近200年來,，隨著醫(yī)學及流行病學的進步，大部分致命性傳染病已被消滅,，但瘧疾仍是橫亙在人類生命健康面前的一道可怕鴻溝——據(jù)世界衛(wèi)生組織報告,，全球大約40%的人口受瘧疾威脅，每年有3.5億至5億人感染瘧疾,，超過100萬人死亡,。

瘧原蟲為按蚊傳播的孢子蟲，是瘧疾的病原體,。寄生于人體的瘧原蟲有四種,，即惡性瘧原蟲、間日瘧原蟲,、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲,，分別引起惡性瘧、間日瘧,、三日瘧和卵形瘧,。以前我國主要感染惡性瘧和間日瘧,，得益于CDC卓有成效的防控工作，除了云南邊境地區(qū)外,，絕大部分地區(qū)已經(jīng)沒有原發(fā)感染病例,，近年來輸入性瘧疾病例明顯增多。

四種瘧原蟲的基本結構相同,，但發(fā)育各期的形態(tài)又各不相同。除了瘧原蟲本身的形態(tài)特征不同之外,，被寄生的紅細胞在形態(tài)上也可發(fā)生變化,，被寄生紅細胞的形態(tài)有無變化以及變化的特點，對鑒別瘧原蟲種類很有幫助,。

一,、瘧原蟲結構：紫紅色小核、淺藍色蟲體,、棕色~棕褐色瘧色素顆粒（環(huán)狀體期基本見不到）,。總體上來說類似于粒細胞的結構,，但核小的多,，不同類型、不同發(fā)育階段瘧原蟲的色素顆粒大小,、聚集情況不同,。

二、瘧原蟲結構與白細胞散點圖的關系：

1,、Sysmex系列血球儀白細胞檢測通道原理：

Sysmex系列血球儀采用半導體激光,、流式細胞術及核酸熒光染色的原理進行檢測，波長633nm激光照射細胞,，獲得前向散射光（FSC）,、側向散射光（SSC）、側向熒光（SFL）,，將細胞進行計數(shù)和分類,。FSC、SSC反映細胞表面構造,、粒子形狀,、核形態(tài)、折射率和反射率等,，一般情況下,，細胞越大，F(xiàn)SC的信號就越強,，細胞內部構造越復雜,，SSC的信號也越強,。SFL主要反映核酸和細胞小器官的種類和多寡。這3種信號,，運用獨創(chuàng)性的數(shù)字技術和演算法,，將白細胞、有核紅細胞,、網(wǎng)織紅細胞,、血小板進行分類和計數(shù)，同時檢出異常細胞和幼稚細胞,。

DIFF通道正常散點圖

2,、瘧原蟲結構與散點圖的關系：

瘧原蟲有完整的類粒細胞結構--核、漿,、瘧色素顆粒,。如此，血液中的瘧原蟲肯定對血細胞儀器計數(shù)有影響和干擾,。這些干擾在細胞散點圖上就會呈現(xiàn)出來,，對我們檢查瘧原蟲的存在有所提示和幫助，而且對形態(tài)鑒別有價值有一定價值,。瘧原蟲的大滋養(yǎng)體及裂殖體,、包括配子體以及內含的瘧色素顆粒結構，因在溶血素的作用下仍可保持蟲體完整,，所以可影響白細胞計數(shù),，在Sysmex系列血常規(guī)分析儀計數(shù)時，WBC-WDF散點圖可有明顯分布異常,，而且不同發(fā)育階段因瘧色素顆粒多少及聚集狀態(tài),、裂殖子數(shù)目多少、蟲體大小均會不同程度影響散點圖,。

今天我們通過3個案例,，了解惡性瘧原蟲不同發(fā)育階段的形態(tài)學及鑒別，以及不同發(fā)育階段的形態(tài)學與散點圖的對應關系,。這有助于工作中通過觀察散點圖異常,，及時發(fā)現(xiàn)惡性瘧感染患者，減少漏診,。

三,、惡性瘧原蟲形態(tài)學鑒定要點：1、初發(fā)易見大量小環(huán)狀體（約相當于紅細胞直徑的1/5~1/6）,，且單個紅細胞重復感染,、單個環(huán)狀體雙核常見（耳麥樣）、易見蟲體黏附于紅細胞膜表面,；2,、可見典型配子體（新月形-雌配子體,、臘腸形-雄配子體）；3,、紅細胞不脹大無變形,；4、裂殖體少見,；5,、大滋養(yǎng)體及裂殖體期瘧色素明顯聚集成團呈棕黑色，可見菊花樣裂殖體（裂殖子圍繞中央的棕褐色瘧色素顆粒團）,。

案例一

病史：青年男性,既往體健,，4個月前到非洲務工。近日患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,，發(fā)熱3天伴寒戰(zhàn)，查血示惡性瘧收入院,。

查體：T[39.2]℃,，P[140]次/分，R[20]次/分,，Bp[134]/[80]mmHg神志清,，精神差，雙側瞳孔等大等圓,，直徑2mm,，對光反應靈敏，雙肺呼吸音粗,，未聞及干濕啰音,，心率140次/分，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,，腹軟，無壓痛,、反跳痛,，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫,。

輔助檢查：血涂片示惡性瘧,，血常規(guī)：白細胞 2.76*10⁹/L, 中性粒百分比68%，血紅蛋白 117g/L,，血小板5*10⁹/L,，血肌酐222umol/L。

