袁瑛教授：CSCO于2017年發(fā)布第一版《CSCO結(jié)直腸癌診療指南》,，在2018年和2019年對《指南》進行了更新,。與此前舊版本相比，最新版《指南》的主體框架沒有改變,，但對細節(jié)內(nèi)容作了進一步調(diào)整,，大約共有25處更新，以下介紹幾項重要的更新內(nèi)容,。

新增影像報告標準化模板：《指南》推薦了直腸癌影像報告內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化模板,，在采用影像學(xué)手段去評估直腸癌時,，建議報告中應(yīng)該包含哪些因素，以幫助臨床醫(yī)生進行清晰決策,。建議的報告內(nèi)容包括腫瘤距肛管的距離,、T分期、N分期,、周圍的血管侵犯、遠處轉(zhuǎn)移情況以及血管和腸管的解剖變異等,。

對基因突變檢測進一步說明：二代測序技術(shù)（NGS）已成臨床基因檢測新趨勢,，《指南》在備注中提到，醫(yī)生在使用NGS檢測時,，必須選擇已經(jīng)獲得認證的NGS平臺和檢測產(chǎn)品,，以確保檢測結(jié)果的準確性。

修訂II期結(jié)腸癌患者的危險分層,，優(yōu)化輔助治療推薦：根據(jù)T分期,、錯配修復(fù)（MMR）蛋白狀態(tài)和有無臨床高危因素，《指南》把II期患者分成了低危,、普危和高危三個類型,；《指南》針對這三個類型給予輔助化療的具體推薦。

晚期轉(zhuǎn)移性患者的內(nèi)科治療是新版指南更新最多的部分：

（1）首次將左半右半寫入指南,。在轉(zhuǎn)移灶潛在可切除和晚期姑息一線治療的患者中,，《指南》對RAS/BRAF全野生型患者進行了左半結(jié)腸和右半結(jié)腸的分層，根據(jù)原發(fā)灶位于左半還是右半結(jié)腸推薦不同的用藥選擇,。

（2）基于FRESCO研究,，《指南》增加了呋喹替尼作為三線治療的I類推薦（IA類）。對于BRAF V600E突變的患者二線及以上治療,，新增伊立替康+西妥昔單抗+BRAF抑制劑維莫非尼的聯(lián)合治療方案（推薦級別為Ⅲ類）,。

（3）免疫檢查點抑制劑首次被納入CRC指南。對所有不適合強烈治療的,、具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）/錯配修復(fù)缺陷（dMMR）的mCRC一線治療患者,，和所有MSI-H/dMMR二線及以上治療患者，增加免疫檢查點抑制劑作為II類推薦,，其中包括首個在中國獲批的免疫治療藥物納武利尤單抗,。

袁瑛教授：2015年ASCO會議首次報道了標準治療失敗的MSI-H/dMMR型mCRC患者能從免疫檢查點抑制劑中顯著獲益，開啟了精準免疫治療的征程,。近幾年來,，免疫治療在MSI-H/dMMR型結(jié)直腸癌的研究不斷開疆拓土。此次《指南》對納武利尤單抗的推薦主要依據(jù)為CheckMate 142,，其結(jié)果顯示納武利尤單抗單藥在MSI-H/dMMR患者后線治療中的顯著優(yōu)勢：

• 可持續(xù)獲益：中位隨訪時間為21個月,，客觀緩解率（ORR）達34%（其中7例獲得完全緩解（CR）,；

• 控制疾病進展：12個月和18個月的PFS率均為44%；

• 顯著延長生存期：12個月和18個月的總生存率（OS）分別為72%和67%,；

• 安全性良好：3-4級治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率為20%,，與納武利尤單抗治療其他實體瘤的研究中的報告一致，未發(fā)現(xiàn)新的安全性事件,。

袁瑛教授：CSCO指南推薦有個特點,，就是不僅要考慮顧科學(xué)性，還要兼顧可及性,。其實早在2015年ASCO上就出現(xiàn)免疫療法治療結(jié)直腸癌的臨床試驗報道了,，但直到2019年新版《指南》才將其納入推薦，其主要原因是2018年起包括納武利尤單抗在內(nèi)的多個免疫療法在中國獲批上市了,，中國患者病人可及了,。但考慮到目前PD-1抑制劑尚未在國內(nèi)獲批結(jié)直腸癌相關(guān)適應(yīng)癥，基于《指南》強調(diào)可及性的特點,，現(xiàn)階段僅將其列為II級推薦,。

隨著研究數(shù)據(jù)和真實世界數(shù)據(jù)的逐步積累，相關(guān)臨床試驗在中國的開展,，免疫檢查點抑制劑有望成為中國患者的個體化治療新選擇,。根據(jù)歐美獲批情況、國際應(yīng)用趨勢以及國內(nèi)正進行的臨床試驗,，免疫檢查點抑制劑在結(jié)直腸癌有望覆蓋更多治療線,、實現(xiàn)雙免疫檢查點抑制劑聯(lián)用，前景令人期待,。

袁瑛教授：精準免疫治療檢測先行,。90年代，患者的微衛(wèi)星狀態(tài)檢測作為林奇綜合征（Lynch）的篩查途徑首入腸癌研究視野,；到2010年,，臨床醫(yī)生可使用MSI-H/dMMR這種分子標志物來排除可能從單藥的5FU治療中受損傷的病人；而如今,，MSI檢測對準確找出適用免疫檢查點抑制劑的“優(yōu)勢人群”具有很大幫助,。

因此2019版《指南》在病理診斷原則中強調(diào)了MMR和MSI檢測，推薦將免疫組化/分子病理檢測列為mCRC患者確診MSI-H/dMMR分型的II級推薦的病理學(xué)診斷標準,。近期發(fā)布的《微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測中國專家共識》也指出,，MSI檢測對免疫檢查點抑制劑治療具有強烈的預(yù)測價值，所有分型的結(jié)直腸癌患者均應(yīng)進行MSI狀態(tài)篩查,，該共識對免疫組化,、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和NGS三種檢測方法的優(yōu)缺點進行了比較。