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痰和飲都是津液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。一般以較稠濁的稱為痰,，清稀的稱為飲,。痰不僅是指咳吐出來有形可見的痰液,，還包括瘰疬,、痰核和停滯在臟腑經(jīng)絡等組織中的痰液，臨床上可通過其所表現(xiàn)的證候來確定,，這種痰稱為"無形之痰".飲,，即水液停留于人體局部者,，因其所停留的部位及癥狀不同而有不同的名稱。如《金匱要略》即有"痰飲",、"懸飲",、"溢飲"、"支飲"等區(qū)分,。 飲為陰邪,，遇寒而凝，得溫而行,，故《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》說：“病痰飲者,，當以溫藥和之”;“病溢飲者，當發(fā)其汗”;病懸飲者,，應攻逐水飲;支飲為寒飲伏肺,，應溫肺化飲,。脾腎陽虛者，則宜溫補脾腎,，以化水飲,。 辨證論治：對飲證的辨證論治原則有二：一是須掌握飲為陰邪，“病痰飲者,，當以溫藥和之”，不僅陽虛而飲邪不甚者應予溫化,，而且逐飲,、利水、發(fā)汗之劑中均應佐以溫藥,。二是應分清標本緩急,、表里虛實的不同，在表宜溫散發(fā)汗,，在里宜溫化利水,，正虛宜補，邪實宜攻,，如邪實正虛則攻補兼施,，寒熱夾雜又須溫涼并用。①痰飲,。多因脾陽虛弱,，水飲停留于胃腸所致?？梢婋涓箞詽M而痛,，胃中有振水聲，嘔吐痰涎清稀,，口不渴或渴不欲飲,，頭目眩暈，或腸間水聲漉漉,，舌苔白滑或黃膩,，脈弦滑等癥狀。治療以溫陽化飲或攻逐水飲為原則,。②懸飲,。多因水飲流注于脅間，絡道被阻,，氣機升降不利所致,。可見胸脅脹痛,，咳唾,、轉側,、呼吸時疼痛加劇，氣短息促,，舌苔白,，脈沉弦。治療以攻逐水飲為原則,。③溢飲,。因肺脾之氣輸布失職，水飲流溢于四肢肌肉所致,?？梢娭w疼痛而沉重，甚則肢體浮腫,，小便不利,，或見發(fā)熱惡寒而無汗，咳喘痰多泡沫,，舌苔白,，脈弦緊等癥狀。治療以溫散化飲為原則,。④支飲,。因水飲侵犯胸肺，肺氣上逆所致,?？梢娍却貪M，甚則不能平臥,，痰如白沫量多,，久咳面目浮腫，舌苔白膩,，脈弦緊等癥狀,。如寒飲伏肺者，治宜溫肺化飲;脾腎陽虛者,，治宜溫補脾腎,。疾病診斷：按痰的性質(zhì)而言，痰熱互結,，則為熱痰;寒痰互凝,，則為寒痰;痰兼濕象，則為濕痰;痰兼燥象,，則為燥痰,。若為外痰，則熱痰黃稠;寒痰白而清稀;風痰清稀而多泡沫;濕痰白滑而量多;燥痰量少質(zhì)粘而難咯出;痰黃而帶鮮血者為熱傷肺絡;咳吐膿血腥臭痰者,，屬肺癰;咳吐涎沫,，口張氣短,，是肺痿。病證特點：飲的病證特點是：飲在腸間,，則腸鳴瀝瀝有聲;飲在胸脅,，則胸脅脹滿，咳唾引痛;飲在胸膈,，則咳逆倚息,，短氣不得臥，其形如腫;飲溢肌膚,，則見肌膚水腫,，無汗，身體疼重,。飲在腹中，則腹脹大如鼓,，腹壁青筋顯露,，形體消瘦，尿少,。 原文1,，問曰：夫飲有四，何謂也,？師曰：有痰飲,，有懸飲，有溢飲,，有支飲,。（一） 原文2，問曰：四飲何以為異,？師曰：其人素盛今瘦,，水走腸間，瀝瀝有聲,，謂之痰飲,；飲后水流在脅下，咳唾引痛,，謂之懸飲,；飲水流行，歸于四肢,，當汗出而不汗出,，身體疼重，謂之溢飲,；咳逆倚息,，短氣不得臥,，其形如腫，謂之支飲,。（二） 原文分析：脾運失司,，不能化生精微。狹義痰飲：心下（胃）,、腸,，素盛今瘦，水走腸間,，瀝瀝有聲——痰飲,。懸飲：脅下（胸脅），水流在脅下,，咳唾引痛——懸飲,。（氣機：肝、肺氣機失和）,。溢飲：四肢肌膚（周身肌表）,，四肢腫，身體疼重,，無汗——溢飲,。支飲：胸、肺,，咳逆倚息,，氣短不得臥，其形如腫（水氣上逆）——支飲,。原文3,，水在心，心下堅筑,，短氣,，惡水不欲飲。4,，水在肺,，吐涎沫，欲飲水,。5,，水在脾，少氣身重,。6,，水在肝，脅下支滿,，嚏而痛,。7 ,，水在腎，心下悸,。 原文分析：水在五臟的證狀,。心：心下堅——胸脅支滿，筑——悸（心悸）,，痰飲,。肺：吐涎沫，欲飲水——支飲,。