【原文】鎮(zhèn)郡陶駿聲君令閫,，腫脹嘔吐，纏延月余,，先是胎前足腫,，產(chǎn)后腫益甚，咳嗽嘔吐,，經(jīng)此間諸名醫(yī)治之,，疊進舟車丸，五皮飲,，栝蔞薤白白酒湯,，及八珍湯等弗效，且面目肢體悉腫,，腹脹如鼓吐后亦能飲食,，診其脈弦滑而有胃氣，言語亦甚清晰,，初用小半夏湯加干姜,、五味子,，及濃樸半夏甘草人參湯，枳術(shù)湯等,，無大效,，且嘔吐大發(fā)，其時有人薦他醫(yī)治之,，亦膈悶塞,，則知病將復發(fā)，必吐出痰水數(shù)碗,，然后始覺寬暢,，近日又覺悶塞異常，呼吸幾不能通,，今雖吐后,，猶嫌悶塞，咳嗽不得臥,，予沉思久之,，恍然曰，此肺中氣管為痰飲閉塞不得通也,，氣管之所以閉塞者,，緣腹脹溺少，胃中及膈膜間均為痰飲充塞之地,，膈中痰飲充塞,，則溢于肺中氣管，肺中氣管亦充塞則激而上出而為嘔吐,，以故盈盆盈碗,，皆痰涎水沫，痰水既出,，則膈膜肺胃等處皆松,，故知饑能食，待數(shù)日后痰水聚多,，又復作矣,，是則此病之真諦也，治法以驅(qū)痰飲為要,，而驅(qū)肺中氣管之飲為尤要,，苦思半晌，為立一方,，用三子養(yǎng)親湯,，合二陳湯，加麝香五厘和服,，以白芥子能橫開肺中之飲,，麝香香竄,，能通氣管及膈膜間之閉塞，且能止吐,，明日復診,，述昨藥服后，覺藥性走竄不已,，上竄至咽,，下竄至小腹，胸博尤覺竄走,，隨竄隨嘔,，吐出痰涎甚多，半夜未能安枕,，而胸悶覺寬,，呼吸便利，嘔吐亦止,，蓋氣管之閉塞通矣，遂以原方去麝香,，接服三劑,，而胸次大舒，咳嗽亦減,，仍以原方加冬蟲,、夏草、北沙參,、生姜,、紅棗，又三劑而浮腫亦消,，咳嗽大定,，但腹脹如故，堅滿不舒,，乃停煎劑,，每日單服禹余糧丸二次，每服三錢,，忌鹽醬等物,，五日后脹漸消，十日后脹消及半,，而精神疲憊,，自覺心內(nèi)及臟腑空虛，蓋飲滯消而氣血虛也,，令以前丸減半服,，并以參,、術(shù)、歸,、芍,、山藥、茯苓等煎劑相間服之,，不十日而脹全消,，病竟愈，聞?wù)吣粐@服,，迄今六年,，病未復發(fā)，且已經(jīng)孕育矣,，（選自《叢桂草堂醫(yī)案》）

【分節(jié)譯析】

1.原文：鎮(zhèn)郡陶駿聲君令閫,，腫脹嘔吐，纏延月余,，先是胎前足腫,，產(chǎn)后腫益甚，咳嗽嘔吐,，

譯：本鎮(zhèn)郡中有位陶駿聲先生,，他的妻子生病了，身體腫脹,，經(jīng)常嘔吐,，疾病纏綿已經(jīng)有一個多月。這以前,，她在懷孕期,，主要表現(xiàn)在兩腳腫脹，產(chǎn)后腫脹更加厲害,，而且嘔吐之外,，添加了咳嗽的表現(xiàn)。

析：這一段主要是講癥狀,。醫(yī)者可以感覺到的問題應(yīng)該在三個方面,，一是脾氣的升降功能失調(diào)，主要表現(xiàn)在嘔吐,；二是腎氣的藏泄功能失調(diào),，主要表現(xiàn)在腫脹；三是肺氣的宣肅功能失調(diào),，表現(xiàn)在咳嗽,。這三者之中，考慮脾胃為后天之本,，應(yīng)該推斷為主要矛盾,。

