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IgA腎病(IgAN)是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病,是腎小球源性血尿最常見的病因。為目前世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病,，約占全部腎活檢病例的10% ~ 40%原發(fā)性腎小球疾病的20% ~50%,。亞洲地區(qū)最高,占腎活檢病例的30% ~40% ;歐洲地區(qū)占20% ;北美為10%。也是我國最常見的腎小球疾病,，已成為終末期腎病( ESRD)的重要病因之一,。 發(fā)病機制 不少IgA腎病患者常在呼吸道或消化道感染后發(fā)病或出現(xiàn)肉眼血尿,故以往強調(diào)黏膜免疫與IgA腎病發(fā)病機制相關(guān),。近年的研究證實:IgA腎病患者血清中IgA1較正常人顯著增高.腎小球系膜區(qū)沉積的IgA免疫復(fù)合物(IgAIC)或多聚IgA為IgA1,相似于血清型IgA,提示為骨髓源性IgA。此外,研究還發(fā)現(xiàn)1gA腎病患者血清中l(wèi)gA1的絞鏈區(qū)存在糖基化缺陷,糖基化位點減少,不易被肝臟清除,，導(dǎo)致其與腎小球系膜細胞膜上IgA1Fc受體結(jié)合力增強,提示缺陷的lgA1與腎小球系膜細胞Fc結(jié)合所產(chǎn)生的受體-配體效應(yīng)在IgA腎病的發(fā)病機制中起著重要的作用,誘導(dǎo)系膜細胞分泌炎癥因子,、活化補體,導(dǎo)致IgA腎病的病理改變和臨床癥狀,。 病理 IgA腎病病理變化多種多樣,病變程度輕重不一 ,可涉及腎小球腎炎幾乎所有的病理類型:輕微病變性腎小球腎炎,、局灶增生性腎小球腎炎、毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎,、系膜毛細血管性腎小球腎炎,、新月體性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和增生硬化性腎小球腎炎等,。目前廣泛采用IgA腎病牛津分型,具體內(nèi)容涵蓋:系膜細胞增生( M0/1),、內(nèi)皮細胞增生( E0/1)、節(jié)段性硬化或粘連( S0/1)及腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化( T0/1/2)等四項主要病理指標(biāo),。 免疫熒光以IgA為主呈顆粒樣或團塊樣在腎小球系膜區(qū)分布,伴或不伴毛細血管袢分布,常伴有C3沉積,，一般無Clq、.C4沉積,。也可有1gG.IgM沉積,，與IgA的分布相似,但強度較弱。 電鏡下可見電子致密物主要沉積于系膜區(qū),有時呈巨大團塊樣,具有重要輔助診斷價值,。 臨床表現(xiàn) 可包含原發(fā)性腎小球疾病的各種臨床表現(xiàn),，血尿最常見。 好發(fā)于青少年,，男性多見,。起病前多有感染，常為上呼吸道感染(咽炎,、扁桃體炎),其次為消化道.肺部和泌尿道感染,。部分患者常在上呼吸道感染后(24~72小時，偶可更短)出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿,持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日,。肉眼血尿發(fā)作后,尿紅細胞可消失,也可轉(zhuǎn)為鏡下血尿;少數(shù)患者肉眼血尿可反復(fù)發(fā)作,。 上述典型病例呈伴或不伴輕度蛋白尿,無水腫、高血壓和腎功能減退,臨床稱之為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿,,約占lgA腎病的60%~70%,。 反復(fù)發(fā)作肉眼血尿患者發(fā)作間期可有持續(xù)尿檢異常,但尿蛋白一般<1. 5g/24h,最多不超過2.0g/24h,。無明顯低蛋白血癥,腎功能正常或輕度異常,。 少數(shù)肉眼血尿發(fā)作的IgA腎病患者( <5% )可合并急性腎衰竭( ARF),腎活檢呈彌漫性新月體形成或伴腎小球毛細血管袢壞死,，或腎小管腔內(nèi)有大量紅細胞管型，腎功能進行性惡化,，可合并高血壓,，血肌酐升高,。 國內(nèi)報道IgA腎病表現(xiàn)腎病綜合征者顯著高于國外報道,約為10% ~ 20% ,大量蛋白尿和水腫為主要表現(xiàn)。治療反應(yīng)及預(yù)后與病理改變程度有關(guān),。 IgA腎病早期高血壓并不常見(<5%~10%),隨著病程延長高血壓發(fā)生率增高,，部分lgA腎病患者可呈惡性高血壓.為繼發(fā)性腎實質(zhì)性惡性高血壓的最常見病因之一。 實驗室檢查 診斷與鑒別診斷 鑒別診斷 治療與預(yù)后 IgA腎病是腎臟免疫病理一致,但臨床表現(xiàn),、病理改變和預(yù)后變異甚大的原發(fā)性腎小球疾病,其治療則應(yīng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)病理類型和程度等綜合給予合理治療。 (一)單純鏡下血尿 一般無特殊治療,避免勞累,，預(yù)防感冒和避免使用腎毒性藥物,。此類患者一般預(yù)后較好,腎功能可較長期地維持在正常范圍。 (二)蛋白尿 建議ACEI或ARB治療并逐漸增加至可耐受的劑量,以使尿蛋白<1g/d,延緩腎功能進展,。經(jīng)過3-6個月優(yōu)化支持治療(包括服ACEVARB和控制血壓)后,，如尿蛋白仍持續(xù)>1g/d且GFR>50m/(min，1.73m*)的患者,使用糖皮質(zhì)激素治療,，必要時加用其他免疫抑制劑,。大量蛋白尿長期得不到控制者,常進展至慢性腎衰竭,預(yù)后較差。 (三)腎病綜合征 IgA腎病表現(xiàn)腎病綜合征的不多,有些病例可能同時合并微小病變,具體治療參見腎病綜合征 (四)急性腎衰竭 IgA腎病表現(xiàn)為急性腎衰竭,，主要為新月體性腎炎或伴毛細血管拌壞死以及紅細胞管型阻塞腎小管所致,。 腎活檢病理學(xué)檢查顯示以lgA沉積為主的新月體性腎炎或伴毛細血管袢壞死，臨床上常呈腎功能急劇惡化,。如病理顯示主要為細胞性新月體伴腎功能迅速惡化,，可予以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺,、硫唑嘌呤、驍悉等)治療,若患者已達到透析指征,，應(yīng)給予透析治療,。該類患者預(yù)后較差。 紅細胞管型阻塞腎小管引起的急性腎衰竭,給予支持治療,必要時給予透析治療,大多數(shù)自發(fā)緩解,。 (五)慢性腎小球腎炎 |
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