欲飲水——津不上承,，津液不布脾：少氣，身重——溢飲肝：脅下支滿,，嚏而痛——懸飲腎：水在腎,，心下悸——痰飲。原文8,，夫心下有留飲,，其人背寒冷如手大。 原文分析：背寒冷如掌大——腧穴是人體臟腑經(jīng)絡氣血輸注,、流入之所，背寒冷表示陽氣不達,，不能舒展,。原文9， 留飲者,，脅下痛引缺盆,，咳嗽則輒已(一作轉甚)。 原文分析：痛引缺盤——肝膽循行部位（懸飲中的留飲）原文10,，胸中有留飲,，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛,。脈沉者,，有留飲。 原文分析：支飲中的留飲,。短氣而渴——肺氣不利,，氣不布津。四肢歷節(jié)痛——溢飲的留飲,。 四飲的留飲——脈沉 原文分析：外寒引動內(nèi)飲。寒哮,，治療：小青龍湯（外寒里飲）,，葶藶大棗湯（瀉肺），苓桂術甘湯（治本） 原文12,，夫病人飲水多,，必暴喘滿。凡食少飲多,，水停心下,，甚者則悸，微者短氣,。 脈雙弦者寒也,，皆大下后善虛，脈偏弦者飲也,。原文分析：飲水多,，食少飲多——脾運失司，有素體中陽不足（食少）,，運化水濕失司（飲多）,。甚則悸，微則短氣——飲停心下脈偏弦,，脈雙弦——痰飲的主脈象,。 原文13，肺飲不弦,，但苦喘短氣,。 原文14，支飲亦喘而不能臥,，加短氣,，其脈平也。 原文15,，病痰飲者,，當以溫藥和之。 原文分析：治則,。①痰飲的形成：內(nèi)因,，脾運失司（中陽素虛）；外因，感受風寒（冬季多發(fā)）,，寒濕浸漬,、冒雨、久坐濕地,、涉水,，飲食勞欲（食少飲多，思慮勞倦）,。脾運失司,，上不能輸精以養(yǎng)肺；脾胃虛弱,，下不能助腎以化水——肺失通調(diào),，飲邪停聚，飲邪犯肺,；腎氣不化水,，飲邪停聚，飲邪害腎,。飲邪：波及五臟,，流溢四處。水液代謝：飲入于胃分布于脾,，通調(diào)于肺,，流行于三焦，濾于腎,，出于皮毛,，歸于膀胱?！八?，節(jié)制于肺,，輸引于脾，敷布于腎,，通調(diào)于三焦,、膀胱,。”②飲邪的病理特性：質(zhì)地清稀,，停于局部,，責之于脾胃，為陰寒凝聚之邪,。飲為陰邪，有形之邪,。阻遏陽氣,，傷人陽氣，得溫則行,，得寒則聚,。 ③溫藥的治療意義：補胃陽，燥脾土,，發(fā)越陽氣,，開腠理，通水道,。虛+邪,，陽衰陰聚，本虛標實——痰飲的形成,。補胃陽——甘溫藥（本虛）,；燥脾土——苦溫藥，發(fā)越陽氣——辛溫藥,，（標實）,。扶助陽氣，振奮陽氣,，陽氣得布,，陽氣通達，肺的通調(diào)能下降,，脾的轉輸能上升,，腎的蒸化能開合，氣化功能才得以恢復,。和之：調(diào)和,，平和。不可過于溫補,，以防礙邪,；不可過于剛燥，以防傷正氣,。溫補之中,，酌加行消開導之品，達到溫補助陽，行水蠲飲之效,。“溫藥和之則陽回氣化,，而飲自去矣。”溫運,，溫化,。解決脾腎陽虛的問題：病淺者，治脾,、溫脾（外飲）——苓桂術甘湯,。病深者：治腎、溫腎（內(nèi)飲）——腎氣丸,。初宜分消,，次宜調(diào)養(yǎng)，虛宜補中,，久宜暖腎,。飲停于上——治肺（標）。飲停于中——治脾（制）,。飲停于下——治腎（本原文16,，心下有痰飲，胸脅支滿,，目眩,，苓桂術甘湯主之。苓桂術甘湯方 【方解】此于桂枝甘草湯中加利尿逐水的苓術，故治桂枝甘草湯證而里有水飲,、見小便不利者,。茯苓四兩 桂枝三兩 白術三兩 甘草二兩 右四味,，以水六升,，煮取三升，分溫三服,，小便則利,。 【仲景對本方證的論述】 《傷寒論》第67條：傷寒，若吐,、若下后,，心下逆滿,。氣上沖胸,，起則頭眩，脈沉緊,，發(fā)汗則動經(jīng),、身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。 注解：太陽傷寒,，法宜發(fā)汗,，若吐若下，均屬誤治,。表不解故氣上沖胸,。若里有水飲，更必伴沖氣以上犯,，心下逆滿,，起則頭眩即其候也。脈沉緊為寒飲在里之應,，雖表解,，亦不可發(fā)汗，若誤發(fā)之,，則勢必動及經(jīng)脈,，將使身為振振搖的劇變，無論發(fā)汗與否,，均宜苓桂術甘湯主之,。 