2.原文：經(jīng)此間諸名醫(yī)治之,，疊進舟車丸，五皮飲,，栝蔞薤白白酒湯,，及八珍湯等弗效，且面目肢體悉腫,，腹脹如鼓,，吐后亦能飲食，診其脈弦滑而有胃氣,，言語亦甚清晰,，

譯：這病經(jīng)過了本地眾多名醫(yī)治療，累積使用了舟車丸,、五皮飲,、栝蔞薤白白酒湯及八珍湯等方藥，但是沒有效果,。而且面目肢體都腫了起來,，腹脹得像鼓皮一樣，不過,，嘔吐之后也能飲食,。診斷她的脈象，弦而且滑,，但胃氣還在，言語也還是清晰的,。

析：眾名醫(yī)的治療,，是對還是錯？且看所使用的方藥,。

舟車丸（炒牽牛子,、大黃、醋制甘遂,、醋制紅大戟,、醋制芫花、醋制青皮,、陳皮,、木香、輕粉,。）是見病治病的用藥,，沒有做到審病求因。牽牛子苦寒峻下水邪,，大黃苦寒瀉熱,，醋制甘遂,、醋制紅大戟、醋制芫花峻下逐水,，輕粉辛寒逐水,，都沒有考慮到水邪形成的原因，且苦寒過猛,，反而傷害脾胃,，會加重病情，是錯誤的應(yīng)對之策,。青皮疏肝理氣,，木香、陳皮調(diào)暢脾氣,，此三味調(diào)暢接收機是過分相信肝與脾的功能,，以為它們能夠正常健全地工作，但沒有考慮到它們的力量,，已經(jīng)生病的肝與脾的功能不是靠它們就可以維持的,。

五皮飲（陳皮9克、茯苓皮24克,、生姜皮6克,、桑白皮9克、大腹皮9克,。）以茯苓皮為主,，其功在瀉濕利小便，使?jié)裥皬男”闩懦?，大腹皮行氣寬中,，行水消腫，有陳皮配合,，是可以去一些病邪的,，但也只是見病治病，而沒有搞清楚水濕從何而來,，這就好比有人搞衛(wèi)生,，但不知道為什么總有那么多的垃圾，更不知道垃圾從何而來,。生姜皮能夠宣散些濕氣,，但力量終究有限，桑白皮可以瀉肺祛痰,，但都沒有治到病根,。

栝蔞薤白白酒湯（瓜蔞實、薤白各12g，白酒適量,。）中瓜蔞實理氣寬胸,、滌痰散結(jié)，薤白通陽散結(jié),，行氣止痛,，二者配伍，既祛痰結(jié),，又通陽氣,，相輔相成，佐以白酒,，辛散溫通,，行氣活血，既輕揚上行而助藥勢,，又可加強薤白行氣通陽之力,。此方似乎不錯，至少不會加重病情,，但它的調(diào)節(jié)脾氣的功能何在,？其無大效，自然也在意料之中,。

八珍湯（人參,、白術(shù)、白茯苓,、當歸,、川芎、白芍藥,、熟地黃,、炙甘草各30g。）由四君子湯治脾氣不健兼祛濕邪,，從根本上消除濕邪門生的原因，這是對的,。但方中的另外一半是四物湯,，以補血為用，其用藥所指是調(diào)肝氣,，且補血過程中容易產(chǎn)生濕邪,，基本上就把四君子湯的功效抵消了一半。此方無效也是在情理之中,。

綜合分析,，這幾個方都沒有真正把握病因所在，是治療失敗的根源,。脾為生痰之源,，肺為貯痰之器,，此病應(yīng)該考慮祛痰與腱脾并用。

3.原文：初用小半夏湯加干姜,、五味子,，及濃樸半夏甘草人參湯、枳術(shù)湯等,，無大效,。且嘔吐大發(fā)。其時有人薦他醫(yī)治之,，亦膈悶塞,，則知病將復發(fā)，必吐出痰水數(shù)碗,，然后始覺寬暢,。近日又覺悶塞異常，呼吸幾不能通,，今雖吐后,，猶嫌悶塞，咳嗽不得臥,。

