本文作者：Aiken博士是維克森林大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床精神病學(xué)教授,，也是北卡羅來納州溫斯頓-塞勒姆情緒治療中心主任,。他是Carlat Psychiatry Report的主編，也是《精神病學(xué)時報》雙相情感障礙欄目的聯(lián)合主編,。

在抑郁癥患者中,，有20%~30%使用抗抑郁藥無效或效果不佳，稱為難治性抑郁癥（treatment-resistant depression,，TRD）,。退出和退縮是難治性抑郁癥治療中的陷阱，它嚴(yán)重影響了TRD的預(yù)后,。這些情況應(yīng)該引起我們的注意,，并促使醫(yī)生采取更加積極和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ā＿@個方法有很多步驟,，以下是臨床中發(fā)現(xiàn)最有用的七種方法,。

1. 抓住早期治療

TRD的定義相當(dāng)廣泛：兩次完全抗抑郁藥物試驗的失敗，每次試驗持續(xù)6周,，最低有效劑量,。部分響應(yīng)計為失敗。抑郁癥持續(xù)的時間越長,，就越難治療,。

2. 排除雙相情感障礙

雙相情感障礙在某些人群中可能被過度診斷，但在TRD中則不然,。大約40-60%的TRD患者在仔細(xì)檢查后被診斷為雙相情感障礙,。通過對輕躁癥的結(jié)構(gòu)化測試重新審視診斷，但即使沒有檢測到，如果出現(xiàn)以下任何一種癥狀,，也要考慮對TRD采用雙相性特異性治療：

• 一級親屬有雙相情感障礙家族史

• 服用抗抑郁藥物后出現(xiàn)躁狂,、混合狀態(tài)或加重的煩躁史

3、使用有效的工具

有一種簡單,、安全,、低成本的技術(shù)可能使抑郁癥的緩解率提高一倍，它不是氯胺酮,。這是一個不起眼的自我評價量表,。這是一項為期6個月的研究得出的結(jié)論，該研究將120名患者隨機分為兩組接受抗抑郁治療,，一組通過常規(guī)測量,，另一組通過臨床印象進(jìn)行指導(dǎo)。兩組都被限制使用相同的抗抑郁藥物(帕羅西汀和米氮平),，但當(dāng)治療決策基于自我評定(QIDS-SR)和臨床醫(yī)師評定(HAM-D)量表時,，緩解率明顯更高：74% vs 29%。通過測量,，這些醫(yī)生不太可能放棄緩慢起效的藥物,，并且在改善停滯時更有可能進(jìn)行干預(yù)。

無論是否是TRD,，Aiken教授都會讓患者在每次就診時用PHQ-9來評估他們的情緒,。隨著時間的推移，這些評級揭示了一些本可能錯過的模式,?；颊咭矔e過這些模式，要么是因為治療的效果被延遲,，要么是因為他們回憶積極事件的能力受到抑郁癥的阻礙,。

4、停止轉(zhuǎn)換抗抑郁藥

應(yīng)該換藥還是強化治療?在這場長期爭論中,，天平正傾向于后者,。在8項對照試驗的薈萃分析中，更換抗抑郁藥物并不比繼續(xù)使用失敗藥物更有效,。相反，一項關(guān)于有效增強策略的薈萃分析發(fā)現(xiàn),，在TRD方面,，有效增強策略的效果優(yōu)于安慰劑（2：1）。

5,、使用循證治療

TRD有它自己的證據(jù)基礎(chǔ),，而大多數(shù)對抑郁癥有效的治療方法并不在這個清單中。那么我們該怎么做呢?在增強劑中，包括鋰,、甲狀腺增強劑和非典型抗精神病藥物(主要是阿立哌唑,、喹硫平和利培酮)。這是一個簡短的清單,，但還有許多其他競爭藥物由于研究設(shè)計的局限性或由于抵消了陽性結(jié)果而受阻(奧氮平,、卡利拉嗪、丁螺環(huán)酮,、依匹哌唑,、安非他酮、三環(huán)類藥物,、吲哚洛爾,、興奮劑、米氮平,、普拉克索,、齊拉西酮、L -甲基葉酸),。其中一些藥物可以作為抗抑郁藥物的一般增強劑,，但不是專門針對TRD。

經(jīng)顱磁刺激(TMS),、電休克療法(ECT)和艾氯胺酮也在清單中,。效果大小方面，ECT是突出的,，尤其是在抑郁和精神病性抑郁癥中,；但TMS的不良反應(yīng)方面更有優(yōu)勢。

6,、關(guān)注心理治療和生活方式

患有TRD的患者經(jīng)常嘗試心理治療,，但沒有成功。只有少數(shù)療法通過了TRD的隨機對照試驗,，包括行為激活,、基于正念的CBT、以反思為中心的CBT和心理治療的認(rèn)知行為分析系統(tǒng)(CBASP),。甚至有一項對照試驗支持心理動力療法,，但它是一種特別活躍的形式，稱為強化短期動態(tài)心理治療,。

逃避和優(yōu)柔寡斷是TRD的常態(tài),，所以要給患者一個明確的選擇：要么開始心理治療，要么在有證據(jù)的情況下改變生活方式,，改善抑郁癥,。簡單的生活方式包括快走,、瑜伽、地中海飲食,、規(guī)律的起床時間,、日常活動,、光線療法,、沉浸在大自然中(如森林漫步)、正念和基于應(yīng)用程序的治療,。

7,、永不放棄

合作治療是很重要的，但你必須小心,，不要讓抑郁癥的傳染性絕望情緒指導(dǎo)治療,。情緒障礙是完全可以治療的，每個患者都應(yīng)該期待完全康復(fù),。從阿米替林到齊拉西酮,，治療抑郁癥的潛在有效療法有很多。我們大多數(shù)人還沒有通過Cs,，在那里你會發(fā)現(xiàn)環(huán)絲氨酸,，一種谷氨酰胺能，在TRD試驗中呈陽性,。還有精心設(shè)計的小型抑郁癥研究證實的少數(shù)其他稀有藥物：塞來昔布,，姜黃素和肌酸。