按：平時即有水飲的人，若患外感而誤施吐下,，表不解而氣上沖者,，最易使水伴氣沖上犯，氣上沖胸,，心下逆滿,、起則頭眩即水伴氣沖的為候，亦即本方的主證,。此時與本方降沖氣以逐水飲,，則上證治而表自解。若再誤發(fā)其汗,，不但表不解,，而且激動里飲，更必使其人身為振振搖,，當然此時還宜以本方治之,。 《傷寒論》第164條：傷寒吐下后，發(fā)汗,、虛煩,、脈甚微，八九日心下痞硬,、脅下痛,、氣上沖咽喉,、眩冒、經(jīng)脈動惕者,，久而成痿,。 注解：此即上條重出，前之脈沉緊,，是指發(fā)汗前,，此之脈甚微，乃指發(fā)汗后,。心下痞硬,、脅下痛、氣上沖咽喉,、眩冒,，雖亦皆氣沖飲逆的為證，但較發(fā)汗前已更重一等,。經(jīng)脈動惕即前之身為振振搖的互詞,。久而成痿，謂此證若不速治,，久將成為肢體不用的痿證,。 按：此條雖未提治法方藥，但據(jù)所述肯定是苓桂術甘湯方證,。 金匱要略·痰飲咳嗽病》第16條：心下有痰飲,，胸脅支滿，目眩,，苓桂術甘湯主之,。 注解：《金匱要略》謂其人素盛今瘦。水走腸間,，瀝瀝有聲,，謂之痰飲。心下有痰飲,，即胃中有停飲,。胸脅支滿、目眩亦水氣沖逆的為候,，故以苓桂術甘湯主之,。 按：本方治頭暈目眩確有良效，若無氣沖之候者則不驗,。若心下逆滿,、氣上沖胸、心下痞硬,、脅下痛,、氣上沖咽喉、胸脅支滿等均屬其候,，臨證時宜注意,。 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第17條：夫短氣有微飲，當從小便去之,，苓桂術甘湯主之,。腎氣丸亦主之。 注解：《金匱要略》謂：“凡食少飲多,，水停心下,，甚者悸，微者短氣,?！?u>短氣為胃有微飲的征侯。利其小便則飲即去,，宜適證選用苓桂術甘湯或腎氣丸,。 按：就去微飲而治短氣這一點，二方均有用之的機會,，但不是說任取一方即能治之,。臨證時仍宜細辨自在言外。 【辨證要點】頭暈目眩,、或短氣小便不利見氣上沖者,。 【主治】 中陽不足之痰飲。胸脅支滿,，目眩心悸,，短氣而咳，舌苔白滑,，脈弦滑或沉緊,。主要用于治療多種原因引起的眩暈，慢支,，哮喘,，充血性心力衰竭，潰瘍病,，神經(jīng)性嘔吐,，胃腸神經(jīng)官能癥，慢性腎炎,，關節(jié)炎等等屬水飲停于中焦者,。 【臨床應用】 1、辨證要點：本方為治療中陽不足痰飲病之代表方,，臨床應用以胸脅支滿,，目眩心悸,，舌苔白滑為辨證要點。劉渡舟教授認為,，苓桂術甘湯證發(fā)病關鍵是“水氣上沖”,，極易引起心悸、胸悶,、短氣,，劉老謂之“水心病?！迸R床辨識此病名注意色,、舌、脈,、證的變化,。 望色：多見面色黧黑，此為“水色,?！辈≈卣撸陲E,、頰,、鼻柱周圍、下額等處,，或皮里肉外出現(xiàn)類似色素之黑班,，名為“水斑?！?/span> 察舌：舌質(zhì)淡嫩,，苔水滑欲滴。 切脈：或弦,，或沉,，或沉弦并見，病重者見結代或沉弦不起,。 辨證：(1)有水氣上沖之候,。病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽； (2)胸滿,，夜間為甚,，遇寒加重，多伴有咽喉不利,，如物梗阻,； (3)心悸，多發(fā)于晨起,、夜臥,、飲食之后,，或伴有左側頸部血脈脹痛； (4)短氣,。表現(xiàn)為動則胸悶發(fā)憋,，呼吸不利，甚則冷汗自出,。 治療“水氣上沖”的“水心病”,，首選苓桂術甘湯,，本方溫陽下氣而治心悸,、胸滿，利小便以消水陰而治痰飲咳逆,。藥僅四味,，但配伍精當，大有干軍萬馬之聲勢,，臨床療效驚人,，尤治“水心病”一證，可謂獨樹一幟,。 2,、加減變化：咳嗽痰多者，加半夏,、陳皮以燥濕化痰,；心下痞或腹中有水聲者，可加枳實,、生姜可消痰散水,；如頭眩較重的，可加澤瀉,；若頭面有烘熱之象的,，可加白薇；若血壓偏高的,，可加紅花,、茜草、益母草,、牛膝,；若脈見結代，則減去白術而加五味子,；若濕痰作咳,，則減去白術而加薏米；若見驚悸不安的,，可加龍骨,、牡蠣,。 3、使用注意：本方藥性偏溫,，若飲邪化熱,，咳痰粘稠者，痰飲而陰虛火旺者非本方所宜,。 