推動(dòng)化痰之力，與大隊(duì)平肝清熱之品同用而無(wú)副作用,。
此案為2007年所治,，當(dāng)時(shí)治咳思路還不像現(xiàn)在那么明朗，用藥法則亦不如現(xiàn)在那樣規(guī)范,，但顯然也蘊(yùn)含著證候相兼,，雜合以治的思路，所用之方也是各法兼?zhèn)涞膹?fù)方,，姑且也算是一張混沌湯吧,。
文摘自《半日臨證半日讀書(shū)》
