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各論/第六章,，溫里劑/溫中祛寒/理中丸（溫中祛寒,，補氣健脾） 理中丸 （理中丸《傷寒論》 【組成】人參 干姜 甘草炙 白術(shù)各三兩（各90克） 【用法】 上四味，搗篩,，密和為丸,，如雞子黃許大（9克）。以沸湯數(shù)各,，和一丸,，研碎，溫服之,，日三四服,，夜二服。腹中未熱,，益至三四丸,，然不及湯。 湯法：以四物依兩數(shù)切,，用水八升,，煮取三升，去滓,，溫服一升,，日三服。服湯后,，如食傾飲熱粥一升許,，微自溫，勿發(fā)揭衣被（現(xiàn)代用法：上藥共研細末,，煉蜜為丸,，重9克，每次1丸,，溫開水送服,，每日2-3次?；蜃鳒珓?，水煎服，用量按原方比例酌減）,。 【功用】 溫中祛寒,，補氣健脾。 【主治】 1.脾胃虛寒證,。脘腑綿綿作痛,，喜溫喜按，嘔吐，大便稀溏,，脘痞食少，畏寒肢冷,，口不渴,，舌淡苔白潤，脈沉細或沉遲無力,。 2.陽虛失血證,。便血、吐血,、衄血或崩漏等,，血色暗淡，質(zhì)清稀,。 3.脾胃虛寒所致的胸痹,；或病后多涎唾；或小兒慢驚等,。 筆記者摘自《方劑學(xué)》） 溫中祛寒適用于中焦虛寒證,。 中焦虛寒證應(yīng)該說虛寒陽氣不足，中焦陽氣不足,，中焦脾胃是納運水谷的,，中焦虛寒以后，陽虛可以失去溫化,、溫煦,、溫通，以這個功能減退為主,。 溫煦人體熱力來源不足了,，中焦虛寒，脾主四肢,，脾主肌肉,，所以這種畏寒的特點呢，一般以四肢不溫,，四肢清冷來描述它,，在臨床上具體它是以手足為主，冷不過肘,、膝,，這是陽虛失于溫煦，陽氣的五大功能其中有溫煦作用了,。 同時失于溫化,，陽氣作為脾胃系統(tǒng)來說，要起到腐熟,、溫化水谷了,，所以失于溫化,，那就津液容易凝聚，那就不能夠從有用的氣血津液里汲取物質(zhì)了,，所以往往口不渴,。 失于溫通，氣機可以阻滯,，又寒性收引凝滯,，導(dǎo)致脾胃氣機升降的失常，那升降失常,，嘔吐,、泄瀉、腹痛,，但由于是陽虛失溫,，造成寒性收引凝滯引起的吐、利,、腹痛,，那這種腹痛往往喜溫喜按，陽虛形成偏寒偏虛了,。 從舌象來說呢,，因為舌質(zhì)較淡，加上脈沉偏于弱,，這是陽虛的舌脈特點,。 所以這個中焦虛寒的臨床表現(xiàn)，主要為： * 失溫,、 * 失運,、 * 失化， 但陽氣,，作為氣它還有固攝的作用,，陽氣不足也可以對人體的津液固攝、血液的固攝,，產(chǎn)生問題,，所以在理中丸主治當(dāng)中， * 有陽虛失血,， * 病后喜唾涎沫,， 所以臨床上，有些過去看小孩子長期吐,、利,、泄瀉的，經(jīng)常流口水。病后喜唾涎沫,，對津液失去固攝,。陽虛失血一般一下出血居多，因為理論上講吐血,、衄血,、便血，以及月經(jīng)過多等等這個都可以,，但是一般以下部出血為多。 我們教材的主治分幾個部分： 第一部分基本的中焦虛寒見癥,， 剛才講到的溫煦的能力,，四肢不溫，四肢清冷,，以及腹痛,，喜溫喜按，吐,、利,、泄瀉，以及舌象,、脈象,。這個是基本的是反映出中焦陽虛失去溫煦，失去溫通,，失去溫化以后的一個表現(xiàn)了,。 第二、主治里還有陽虛失血,， 第三,、還有胸痹是由于陽虛之后相對的陰寒內(nèi)盛，寒性收引氣機不通,，心脈痹阻,，造成這種陽虛型的胸痹。 這個方呢它是個基礎(chǔ)方,，所以即使是陽虛型胸痹用這個方,，還要結(jié)合它具體的有沒有瘀血阻滯，還是痰凝,、痰濕凝滯,，胸痹往往兼夾痰瘀了，要結(jié)合這個來加減配伍組成一些復(fù)合方劑,。 第四,、這個方是基礎(chǔ)方反映基礎(chǔ)的病機了，包括病后喜唾涎沫，這都是陽虛不能固攝造成,。 這是它的一個證候,、病機分析了。 理中丸的方義分析,。 它體現(xiàn)出溫中祛寒,，補氣健脾，是溫補結(jié)合,。 我們教材里邊談到整個溫里劑概述里,，也反復(fù)強調(diào)了溫和補相結(jié)合。