初步診斷：瘧疾 腎功能不全 血小板減少

WDF散點圖可見異型淋巴細胞及未成熟粒細胞增多,。

中性粒細胞群下方見少量異常散點,，提示類似大血小板樣物體,。

鏡檢惡性瘧環(huán)狀體感染密度高，視野呈典型“滿天星”狀,。

惡性瘧環(huán)狀體標本RET通道檢測顯示RET:2.54%      血液病化療后標本RET通道檢測顯示RET:2.38%

對比顯示：惡性瘧環(huán)狀體標本網(wǎng)織紅細胞通道在紅細胞和低熒光強度的網(wǎng)織紅細胞之間有一群明顯增多的散點,，SFL強度介于紅細胞和低熒光強度的網(wǎng)織紅細胞之間，顯示低熒光網(wǎng)織紅細胞明顯增多,。

案例二

重癥瘧疾病例：惡性瘧疾病人嚴重貧血,、明顯血小板減少，黃疸明顯,，肝腎功損害,，病情重，入重癥監(jiān)護室治療,。

血常規(guī)結果：WBC26.57×10^9/L,，RBC2.92×10^12/L，Hb89 g/L,，PLT 27×10^9/L,，NE75.2%，LY 18.7%,，MO 5.6%,，EO 0.1%，BA0.4%,。

XN9000全自動血細胞分析儀檢測樣本,，在WBC-WDF通道散點圖淺藍色中性粒細胞細胞群的內側下方出現(xiàn)異常散點團，SSC介于淋巴細胞與中性粒細胞之間,，類似于嗜堿性粒細胞群或顆粒減少的中性粒細胞群,，但SFL低于各白細胞群，略低于嗜堿性粒細胞群,，提示異常,，推測可能是惡性瘧原蟲大滋養(yǎng)體/裂殖體（原因是惡性瘧瘧原蟲大滋養(yǎng)體/裂殖體的瘧色素顆粒聚集為一團，蟲體SSC明顯少于其他同期瘧原蟲）,，在儀器計數(shù)上歸入中性粒細胞群,。

   血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)惡性瘧原蟲大滋養(yǎng)體及未成熟/成熟裂殖體（裂殖子呈菊花狀排列），WBC手工分類計數(shù)：NE68%（含中晚幼粒細胞3%）,，LY 21%,，MO 8%，EO 0.0%,，BA 0.0%,，異型淋巴3%，可見單核細胞吞噬瘧色素顆粒。計數(shù)100個白細胞見惡性瘧大滋養(yǎng)體及裂殖體9個,。

案例三

喬某,，男性，42歲,。自述非洲勞務工作回國,，曾于當?shù)馗腥警懠膊⒅委熀棉D。約一周前不規(guī)律高熱兼寒戰(zhàn),，體溫最高38.7℃,，發(fā)病來自行服用抗瘧藥治療（具體不詳），近日來高熱不退,，就診感染科門診,。體格檢查一般情況良好，肝脾不大,，申請血涂片檢查瘧原蟲,。采集血樣前體溫 38.3℃。

血常規(guī)結果：WBC5.98×10^9/L,，RBC3.1×10^12/L,，Hb91g/L，PLT85×10^9/L,，NE 76.1%，LY 10.2%,，MO 11.7%,，EO 2.0%，BA 0.0%,。

XN9000全自動血細胞分析儀檢測樣本,，在WBC-WDF通道散點圖嗜酸性粒細胞群位置錯誤，整體向內下方移動,，SSC及SFL整體下降,，提示異常結構而非真正嗜酸性粒細胞群，可能為瘧原蟲蟲體結構或幼稚大血小板,，再分析發(fā)現(xiàn)分為紅藍上下兩群,，各群SFL強度高度一致性而SSC彌散性，推測為發(fā)育程度一致的惡性瘧原蟲雌,、雄配子體,，而非幼稚血小板（SFL強度異質性）。

血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)惡性瘧環(huán)狀體及典型配子體

  總結：

    惡性瘧感染患者的紅細胞內原蟲感染率一般大于2%,，常見大于10-20%以上（原因是惡性瘧原蟲可以侵犯并寄生網(wǎng)織/成熟/衰老紅細胞,，其他三種瘧原蟲各有限制），很容易導致嚴重貧血及多臟器衰竭，患者死亡率較高,。因此實驗室檢出惡性瘧原蟲尤其是高密度感染,，應立即通知臨床，使患者得到及時有效的救治,。

一般來說,，惡性瘧感染的患者，外周血只會見到環(huán)狀體,，或環(huán)狀體及配子體同時出現(xiàn),；大滋養(yǎng)體，尤其是裂殖體一般是在深部內臟毛細血管中發(fā)育,，骨髓內易見,，很少見于外周血，但可見于嚴重感染患者,。

 感染惡性瘧原蟲環(huán)狀體通常不影響白細胞的分類及計數(shù),，但可以嚴重影響熒光網(wǎng)織紅細胞的計數(shù)，使其計數(shù)偏高,。少數(shù)病例中,，血細胞分析時有異常白細胞散點圖，在sysmex-XE,、XN等系列分析儀WBCWDF通道散點圖中,，出現(xiàn)異常位置細胞群（中性粒群的內下方），常提示有體積較大的環(huán)狀體后期原蟲的出現(xiàn),，提示可能是惡性瘧或三日瘧原蟲大滋養(yǎng)體/裂殖體/配子體,，不同發(fā)育期的原蟲散點圖顯示位置不同。