譯：我先用小半夏湯加上干姜,、五味子，同時用濃樸半夏甘草人參湯,、枳術(shù)湯等調(diào)治,，還是沒有大的效果。而且嘔吐發(fā)作更大,。當時有人推薦其他醫(yī)生進行治療,，也是讓病人覺得胸膈間悶塞，而病人胸膈間一悶塞就知道病將重新發(fā)作,，隨后一定會吐出痰水幾碗,，然后才覺得胸脯間舒暢。最近幾日又覺得悶塞情況異常,，到了呼吸幾乎不能通的地步,，現(xiàn)在的情況是即使嘔吐了還是無法忍受悶塞難受，咳嗽得厲害,，到了不能平臥的地步,。

析：這一段所用的試探性治療方法涉及到三個藥方。其思路是對還是錯,？且看分析,。

小半夏湯加干姜、五味子，主攻脾氣不降的病根,，思路是對的,，半夏主要是消痰蠲飲，和胃降逆,，生姜與干姜暖胃去寒,，可以使脾氣升起來，加強運貨之力,，五味子酸收肺氣,，這似乎不錯。但是,，存在問題,。一是重視了祛痰邪，但沒有重視調(diào)正氣,，脾的運化之力升不起來,。二是這幾個藥都是溫性藥，其助降力量不足,，無法恢復脾的降瀉之功能,。脾的基本功能有二，一是升而健運,，一是降而去濁,，如果不能進行雙向調(diào)節(jié)，就無法使脾氣真正健康運行,。這是無大效的原因,。

濃樸半夏甘草人參（去皮炙濃樸半斤、半夏半升洗,、人參一兩,、甘草二兩炙。）湯既重視了養(yǎng)正,，人參,、甘草量足，能夠健脾,；又重視了祛邪,，厚樸祛濕理氣，半夏去痰,，按理說應(yīng)該有效,。但是,，病人的疾病已經(jīng)影響到了肺氣的宣肅功能,，這一點是必須高度重視的。所謂去實與補虛并用，而且去實也就是去邪應(yīng)該放在首要位置,，本來病人胃氣也還在,，也就只需要兼顧即可。肺中的痰涎如果不能先清理,，就沒有辦法讓病人真正恢復健康,。方中半夏的確可以去痰，但它只能去脾胃二經(jīng)的痰邪,。而事實上,，病人的肺部也已經(jīng)被痰貯滿，不排出,，何來恢復,？

枳術(shù)湯（附方：去皮不見火肉桂3分、炮附子去皮臍1兩,、細辛1兩,、白術(shù)1兩、桔梗3分,、檳榔3分,、炙甘草3分、枳實2分,。）主治氣滯水停證,。主攻方向是寒邪導致的水停，肉桂,、附子,、細辛大熱，往脾經(jīng)行進,，似乎可以曬化水濕,，可惜祛痰只有桔梗一味，且量小力弱,。而對脾濕并未進行有效狙擊,，至于脾經(jīng)之痰與肺經(jīng)之痰那成陣的敵邪，更是沒有真正有效地進行清掃,，所以,，難有大效。

4.原文：予沉思久之,，恍然曰,，此肺中氣管為痰飲閉塞不得通也。氣管之所以閉塞者,，緣腹脹溺少,，胃中及膈膜間均為痰飲充塞之地,。膈中痰飲充塞，則溢于肺中氣管,，肺中氣管亦充塞則激而上出而為嘔吐,。以故盈盆盈碗，皆痰涎水沫,。痰水既出,，則膈膜肺胃等處皆松，故知饑能食,。待數(shù)日后痰水聚多,，又復作矣。是則此病之真諦也,。

譯：我沉思很久,，恍然大悟。心里說,，這是肺中的氣管被痰飲閉塞使氣管不通造成的,。氣管閉塞的原因是尿少而使腹脹滿，胃中及膈膜之間都變成了痰飲充塞的地方,。膈中被痰飲充塞,，就會流溢到肺管之中，肺中氣管被充塞后就會相互激蕩向上涌出而變成嘔吐,。因此嘔吐得滿盆滿碗,，都是痰涎水沫，痰涎水沫吐出之后,，膈膜肺胃等地方就都輕松舒暢,，因而產(chǎn)生饑餓感覺，從而能夠吃飯,。等過幾天之后,，痰涎水沫又聚焦多了，病又發(fā)作了,。這就是這個病的真諦,。