溫補結(jié)合的方法治療虛寒是仲景時代,，從他開始對后世影響很大,，體現(xiàn)內(nèi)生之寒溫必兼補這樣一個原則，這個方是很典型的一個方,。 這個方里的 * 君藥,，干姜， 它能夠溫中陽,，側(cè)重于祛內(nèi)寒了,， 溫補脾胃的，溫脾胃陽氣和人參結(jié)合,，溫補結(jié)合,，主要解決脾胃陽虛問題。 *（人參為臣,，性味甘溫,，補氣健脾。筆記者摘自《方劑學(xué)》） * 佐藥的白術(shù),， 是考慮到脾不健運,，陽氣不足，運化無力,，用白術(shù)來健脾,，幫助脾胃運化。 * 用甘草 既能幫助人參補氣,，又能夠調(diào)和藥性,，使藥力持久發(fā)揮作用，因為作為丸劑來講呢,，它是服用較持久,，丸者緩也。 當(dāng)然象理中丸,，如果要它發(fā)揮作用迅速的話,，仲景認(rèn)為丸不及湯,，就用理中湯、人參湯治胸痹這一類啊,，要比較迅速打開這種陰寒凝聚,，用湯劑較好。 在方義分析當(dāng)中,，過去的醫(yī)家也并不統(tǒng)一,， & 有一些認(rèn)為是應(yīng)該人參為君，認(rèn)為它陽虛本質(zhì)上還是虛,，所以應(yīng)該用人參作為君藥,，這類醫(yī)家的意見占少數(shù)，比如成無己的解釋,，《傷寒》方,，君、臣,、使，他就認(rèn)為人參為君,。 & 多數(shù)的認(rèn)為應(yīng)該干姜為君,，畢竟是以寒為主。 實際上你整個《傷寒論》《金匱要略》的方,，可以發(fā)現(xiàn)人參為君極少,，人參，仲景幾乎很多時候不把它所為君藥,，他雖然沒有明確君,、臣、佐,、使,，從它這個地位，針對很多方里用的地位,，它實際上除了助正祛邪,，它補氣方面大多數(shù)是一個扶助地位，而當(dāng)時的用方用藥,，作為寒證,，對溫這個是很突出的。 這是理中丸的一個方義分析,，同時我們也談到湯和丸,，在力量和發(fā)揮作用方面的一個差別了。 這個方配伍特點呢,， 是溫補結(jié)合的,，以溫為主,。 所以在辯證的要點呢。 * 四肢不溫,， * 腹中綿綿作痛,， * 嘔吐，便溏,，吐利了,。 * 舌淡苔白，脈沉細,。 它就成為一張溫中祛寒的基礎(chǔ)方和代表方,。 當(dāng)然從這個方里，剛才到腹痛 & 歷來多數(shù)人認(rèn)為,，是脾胃本身陽虛,，寒性收引造成腹痛。 & 也有一部分人,，因為提到腹痛把肝結(jié)合起來,，認(rèn)為是由于脾胃陽氣不足，相對就會肝旺,，因為肝脾的關(guān)系,，即是肝本身不旺，土虛就要木賊,，就這樣一個關(guān)系,，但作為這個方用藥來說，這個基礎(chǔ)方這方面并不突出了,，因為有時候大家看到參考是可能有提到,，從中焦陽氣虛，由土不榮木反過來可以引起這種肝脾不和,。 這里理中丸有一系列的加味方劑了,。 我們這里往往以 * 附子理中丸，作為一個代表,， 下面還列了一些 * 楂曲理中湯,， * 砂半理中湯、 * 理中化痰丸這些,， 還包括 * 連理湯這類,，供參考了。 因為臨床常用附子理中丸,，有單加附子,，有加肉桂成桂附理中湯，這方面用得多一些,，它的特點呢中焦虛寒比較重,，特別是在四肢不溫或者吐,、利，特別泄瀉比較突出的,，往往加附子,，增減溫陽的力量，當(dāng)然有的說這是加附子,，脾腎都陽氣不足,，這個不一定，就是中焦虛寒,，加附子,，附子理中丸還是很多這樣用的。加肉桂當(dāng)然溫陽力量強,，加了肉桂以后,，一般都涉及到脾腎陽氣都不足。 它這里又列了一些,，就上面這個理中丸基礎(chǔ)的化裁方,，或者加減方法，這個作為本科教學(xué)來說,，這個不是主要的,，只供參考。 （附： 加減變化 若虛寒甚者,，可加附子、肉桂以增強溫陽祛寒之力,； 嘔吐甚者,，可加干姜、半夏降逆止嘔,； 下利甚者,，可加茯苓、白扁豆健脾滲濕止,； 陽虛失血者,，可將干姜易為炮姜，加艾葉,、灶心土溫澀止血,； 胸痹，可加薤白,、桂枝,、枳實振奮胸陽，舒暢氣機,。 筆記者摘自《方劑學(xué)》）
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