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咳嗽，是肺病科最常見的癥狀[1],，也是患者就診的主要原因,。近年來，在《咳嗽的診斷與治療指南2015》中[1],，西醫(yī)關(guān)于咳嗽的分類,、診斷及治療等相關(guān)內(nèi)容得到了進(jìn)一步的完善，同時(shí)還增加了中醫(yī)中藥治療,，肯定了中醫(yī)藥在治療咳嗽這一病證時(shí)的獨(dú)特療效,。 在中醫(yī)中,，咳嗽既是癥狀，又是病名,，是指肺失宣降,，肺氣上逆作聲，咯吐痰液的病證,。臨床上咳嗽常見的證型有肺陰虧虛證,、肺腎陽虛證、胃氣上逆證,、肝火犯肺證,、風(fēng)邪伏肺證、風(fēng)寒襲肺證,、風(fēng)熱犯肺證等[2],。除了臨床上常用的治療咳嗽的方藥外，各臨床醫(yī)師也在臨床實(shí)踐中總結(jié)出了許多治療咳嗽的驗(yàn)方[3-5],，本文主要論述理中湯治療脾肺兩虛證的咳嗽,。 胃氣論 胃氣，有廣義和狹義之分[6-7],。廣義的胃氣是指人的正氣,，亦即后天元?dú)狻Ｈ顺錾?，全依賴脾胃運(yùn)化的水谷精微以化生氣血維持生命活動,，所以中醫(yī)有“脾胃為后天之本”之說。狹義的胃氣是指脾胃的生理功能,，主要包括兩個(gè)方面：一是脾主運(yùn)化,，胃主受納，共同完成對飲食物的消化吸收,；二是脾胃對五臟之氣的升降出入運(yùn)動具有轉(zhuǎn)樞的作用,，因此五臟之氣機(jī)運(yùn)動失常的病證可以通過治療脾胃達(dá)到治病的目的[8]。所以胃氣觀點(diǎn)也就是脾胃學(xué)說,。胃氣的盛衰直接影響著疾病的發(fā)生,、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,，因此胃氣在人體的生命過程中具有重要的地位,。 筆者導(dǎo)師李霞博士認(rèn)為，中醫(yī)的治要是扶正祛邪,，調(diào)理陰陽,，調(diào)理臟腑氣機(jī)，以治胃氣為本,，同時(shí)注意調(diào)整自身功能,。本,，就是生命之本體，胃氣也,，通過扶助胃氣,，調(diào)整自身功能，使機(jī)體恢復(fù)正常的功能狀態(tài),，從而治愈疾病,。理中湯是張仲景輔助胃氣的重要方劑，導(dǎo)師臨床運(yùn)用此方效驗(yàn)甚廣,，治療咳嗽療效尤佳,，現(xiàn)舉例如下。 驗(yàn)案一 患者,，女,，34歲，2018年6月13日初診,。 主訴：間斷性咳嗽半年余,。患者2017年12月因外感風(fēng)寒出現(xiàn)頭痛,、流鼻涕,，伴咳嗽，服感冒藥（具體不詳）后頭痛,、流鼻涕等癥狀消失,，但咳嗽不止，伴白色泡沫樣痰,，受風(fēng)寒后則咳嗽加重,，遷延至今。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘,，服用西替利嗪,、孟魯司特等藥物，療效不顯,，故來就診,。 刻下癥：咳嗽，咳聲低沉,，伴咳吐白色泡沫樣痰,，食欲不振，氣短懶言,。舌暗淡，苔白膩,，脈沉數(shù),。 處方理中湯加減：黨參片9g,，麩炒白術(shù)9g，干姜5g,，紫蘇子9g,，款冬花9g，紫菀9g,，炙甘草6g,，顆粒劑7劑，水沖服,，每日1劑,。 6月20日二診時(shí)患者咳嗽減輕，已無白色泡沫樣痰,，氣短減輕,，食欲轉(zhuǎn)佳。舌淡暗,，苔白膩,，脈沉。繼續(xù)予理中湯加減,，持續(xù)服藥10劑后,，患者已無咳嗽、咳痰,、氣短等癥狀,，納馨，精神轉(zhuǎn)佳,。   咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型哮喘,，臨床主要或唯一的表現(xiàn)為慢性咳嗽，可以歸屬于中醫(yī)“咳嗽”的范疇,?？