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胃癌是我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一,，但目前晚期胃癌的療效及預(yù)后仍不令人滿意,，亟需新的藥物帶來突破。 為此,，丁香園特邀 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廖旺軍教授 為我們介紹目前晚期胃癌的治療現(xiàn)狀,，以及新的治療手段免疫治療所面臨的問題。 晚期胃癌的治療現(xiàn)狀：可及的藥物很多,，但療效仍然不令人滿意 Q 針對(duì)晚期胃癌的治療,，目前臨床上已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。針對(duì)晚期胃癌的一/二/三線治療,，臨床應(yīng)用的主要治療手段分別有哪些,？ 晚期胃癌一線治療，目前分兩種情況,，對(duì)于HER2陽性患者,，在化療基礎(chǔ)上加曲妥珠單抗；對(duì)于HER2陰性患者,，一般在 5-氟尿嘧啶基礎(chǔ)上,，加鉑類/紫杉類藥物進(jìn)行聯(lián)合化療,。 在二線治療中，HER2 陽性患者,，如果之前沒有用過曲妥珠單抗,，可以在化療的基礎(chǔ)上繼續(xù)加用曲妥珠單抗；用過曲妥珠單抗或 HER2 陰性患者,，一般采取單藥的化療方案,，主要是伊立替康或紫杉類藥物。 三線患者的治療療效相對(duì)差一些,，目前主要的藥物是小分子靶向藥,，比如阿帕替尼，也有 PD-1 單抗這類藥物,。 此外,，在二線的治療藥物中，抗血管生成藥物雷莫蘆單抗在國外獲批,，目前在國內(nèi)不可及,，但未來也有可能成為一種治療選擇。對(duì)于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定患者,，免疫檢查點(diǎn)治療藥物比如 PD-1 單抗也是一種選擇,。 從晚期胃癌的整體布局來講，一,、二,、三線目前有很多可及的藥物，但總體上來說療效并不能讓人滿意 Q 就您的治療經(jīng)驗(yàn)以及臨床觀察來看,，晚期胃癌現(xiàn)有的治療手段是否可以滿足臨床需求,？如何評(píng)價(jià)目前晚期胃癌的治療手段？ 從晚期胃癌的整體布局來講,，一,、二、三線目前有很多可及的藥物,，但總體上來說療效并不能讓人滿意。 在此基礎(chǔ)上如何進(jìn)一步提高療效,，仍有很多事情值得去做,。在靶向藥物的開發(fā)上，如何尋找新的靶點(diǎn),，尋找更有效的藥物,？在后線治療中抗血管生成以及免疫治療藥物如何介入，如何在目前的基礎(chǔ)上,，更進(jìn)一步地提高療效,？都是非常值得探討的,。 胃癌免疫治療面臨的問題，包括三個(gè)方面：
Q 近年來,，免疫治療的臨床研究井噴,，其中在晚期胃癌的領(lǐng)域也取得了豐碩的成果。您如何評(píng)價(jià)免疫治療在晚期胃癌方面的影響和潛力,？ 免疫檢查點(diǎn)抑制劑,，如 PD-1 單抗，對(duì)晚期胃癌的治療是非常有前景的,。目前在高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)的腫瘤中,，已經(jīng)批準(zhǔn)二線治療；在三線中,，比如納武利尤單抗基于ATTRACTION-02的研究結(jié)果獲得了三線應(yīng)用的適應(yīng)癥,。 如何進(jìn)一步拓展這些藥物在臨床中的應(yīng)用價(jià)值和提高療效是今后值得探討的問題。 近年來腫瘤治療領(lǐng)域我們看到的患者療效的提升,，藥物的發(fā)展可能只是表象,，根本的原因?qū)嶋H上是藥物作用對(duì)象的改變，從化療到靶向治療都是針對(duì)腫瘤細(xì)胞,，而免疫治療針對(duì)的則是腫瘤微環(huán)境,。所以免疫治療療效如何進(jìn)一步提升，可能需要更多的從腫瘤微環(huán)境中找答案,。 現(xiàn)在的免疫治療在胃癌中的應(yīng)用面臨著幾個(gè)問題： 01 第一是如何把有效的病人先預(yù)測出來,。 篩選病人方面，目前用到一些指標(biāo),，比如高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定,、PD-L1 的表達(dá)、腫瘤的突變負(fù)荷等基于腫瘤細(xì)胞的單一指標(biāo),，預(yù)測效果并不理想,。 現(xiàn)在有很多研究在做基于腫瘤微環(huán)境的評(píng)價(jià)，以期進(jìn)一步提高對(duì)有效的病人預(yù)測,。 我們南方醫(yī)院在這方面也做了很多努力,，基于腫瘤免疫細(xì)胞浸潤，以及基于腫瘤微環(huán)境的相關(guān)基因評(píng)分方面的工作,，我們發(fā)現(xiàn),，預(yù)測模型比目前的單一指標(biāo)效果更好，聯(lián)合起來應(yīng)用效果會(huì)更佳,。 02 第二如何使現(xiàn)有的療效進(jìn)一步的提高,。 之前我們更多關(guān)注腫瘤是否縮小，對(duì)腫瘤微環(huán)境關(guān)注不多,。 但在免疫治療時(shí)代,，從改善腫瘤微環(huán)境角度探討現(xiàn)有治療手段與免疫配合以提高免疫治療的療效也十分重要,。 化療與免疫治療聯(lián)用，已經(jīng)有了成功的經(jīng)驗(yàn),，再比如抗血管生成藥物可以改善免疫微環(huán)境,，進(jìn)而提升免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療療效。 03 第三方面,，適應(yīng)證能否提前至一線,。 免疫治療藥物目前國外批準(zhǔn)的適應(yīng)證都是在二線及三線以后，但實(shí)際上臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患者早期應(yīng)用免疫治療療效可能會(huì)更好,，患者 PS 評(píng)分比較好的時(shí)候,，對(duì)免疫治療的反應(yīng)會(huì)更好。 對(duì)于目前免疫治療藥物二三線的適應(yīng)證有沒有可能往前提到一線應(yīng)用,，需要更多的臨床證據(jù)去支持這種用法,，讓我們在臨床中的應(yīng)用更有依據(jù)。  |
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