原文17,，夫短氣有微飲，當從小便去之,，苓桂術甘湯主之,，腎氣丸亦主之。 原文分析：狹義痰飲輕證,，短氣,，小便不利。脾陽虛證,，呼氣短,，心悸，眩,，小便不利,。腎陽虛證，腎不納氣,，吸氣短,，腰膝酸痛，拘急不舒,，畏寒肢冷,，少腹拘急，小便不利,。脾陽虛——苓桂術甘湯,。腎陽虛——腎氣丸。當從小便去之：溫脾陽溫腎陽,。有小便不利證,；給邪以出路；小便得利,，氣化恢復,。脾的運化，肺的宣化,，腎的蒸化,，膀胱的氣化，三焦的通化。2.腎氣丸（金匱腎氣丸）（干地黃8兩,、薯蕷4兩,、山茱萸4兩、澤瀉3兩,、牡丹皮3兩,、茯苓3兩、桂枝1兩,、附子1兩）分析：（生地,、山茱萸、山藥）補腎陰,；（茯苓,、澤瀉、丹皮）行消開導,；（附子,、桂枝）溫補腎陽,。 原文18,，病者脈伏，其人欲自利,，利反快,，雖利，心下續(xù)堅滿,，此為留飲欲去故也,，甘遂半夏湯主之。原文分析：狹義痰飲之留飲,。心下（胃）留飲——脈伏,；留飲欲去；心下堅滿（胸脅支滿） 甘遂半夏湯（甘遂大者三枚,、半夏12枚,、芍藥5枚、炙甘草1枚如指大,、上四味,，以水二升，煮取半升,，去渣,，以白蜜半升，和藥汁煎取八合,。頓服之,。） 分析：本方為因勢利導。甘遂、甘草為相反,，在煎法上,，可（甘遂、半夏）煎,；（甘草,、芍藥）煎；然后去滓合蜜煎,。 隨證加減用藥：若大便不暢者,，加大黃、芒硝,，以瀉下通便,；若胃脘痞硬者，加桂枝,、萊菔子,，以通陽下氣；若腸鳴明顯者,，加茯苓,、澤瀉，以滲利水濕等,?！炯宸椒ā? 上四味，以水二升,，煮取半升,，去滓。以蜜半升,，和藥汁煎服八合,。頓服之。(現(xiàn)代研究甘遂主要成分難溶于水,，故可煮余藥,，沖服甘遂末。）【方證研究】 水飲下注,，膠結不解,，則下利膠結不暢；水飲壅滯,，濁氣不降,，則利后心下堅滿不除，或心下堅滿按之似有物,；水飲逆亂腸間,，則腸間瀝瀝有水聲，或便結不通；苔滑膩,，脈沉滑或伏均為大腸飲結之征,。其治當攻逐水飲，潔凈腸腑,。方中甘遂降逆,，攻逐飲邪，善行腸間經(jīng)隧之飲邪,。半夏醒脾燥濕,，化飲降逆，宣暢氣機,。芍藥補血益陰緩急,。甘草益氣和中。蜜性甘緩,，益氣和中,，緩和甘遂與甘草之相反，并調(diào)和諸藥,?！臼褂媒伞俊?a target="_blank" style="color: rgb(19, 110, 194); text-decoration: none;">脾胃虛弱證，慎用本方,。 方藥歌訣】 甘遂半夏湯芍草,，加蜜煎煮效果好,，主治下利續(xù)堅滿,，藥用相反效果高?！緦W用導讀】 運用甘遂半夏湯主治病證，因方中既用甘遂又用甘草，所以臨證應當權衡病變證機而謹慎用之,。 【中醫(yī)辨證】 大腸飲結證：下利膠結不暢,，雖利后反覺舒服，但心下仍堅滿,，按之似有物,，腸間瀝瀝有水聲，或便結不通,，苔滑膩,，脈沉滑或伏。 用方思路：正確使用甘遂半夏湯,，以主治大腸飲結證為基礎方,，以主治胸中水結證為臨床擴大應用。 病變證機：邪熱內(nèi)結，濁飲內(nèi)生,，熱飲相搏,，以此而演變?yōu)榇竽c飲結病理病證。 審證要點：根據(jù)利下膠結不爽,，心下堅滿,，按之似有物，舌質(zhì)淡,，苔滑,，脈緊或弦為用方審證要點。 【西醫(yī)辨病】 腸結核,，腸粘連,，骨結核，肺結核,，結核性腹膜炎,，肝硬化腹水，腹壁脂肪增多癥,，慢性腸炎等,。【衷中參西】 合理運用甘遂半夏湯指導中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病,，無論是治療消化疾病,，還是治療泌尿疾病等，都必須符合甘遂半夏湯主治病變證機與審證要點,，以此才能取得治療效果,。臨證選用甘遂半夏湯治療西醫(yī)疾病還可用于：乳糜尿，慢性前列腺炎,，腎積水,，慢性腎炎等。 【中醫(yī)治法】 攻逐水飲,，潔凈腸腑,。 【方藥西用】 具有強心利尿、促進腸胃蠕動,、抗菌,、抗炎、抗病毒,、抗結核,、增強機體免疫能力等作用。 現(xiàn)代臨證,，以甘遂粉2g沖服之,。(功效)逐水祛痰,，散結除滿，解痙止痛,。主證,；留飲，胸脅痞滿,，心下堅硬,，腹痛，下利,，苔白清舌質(zhì)淡,，脈沉伏。