人宰儺愋源毤霸绺深A(yù)治療，防止復(fù)發(fā),，同時(shí)防止其進(jìn)一步發(fā)展為典型哮喘[9],。此病案中患者久咳不愈，耗傷肺氣,，咳聲低沉,；進(jìn)一步耗傷胃氣，食欲不振,，氣短懶言,。根據(jù)“胃氣”理論，肺氣上逆導(dǎo)致的咳嗽，可以通過治療脾胃獲效,。故予理中湯,，培土生金，補(bǔ)脾胃之氣以補(bǔ)肺氣,，進(jìn)而達(dá)到治療咳嗽的目的,。 驗(yàn)案二 患者，女,，48歲,，2018年4月28日初診。 主訴：間斷咳嗽1個(gè)月余,，復(fù)發(fā)1周,。患者1個(gè)多月前受風(fēng)寒后出現(xiàn)咳嗽,，口服通宣理肺片,、阿奇霉素和左氧氟沙星后，咳嗽好轉(zhuǎn),。1周前天氣轉(zhuǎn)涼后,，又復(fù)發(fā)咳嗽，伴少量白色泡沫樣痰,，不易咳出,，口服杏蘇糖漿后，效差,，故來就診,。有慢性支氣管炎病史2年。 刻下癥：咳嗽,，伴白色泡沫樣痰,，納可，二便調(diào),，舌淡紅,，苔白膩，脈浮數(shù),。 西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎,。中醫(yī)診斷：咳嗽（外寒里飲證）。 處方小青龍湯：桂枝6g,，生白芍9g,，蜜麻黃 g，干姜4g,，細(xì)辛3g,，姜半夏6g,，紫蘇子9g，款冬花9g,，紫菀9g,，五味子6g，炙甘草6g,，防風(fēng)9g，顆粒劑7劑,，水沖服,，每日1劑。 5月5日二診時(shí)患者咳嗽已明顯好轉(zhuǎn),，咽中有痰,，不易咳出。白天受風(fēng)后咳嗽,，晚上已不咳,。繼續(xù)予小青龍湯7劑。 5月12日三診時(shí)患者仍白天受風(fēng)后咳嗽,，自覺有痰,，不易咳出，但咳嗽的次數(shù)已較前明顯減少,。處方理中湯：黨參片9g,，麩炒白術(shù)9g，干姜4g,，炙甘草6g,，紫蘇子9g，款冬花9g,，紫菀9g,，顆粒劑7劑，水沖服,，每2日1劑,。持續(xù)服藥后患者已無咳嗽、咳痰癥狀,，精神佳,。 慢性支氣管炎臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,，其病程長,，且容易反復(fù)發(fā)作，根治困難,，給患者造成困擾,。在治療上應(yīng)以預(yù)防為主，及時(shí)治療[10]。慢性支氣管炎可歸屬于中醫(yī)“咳嗽”的范疇,。在此病案中,，首診患者受風(fēng)寒后導(dǎo)致咳嗽，可知在疾病的早期主要是外邪襲肺,，病機(jī)屬實(shí),，予小青龍湯解表散寒，溫肺化飲,。二診時(shí)患者各項(xiàng)癥狀好轉(zhuǎn),，繼續(xù)予小青龍湯，但是在三診時(shí)患者仍受風(fēng)后咳嗽,，并自覺有痰但不易咳出,。久病，此時(shí)患者病情由實(shí)變虛,，主要表現(xiàn)為正氣不足,，易受邪氣侵襲，此時(shí)需扶正氣,、祛邪氣以達(dá)到治療疾病的效果,，根據(jù)“胃氣”理論，廣義的胃氣即人體的正氣,，所以予理中湯,，輔助脾胃之氣，達(dá)到治療咳嗽的目的,。 驗(yàn)案三 患兒,，男，4歲,，2018年6月7日初診,。 主訴：咳嗽5d。2018年4月20日因患兒發(fā)燒,、咳嗽,，遂于醫(yī)院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查支原體抗體（+）,，西醫(yī)診斷：支原體肺炎,。口服阿奇霉素3周（每周服藥3d）后,，患兒退燒,、咳嗽止。5d前患兒因食冷飲后出現(xiàn)咳嗽,，伴咽中痰音,，納差,，二便調(diào)?