析：這一段是對病因的深入分析，病因就是痰飲作祟,。當然此時作者還沒有意識到痰飲產(chǎn)生的根源及相應(yīng)的治療辦法,。但已經(jīng)屬于不容易了。嘔吐現(xiàn)象很能說明問題,，那就是病理產(chǎn)物是從上自出,，這充分說明肺氣不肅與脾氣不降。作者沒有分析脾氣不降的問題,，只是分析了肺氣不肅的問題,，多少影響了醫(yī)家之神明,。肺氣不肅，原因有很多,，此處是痰飲的阻滯。脾氣不降也有很多原因,，至少有氣機不暢,，甚至氣虛的可能。從“診其脈弦滑而有胃氣”一句可以看出,，“弦”說明病人肝氣也是不順的,，“有胃氣”說明胃氣不強，從多方用藥消耗正氣與遷延日久來看,，還應(yīng)該適當考慮健脾益氣與疏肝,。這位作者是晚清名醫(yī)袁焯，人們尊敬他,，稱他治病是步步為營,，事實上也就是亦步亦趨，可見行醫(yī)之艱難,。

5.原文：治法以驅(qū)痰飲為要,，而驅(qū)肺中氣管之飲為尤要?？嗨及肷?，為立一方，用三子養(yǎng)親湯,，合二陳湯,，加麝香五厘和服。以白芥子能橫開肺中之飲,，麝香香竄,，能通氣管及膈膜間之閉塞，且能止吐,。

譯：治療方法以驅(qū)除痰飲為主要任務(wù),，而驅(qū)除肺中氣管里的痰飲尤其重要。我苦思半天,，為此病確立了一個藥方,，用三子養(yǎng)親湯與二陳湯聯(lián)合使用，外加五厘麝香,，和在藥湯之中,，讓病人服下。因為白芥子能夠縱橫滌蕩,，開宣肺氣,，排出肺中的痰飲,，麝香憑借其香氣，走竄之力強,，能夠打開氣管與膈膜之間的閉塞,，而且能夠扼止嘔吐。

析：三子養(yǎng)親湯（紫蘇子,、白芥子,、萊菔子各9g。）中白芥子入肺,，長于豁痰,，能夠開宣肺氣；蘇子入肺,，利膈消痰,，長于降氣，能夠恢復肺的肅降之功,；萊菔子走脾,，長于消食化積，亦能祛痰下氣,，這三個藥的確能夠從脾肺入手清理病理產(chǎn)物,。二陳湯（陳皮、半夏,、茯苓,、甘草）主要是消痰健脾，使痰濕排出,，特別是甘草的使用,，可以增強脾經(jīng)的升運功能?？上]有少量再加點參,、術(shù)、北沙參,、山藥等藥物,，否則，治療效果可能更好,。因為脾肺功能的恢復也是要進行雙向調(diào)節(jié)的,，肺的宣與肅，作者只注重了肅,；脾的升與降,，作者只注重了降。這就導致后來四診,、五診時要采取后續(xù)措施,。至于使用麝香,，只為增加藥物的開竅走竄之力而已。

6.原文：明日復診,，述昨藥服后,，覺藥性走竄不已，上竄至咽,，下竄至小腹,，胸博尤覺竄走，隨竄隨嘔,，吐出痰涎甚多，半夜未能安枕,，而胸悶覺寬,，呼吸便利，嘔吐亦止,。

譯：到復診的時候,，病人述說服藥之后的情況，說她覺得藥氣在身體內(nèi)走竄不停,，往到了咽喉部位,，往下到了小腹部位，而胸膊處走竄的感覺尤其明顯,，藥氣走竄不歇,，病人也不停地嘔吐，吐出了許多痰涎,，到半夜都不能安枕睡覺,，但覺得胸中悶氣漸漸減少，胸口寬暢了不少,，呼吸也使得了許多,，然后嘔吐逐漸停止。