副證：嘔吐涎沫,，背寒,，口渴不欲飲。 (臨證加減]1．胸滿,，飲邪上逆者,，加枳實、厚樸泄?jié)M,。2．口渴加芒硝清熱潤下,。 3．本方證伴有心下痞硬，按之則痛,，咳嗽者與小陷胸湯合用,，但以中病即止。4,。本方主治留飲：方中甘遂,、甘草相反之藥同用，較十棗,、陷胸諸劑尤峻,，故后世鮮有用者。衣宸寰老先生通過多年臨床實踐,，確認留飲可致泄瀉，且多屬頑固難愈之久瀉,，尋常健脾,、升舉、分利,、固澀,、溫陽諸法頗難取效，乃根據(jù)“有故無殞”,，“有是證用是藥”的原則,，采用甘遂半夏湯治之,，獲效甚良．一般藥后瀉下水液膿痰之便，常使多年夙疾,，一劑頓除,；或即轉機，稍事調(diào)理而愈,。經(jīng)治凡百余例,，療效穩(wěn)妥可靠。[金匱詮釋．上海：上海醫(yī)學院出版社,，1986]5．甘遂半夏湯治小兒百日咳：基本方為甘遂3~lOg,，半夏6--15g，生白芍15~45g,，甘草3－lOg,，蜂蜜適量。甘遂與半 夏,、生白芍與甘草分別煎取藥液,，混和后再加蜜等量，微煎以沸為度,，頻頻服下,，一日盡劑。方中甘遂,、半夏蕩滌痰飲,；白芍、甘草補氣斂陰,，調(diào)和營衛(wèi)而解痞,；蜂蜜緩和甘遂之毒性，潤肺止咳,。諸藥合用,，祛邪而不傷正，補虛而不戀邪,。雖然甘遂,、甘草有相反之忌，但本方之妙也正在于此,。甘遂性猛,，善長驅(qū)直人，直達病所,；甘草性緩,，善留中州．二藥合用，一緩一急,，相反相成,，則頑痰盡去,。吾師應用多年而未見有任何毒副作用，其用藥之關鍵在于四藥分煎,，且蜂蜜用量與煎液相等,。臨床用之，每收桴鼓之效,。6,。甘遂治胸腔積液：用生甘遂為末，每日每1. 5—2g,，沖服(用散劑,，不能人煎)，連續(xù)服用7-20日,，以逐胸水,，服用本品后，大便稀溏成水樣,，但量不多,，每日2—3次為度，如此,，一般不影響水電解質(zhì)紊亂,，不必停藥，只要掌握好劑量,，就安全,、有效。在辨證治療觀察中認為配合溫運脾陽,，宣發(fā)肺氣因勢利導,，驅(qū)除飲邪，可增強逐水之力,，促其病灶愈合,。 7．“本草明言十八反”對《金匱》方甘遂半夏湯中遂草同方認識。．方中之甘遂與甘草歷來被認為二藥相反,，屬于配伍禁忌,。但張仲景的甘遂半夏湯二者同用。這種配伍方劑,，前代醫(yī)家為“激怒藥性,，促進療效”。如尤在涇說,，正是“欲其一戰(zhàn)而留飲盡去，因相激而相成”,。又如《續(xù)名醫(yī)類案》記載吳孚先之驗“取其性之相反,，使自相攻擊,，以成疏瀹決排之功”?？梢娫摲皆?jīng)歷來醫(yī)家臨床驗證,，具有卓越療效，說明十八反中有些藥物的配伍并非絕對不能用,。從近代的實驗研究來看,，據(jù)崔珉等報道，甘遂與甘草配伍,，如果甘草量等于或小于甘遂量,，則無相反作用，有時還減輕甘遂的副作用,；但如果甘草量大于甘遂量,，則有相反作用。前人總結“十八反”是在用藥的經(jīng)驗總結,，無論是偶然巧合,，還是普遍規(guī)律，都是從實踐得來,，應予重視,，因為不能排除用藥后產(chǎn)生不良反應的可能。而甘遂半夏湯的這種相反同方的方劑,，應在充分把握方證的前提下,，利用“大毒之藥”去攻“大毒之疾”；并在煎法,、藥量的比例等問題上慎重方可,。不必冒陶弘 景所說“強在相憎，茍令共事”的風險,。 8．芍藥,、甘草。治留飲心下硬滿攣急,，名芍藥甘草湯,。[傷寒論] 9．甘遂、大黃,、芒硝,。用于水飲與邪熱互結于胸腹之間，癥見大便于燥,，心下痞硬,，拒按之結胸熱實證，名大陷胸湯,。（傷寒論] 10．甘遂,、巴戟各4g,，面粉20g。白開水送服,，每日 3次,。月一1歲者，每次0．5g,；1-3歲者,，每次1g；3—6歲者,，每次L 5g,；6—10歲者，每次2g．治百日咳,。氣虛陰虛,、脾胃虛弱或合并肺炎者慎用，名苴遂散,。 11．甘遂2—3分(沖),，木香、桃仁,、牛膝各9g,，赤芍15g，厚樸15-30g,，大黃9 原文19,20,，脈浮而細滑,，傷飲。脈弦數(shù),，有寒飲,，冬夏難治。 原文21,22,，脈沉而弦者,，懸飲內(nèi)痛。