；純耗赣H訴患兒為早產(chǎn)兒,，現(xiàn)患兒面黃肌瘦，身高103cm,，體質(zhì)量20 kg,。舌淡紅苔白，脈常,。 處方理中湯加減：黨參片6 g,，麩炒白術(shù)6g，干姜3g,，炙甘草3g,，紫蘇子6g,，款冬花6g，紫菀6g,，顆粒劑7劑,，水沖服,，每日1劑。 6月14日二診時(shí)患兒咳嗽減輕,，咽中已無痰音,，納食轉(zhuǎn)佳，二便調(diào),。繼續(xù)予理中湯加減10劑,，持續(xù)服藥后患兒已不咳嗽，面色轉(zhuǎn)佳,，納食馨,。 支原體肺炎是由支原體感染引起的小兒常見的一種獲得性肺炎，臨床以發(fā)熱,、咳嗽為主要表現(xiàn),，若治療不及時(shí)，常會導(dǎo)致患兒多器官發(fā)生病變,，應(yīng)予重視[11],。此病案中，患兒以“咳嗽”為主癥,，可歸屬于中醫(yī)“咳嗽”的范疇,。患兒為早產(chǎn)兒,，其先天不足,，現(xiàn)患兒面黃肌瘦,，納差，后天失養(yǎng),?；純浩剿仄⑽柑撊酰舜斡质忱滹?，導(dǎo)致脾陽虛,，出現(xiàn)咳嗽。根據(jù)“胃氣”理論,，脾胃為后天之本,，先天稟賦不足，可以通過調(diào)理脾胃補(bǔ)充,。予理中湯健脾益氣,，同時(shí)溫中祛寒，調(diào)理后天之本,。脾胃健運(yùn),，運(yùn)化水谷精微以化生氣血，調(diào)養(yǎng)肺氣,，恢復(fù)肺功能,，則咳嗽止。 討論 李霞博士所用理中湯,，方為黨參片9g,，麩炒白術(shù)9g，干姜4g,，炙甘草6g,，小兒用藥劑量應(yīng)相應(yīng)減少。方中干姜溫中散寒,、健運(yùn)脾陽,，入肺經(jīng)溫肺化飲，為君藥,；黨參入脾肺經(jīng),，補(bǔ)脾肺之氣，為臣藥,；麩炒白術(shù)入脾胃經(jīng),，健脾燥濕，為佐藥,；炙甘草輔助脾胃,、調(diào)和諸藥，為使藥,。諸藥合用,，溫中祛寒,，補(bǔ)脾益肺。脾為肺之母,，補(bǔ)脾氣,，一方面可增強(qiáng)脾的功能，起到健脾消痰的作用,，另一方面培土生金補(bǔ)肺氣,，可增強(qiáng)肺的宣發(fā)肅降功能，肺的氣機(jī)恢復(fù)正常,，則咳嗽止,。 理中湯組成為人參、白術(shù),、炙甘草,、干姜，根據(jù)患者的病情——咳嗽（肺脾兩虛證）,，李霞博士選用黨參,，既補(bǔ)脾氣又補(bǔ)肺氣，選用麩炒白術(shù),，增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾的作用。同時(shí)又在方中加入紫蘇子,、款冬花,、紫菀，這三味藥均入肺經(jīng),，可進(jìn)一步增強(qiáng)溫肺化痰止咳的作用,。 患者伴有白色泡沫樣痰，即《傷寒雜病論》原文中第396條的“喜唾”,，“喜唾”意為時(shí)時(shí)泛吐唾沫或清水痰涎,。因大病后，脾肺虛寒,，運(yùn)化水液的功能減弱,，使得寒飲上泛，所以出現(xiàn)“喜唾”的癥狀,，因脾陽不足,，土不生金，也導(dǎo)致肺虛寒,，此時(shí)“宜理中丸”[12-13],。所以治療時(shí)應(yīng)溫中祛寒，補(bǔ)脾益肺,，予理中湯治之,。 綜上,，臨床上辨證為脾肺兩虛和/或脾肺虛寒證的咳嗽，可予理中湯,。運(yùn)用理中湯扶“胃氣”,，以脾胃之氣補(bǔ)肺氣，同時(shí)溫肺散寒達(dá)到治療虛寒咳嗽的目的,。 參考文獻(xiàn) [1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(5):323-354. 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