析：這一段描述藥物祛除病理產(chǎn)物的情景,，的確生動有趣,。我們可以想像病人家中人來人往，忙乎著換盆碗,、倒穢物時病人嘆息,、疑惑、高興,、號叫的情景,。所謂用藥如用兵，雄兵所到之處,，一派激烈戰(zhàn)斗的場景歷歷在目,，栩栩如生,。隨著戰(zhàn)斗漸近尾聲，敵邪被消滅殆盡,，戰(zhàn)斗之聲也漸趨平息,，最后嘔吐停止，病人歇下,。

7.原文：蓋氣管之閉塞通矣,。遂以原方去麝香，接服三劑,。而胸次大舒,，咳嗽亦減，仍以原方加冬蟲夏草,、北沙參,、生姜、紅棗,，又三劑,。

譯：氣管的閉塞大概已經(jīng)通了。于是用原方去掉麝香,，接著服用三劑,。而病人覺得胸間更舒適了，咳嗽也減少了,。仍然用原方治療,，只是加入了冬蟲夏草、北沙參,、生姜,、紅棗，又讓病人服用了三劑,。

析：這一段記錄了二診用藥和三診用藥,。可以看出作者的確是個非常穩(wěn)健的醫(yī)者,，在二診時硬是沒有進行雙向調(diào)節(jié),，到三診進才加入養(yǎng)正的藥物，這當然是怕余邪未去而致關(guān)門留寇,。事實上這里還是有兩個問題值得探討,。一是有余邪能不能使用養(yǎng)正藥的問題，二是養(yǎng)正的病位是否只須局限在肺經(jīng)的問題,。

關(guān)于第一個問題,，個人認為，歷代名方中扶正祛邪的方多了去了，未必要等到邪盡再養(yǎng)正,。而且,，治病是對人體功能的調(diào)節(jié)，使功能恢復,，完全可以多種手段同時使用,，如果硬是要割裂開來，搞成祛邪第一步,，養(yǎng)正第二步,，是不是有點機械的嫌疑？這就好比家里搞衛(wèi)生一樣,，完全可以安排一批人打掃,，而另一批人著手起草值日制度，這并不矛盾,。

關(guān)于第二個問題,，就是養(yǎng)正的病位應(yīng)該兼顧到脾經(jīng)，脾氣的升運功能要保護,，更要恢復,，參,、術(shù),、山藥等自然可以適量加用?？梢哉f,，冬蟲夏草、北沙參,，重在保護,、恢復肺氣的功能，而則重在保護,、恢復脾氣的功能,。此案中作者硬是割裂開來分做多步進行，我想未必是最好的辦法,。私下認為,，隨著治療進程的變化，祛邪的藥,，初診時可以占到十分之九,，二診時可以只占十分之六七，三診時則只應(yīng)該占十分之四五,，而相應(yīng)要加重的藥則是養(yǎng)正的藥,，那么，養(yǎng)正的藥，在初診時可以只占十分之一,，二診時可以占十分之三四,，三診時則可以占到十分之五六。特別要強調(diào)的是,，養(yǎng)正的藥,，要兼顧肺氣與脾氣，甚至要考慮一至二味調(diào)肝氣,。比如天竺黃,、礞石等，可以選用,。

8.原文：而浮腫亦消,，咳嗽大定，但腹脹如故,，堅滿不舒,，乃停煎劑，每日單服禹余糧丸二次,，每服三錢,，忌鹽醬等物。

譯：三劑之后,，病人浮腫也消失了,，咳嗽大體上不見了，但病人還是腹脹,，硬硬的肚皮里總是滿滿的,，很不舒服。于是,，我讓病人停止服用以前的方藥,，每天只服用禹余糧丸二次，每次服用9克,，服用時避免吃鹽與醬等物,。