病 懸飲者，十棗湯主之,。 十棗湯方組成：芫花（熬）,、甘遂,、大戟,，等分。上各為散,。以水一升半,，先煮大棗肥者十個，取八合,，去滓,，納藥末。強人服一錢匕,，羸人服半錢,，溫服之。平旦服,。若下少病不除者,，明日更服，加半錢,得快下利后,，糜粥自養(yǎng),。 辯證要點:咳唾胸脅隱痛，或水腫腹脹,，二便不利,，脈沉弦。 主治：水飲內(nèi)停,，邪氣壅盛,；水腫腹脹之實證。懸飲或支飲,，停于胸脅,，咳唾胸脅引痛，心下痞梗,，干嘔短氣,，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息,；水腫腹脹,，二便不利，屬于實證者?，F(xiàn)用于肝硬化腹水,，滲出性胸膜炎等見有上述癥狀者。 方論：方中甘遂善行經(jīng)隧水濕，大戟善泄臟俯水濕,，芫花善消胸脅伏飲,，三藥合用，逐水之力甚強,。然三藥皆有毒性,，故又用大棗益氣護胃，緩和諸藥之毒,，減少藥后反應,。功用：攻逐水飲。現(xiàn)代運用：滲出性胸膜炎,，肝硬化,，慢性腎炎所致之胸水，腹水或全身水腫屬于邪勝而體實者禁忌體虛及孕婦忌用,。 方法方論風寒束表,，衛(wèi)陽被遏則惡寒發(fā)熱,；腠理閉塞則無汗；寒客經(jīng)絡則頭身疼痛,；熱傷津則口渴,；熱擾胸中則煩，煩甚則燥,。治當發(fā)汗解表,，兼清里熱。十棗湯——瀉下逐水之良方十棗湯來源于《傷寒論》,，是一首瀉下逐水的代表方，主治懸飲,、實水,。由于本方中三藥作用峻烈，醫(yī)者往往擔心重度不良反應發(fā)生,，引起醫(yī)療糾紛,，故臨證多謹慎使用或不用。筆者10余年來,，在臨床中經(jīng)重復運用,，將該方制劑、劑量,、療效,、不良反應總結如下。 藥物組成：醋制芫花,、醋制甘遂,、醋制大戟，劑量各等分,。用法：三味藥用中藥粉碎機制成粉末,，磨時需戴口罩，否則藥粉吸入,，其味辛辣刺鼻,，噴嚏。制成粉末后,，呈灰黑色,。將粉末裝入胃溶空心膠囊,，每個膠囊裝藥0.43克。大棗肉每次40克,，煎成糊狀,。清晨空腹溫服之，先口服棗湯,，隔20分鐘,，再用溫開水送服膠囊。從小劑量開始,，日1次,，中病即止。用量：通過臨床證實,，服1粒膠囊（0.43克）屬無效劑量。有效劑量范圍：體弱者服2~6粒,，體強者服3~8粒,。開始應選低劑量。據(jù)“得快下利后,，糜粥自養(yǎng)”,，即大便暢利，為有效劑量,。一般服藥1小時左右排稀水樣便,，持續(xù)約2小時，排大便達2~4次停止,。若服最大劑量不下利,，病重藥輕，水飲未盡,，依法隔日劑量遞增再服,，直至大便暢利為度。如瀉下不止,，可食用涼粟米粥止之,。不良反應：不良反應與劑量有關，大劑量易出現(xiàn)輕度不良反應,，通常服藥30分鐘左右出現(xiàn),。開始感覺胃里灼熱，腹痛腸鳴,，惡心,，嘔吐，可按壓內(nèi)關穴約10分鐘消失,。瀉后繼發(fā)口渴,，心慌，汗出，溫服粟米粥,，約30分鐘緩解,。如瀉下不止，可涼服粟米粥止瀉,。在臨證中只要掌握十棗湯有效劑量和應用指征,，用治水飲壅盛的里實證，確是個安全有效的良方,。: 原文23： 病溢飲者,，當發(fā)其汗，大青龍湯主之,，小青龍湯亦主之,。 大青龍湯方組成】麻黃去節(jié)六兩(12克)， 桂枝二兩(6克) ,，甘草炙二兩(6克) ,，杏仁去皮、尖四十粒6克) ,，生姜切三兩(9克),，大棗擘二十枚(10枚) ，石膏如雞子大,，碎(20克) 【用法】上七味,，以水九升（900毫升），先煮麻黃,，減二升（200毫升）,，去上沫，納諸藥,，煮取三升（300毫升）,，去滓，溫服一升（100毫升,。取微似汗,。汗出多者，溫粉撲之,，一服汗者,，停后服。若復服,，汗多亡陽,，惡風煩躁，不得眠,。 注：關于“溫粉”,，《傷寒論》中未注明系何方,、何藥組成，后世所載也不盡相同,?！秱撝v義》（統(tǒng)編教材5版）錄有三種：1、葛洪《肘后備急方》姚大夫辟溫病粉身方為“芎?,、白芷,、藁本三物各等分”；2,、孫思邈“備急千金方”為“鍛牡蠣,、生黃芪各三錢，粳米粉一兩,，共研細末,，和勻，以稀疏絹包,，緩緩撲于肌膚”,；3、《孝慈備覽》撲身止汗法：麩皮糯米粉二合,，牡蠣、龍骨各二兩,，共為極細末,，以疏絹包裹，周身撲之,，其汗自止,。 【主治】外感風寒，兼有里熱,，惡寒發(fā)熱,，身疼痛，無汗煩躁,，脈浮緊3亦治溢飲,，見上述癥狀而兼喘咳面浮者,。 【方解】此即桂枝湯與越婢湯的合方，故治二方的合并證,。 【辨證要點】桂枝揚證,、越婢湯證并見者。 方中用麻黃,、桂枝,、生姜辛溫發(fā)汗以散風寒，能使內(nèi)熱隨汗而泄,。甘草,、生姜、大棗甘溫補脾胃,、益陰血,，以補熱傷之津；無津不能作汗,，又可以充汗源,。石膏甘寒清解里熱，與麻黃配伍能透達郁熱,。杏仁配麻黃,，一收一散，宣降肺氣利于達邪外出,。諸藥配伍,，一是寒熱并用，表里同治,，側重于“于在表者,，汗而發(fā)之”；二是發(fā)中寓補,，汗出有源,，祛邪而不傷正。 臨床應用以惡寒發(fā)熱,，頭身疼痛,，無汗，煩燥,，口渴,，脈浮緊為辨證要點,。 1、內(nèi)科：（1）流感：里熱明顯者,，增加石膏用量,，配以天花粉。（2）暑熱：高熱,、無汗效果（3）急性腎炎：咽喉痛甚者加銀花,、連翹、牛蒡子,；浮腫者者加茯苓,、澤瀉、蘇葉,； 2,、外科：隱疹：熱甚者加大青葉、蟬蛻,；氣血虛甚者加黃芪,、白術、生地,、何首烏,；淤甚者加當歸、丹參,。 3,、兒科：小兒夏季外感高熱：咽紅、扁桃體大加銀花,、蒲公英,、牛蒡子；煩躁不安加鉤藤,、蟬蛻,。 注意事項◆本方發(fā)汗作用強烈。體質(zhì)較好者,，用之無妨；體質(zhì)較弱者,，應當慎用,；若脈搏微弱，出汗容易受涼者,，絕對不可使用,。臨床應用中，患者一出汗即停藥,，不可過量服用,，否則,，會因出汗過多而傷身。◆現(xiàn)代醫(yī)家認為,，麻黃的有效成分麻黃堿,，有興奮中樞神經(jīng)和心臟的作用。用藥過量時易引起精神興奮,、失眠,、不安、神經(jīng)過敏,、震顫等癥狀,；有嚴重器質(zhì)性心臟病或接受洋地黃治療的患者，可引起心律紊亂,。 ◆麻黃是大青龍湯的主要藥物,，過量服用會出現(xiàn)多種不良反應，特此提醒患者必須在醫(yī)師指導下應用,。 大青龍湯解表清里,，其發(fā)汗力量比麻黃湯更強，現(xiàn)代臨床多用大青龍湯治療毛孔閉塞,、不出汗且身體內(nèi)熱患者,。主治呼吸系統(tǒng)疾患，如感冒,、支氣管炎,、哮喘等，亦用于治療鼻出血,、汗腺閉塞征,、風濕性關節(jié)炎者。 ◆支氣管哮喘,。表現(xiàn)為咳喘氣促,，痰黃黏稠，渴喜冷飲,，面赤發(fā)熱,，無汗煩躁，舌紅苔黃,。證屬寒邪外束,，內(nèi)熱壅肺。治療應以宣肺清熱,，止咳平喘為主,。 處方：麻黃、杏仁、甘草,、桂枝,、生姜各10克，石膏60克,，桔梗15克,，大棗7枚。 用法：水煎服,，每日1劑,。 功效：5劑后，汗出煩解,，咳喘減輕,；繼服10劑，癥狀即可消除,。 ◆汗腺閉塞癥,。表現(xiàn)為夏季大汗出時用冷水沖浴，此后再未出汗,，在盛夏或劇烈運動后仍無汗出,，伴心中煩躁，頭昏身熱,，汗孔突起,，舌質(zhì)紅，苔薄黃,。 處方：麻黃,、杏仁、桂枝,、生姜各15克,，生石膏30克（先煎30分鐘），黨參20克,，甘草10克,，大棗4枚。 用法：水煎20分鐘后取汁分2次服,。 功效：若服1次后便出汗,，可不必再服,，避免風寒,；若服藥1次,，未出汗,，可感覺身熱灼手，心煩意亂,，過3小時可再服余藥,，服后20分鐘開始汗出,，逐漸增多,。1個月后,，出汗逐漸正常，病告痊愈,。 ◆鼻出血,。表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，頭身痛,，煩躁時甚,，繼后鼻出血，初時點滴,，斷斷續(xù)續(xù),，而后長淌不止，舌尖紅,，苔白厚膩中微黃,。治療應以發(fā)汗解表、清熱止血為主,。 處方：凈麻黃（先下）,、薏苡仁各12克，桂枝,、炙甘草各4克,，杏仁10克，石膏40克（先下）,，大棗8克,，生姜6克。 用法：水煎服,，每日1劑,。 小青龍湯麻黃三兩去節(jié)，桂枝三兩去皮,，芍藥三兩,，五味子半升，干姜三兩切,，甘草三兩炙,，細辛三兩，半夏半升湯洗,。 