析：病人腹脹不消，是脾氣不能升運,。這是如何造成的呢,？一是原來就有此病癥，沒有治掉,，二是北沙參等寒涼藥加重了脾經(jīng)的負擔,。于此時，醫(yī)者發(fā)現(xiàn)了用方存在問題,，于是停止服用,。問題是什么呢,？就是我在上段所說的，忽略了對脾經(jīng)的調(diào)節(jié),。那么醫(yī)者改用禹余糧方又如何呢,？且看禹余糧方。此方組成為煅禹余糧石,、煅赤石脂,、龍骨、蓽茇,、訶子(面裹煨),、干姜、肉豆蔻(面裹煨),、附子(炮)各等分,。這是個溫胃散寒，澀腸止瀉的方子,。作者用這個方子,，有兩方面的用意，一是不得不重視對脾經(jīng)的調(diào)節(jié)了,，二是進行糾偏,，消除用藥對脾經(jīng)帶來的負擔，說白了,，就是前面的用藥有失誤,。然而，這樣的糾偏還是存在問題的,，病人脾氣不能升運,，是因寒嗎,？看看干姜,、附子的用意，實在讓人墮入五里霧中,。還是沒有把握住脾氣不升實質(zhì)是脾氣虛弱這個根本問題,。而虛弱的原因就是我在前面提到的本來就虛弱所以生了痰飲，而且疾病遷延時間長,，又經(jīng)過許多誤治造成的,。虛弱和寒邪是兩個完全不同的問題。名家也難免有迷糊的時候,。

9.原文：五日后脹漸消,，十日后脹消及半，而精神疲憊,，自覺心內(nèi)及臟腑空虛,，蓋飲滯消而氣血虛也。令以前丸減半服，并以參,、術(shù),、歸、芍,、山藥,、茯苓等煎劑相間服之，不十日而脹全消,，病竟愈,，聞?wù)吣粐@服。迄今六年,，病未復發(fā),，且已經(jīng)孕育矣。

譯：五天后,，病人腹脹漸漸消減,，十天后腹脹消失了一半，可是病人精神疲憊,，并且自己覺得心內(nèi)以及臟腑之間空虛,，這大概是痰飲滯脹消失后氣血虛弱的緣故。我讓病人減半服用禹余糧丸,，并用參,、術(shù)、歸,、芍,、山藥、茯苓等補氣血藥煎湯,，與禹余糧丸交叉服用,，又過了不到十天，病人的腹脹完全消失,，病竟然痊愈了,。聽到我這個醫(yī)案的人沒有不嘆服的。到現(xiàn)在,，已經(jīng)六年過去了,，病沒有復發(fā)過，那位病人也已經(jīng)孕育了,。

析：這一段很有意思,。首先是消脹的過程還是用了二十多天，而真正起效的是參,、術(shù),、山藥,、茯苓等藥，作者卻不好在醫(yī)案中承認,。應(yīng)該說溫中散寒止瀉的禹余糧丸對脾運的恢復有一定作用,，畢竟溫中有補脾陽的作用，但作者用得不太對路,，不愿意承認,。其次，升運脾氣與補血混淆在一起,，使用當歸,、白芍這是很不容易發(fā)現(xiàn)有錯誤，用這些藥物與去痰飲,、升脾氣并無太多的相關(guān),，只用在其中沒有太壞事，所以病人得治,，也不被作者承認,。第三是繼續(xù)減半服用禹余糧丸是作者為自己掩飾。最有意思的是作者為了美化自己,，竟然說沒有人不嘆服,。時垂今日，反觀作者前后五次診治用藥,，病人還是多受了些痛楚,，本著嚴謹?shù)闹螌W精神和對病人負責的態(tài)度，我把問題指出來,，當然沒有惡意,，只能說有意思。畢竟人無完人,，能夠把別人都不能治好的病解決,，總還是有益于社會的。只是我第一次認真評析古代醫(yī)案就碰到這個問題,，也有點讓自己尷尬,。

【總析】本證本案,，作者的治療是可以肯定的,。作者抓住了首要任務(wù)是清除肺與脾經(jīng)的病理產(chǎn)物，是其第一成功之處,。作者在治療過程中為了把病治得徹底,，走到了解決病因的階段，能夠使產(chǎn)生病理產(chǎn)物的根本問題得以解決,，那就是調(diào)節(jié)了脾氣,，使脾氣得健,，這是第二成功之處。遺憾與不足就在于拉長了治療過程,，而且中途也出現(xiàn)過誤治,，特別是單向養(yǎng)肺陰，那是在脾不健運的情況下進行的,，實際是加重了病情的,。另外，溫中散寒之法也是多余,。細細品味此案,，當感謝作者為我們留下這么好的一個資料。