上八味,，以水一斗先煮麻黃，減二升去上沫,，納諸藥煮取三升,，去滓溫服一升,。若微利者，去麻黃,，加蕘花如雞子大熬（炒也）,，令赤色；若渴者,，去半夏加栝蔞根三兩,；若噎者，去麻黃加附子一枚炮,；若小便不利少腹?jié)M者,，去麻黃加茯苓四兩；若喘者去麻黃加杏仁半升,。 本方是治療外感風寒,，寒飲內(nèi)停喘咳的常用方。臨床應用以惡寒發(fā)熱,，無汗,，喘咳，痰多而稀,，舌苔白滑,，脈浮為辨證要點。因本方辛散溫化之力較強,，應以確屬水寒相搏于肺者,，方宜使用，且視病人體質(zhì)強弱酌定劑量,。出處：《傷寒論》：傷寒表不解,，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳,，或渴,，或利，或噎,，或小便不利,、少腹?jié)M，或喘者,，小青龍湯主之,。傷寒心下有水氣，咳而微喘,，發(fā)熱不渴,。服湯已渴者，此寒去欲解也,。小青龍湯主之,。分類：解表劑-辛溫解表功用：解表散寒,，溫肺化飲。主治：外寒里飲證,。惡寒發(fā)熱,，頭身疼痛，無汗,，喘咳，痰涎清稀而量多,，胸痞,，或干嘔，或痰飲喘咳,，不得平臥,，或身體疼重，頭面四肢浮腫,，舌苔白滑,，脈浮。（本方常用于支氣管炎,、支氣管哮喘,、肺炎、百日咳,、肺心病,、過敏性鼻炎、卡他性眼炎,、卡他性中耳炎等屬于外寒里飲證者,。）[亦可作為處方藥減輕花粉癥病狀] 相關禁忌：因本方多溫燥之品，故陰虛干咳無痰或痰熱證者,，不宜使用,。過服本方，容易傷陰,，因此,，一般只宜在風寒引起的哮喘急性發(fā)作時使用。待癥狀緩解之后,，即改用其他方劑善后,。比如用桂枝加厚樸杏子湯，或者苓桂術甘湯等等,。方解：本方主治外感風寒,，寒飲內(nèi)停之證。風寒束表,，皮毛閉塞,，衛(wèi)陽被遏,，營陰郁滯，故見惡寒發(fā)熱,、無汗,、身體疼痛。素有水飲之人,，一旦感受外邪,，每致表寒引動內(nèi)飲，《難經(jīng)·四十九難》說：“形寒飲冷則傷肺”,。水寒相搏,，內(nèi)外相引，飲動不居,，水寒射肺,，肺失宣降，故咳喘痰多而??；水停心下，阻滯氣機,，故胸痞,；飲動則胃氣上逆，故干嘔,；水飲溢于肌膚,，故浮腫身重；舌苦白滑,，脈浮為外寒里飲之佐證,。對此外寒內(nèi)飲之證，若不疏表而徒治其飲,，則表邪難解,；不化飲而專散表邪，則水飲不除,。故治宜解表與化飲配合,，一舉而表里雙解。方中麻黃,、桂枝相須為君,，發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳,，桂枝化氣行水以利里飲之化,。干姜、細辛為臣,，溫肺化飲,，兼助麻,、桂解表祛邪。然而素有痰飲,，脾肺本虛,，若純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣,，故佐以五味子斂肺止咳,、芍藥和養(yǎng)營血，二藥與辛散之品相配,，一散一收,，既可增強止咳平喘之功，又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊,；半夏燥濕化痰，和胃降逆,，亦為佐藥,。炙甘草兼為佐使之藥，既可益氣和中,，又能調(diào)和辛散酸收之品,。藥雖八味，配伍嚴謹,，散中有收,，開中有合，使風寒解,，水飲去,，宣降復，則諸癥自平,。 原文24：膈間支飲,，其人喘滿，心下痞堅,，面色黧黑,，其脈沉緊，得之數(shù)十日,，醫(yī)吐下之不愈,，木防己湯主之。虛者即愈,，實者三日復發(fā),，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之,。根據(jù)《金匱要略》的條文記載，結合支飲特點,，可知木防己湯證實質(zhì)是全身重度液潴留,。這種情況，多見于慢性心腎功能的衰竭,。但腎衰晚期多有嘔呃等關格之證,，而且“下之”后病情會有所緩解。故本方證側重于心臟衰竭,?！暗弥當?shù)十日”，可知非急性心衰,；“其人喘滿” 即是心源性哮喘,；“心下痞堅”是回心血流減少造成的肝瘀血；“面色黧黑”,，慢性缺氧面容,，如為腎衰，當為黃胖浮腫貌,?！皩嵳呷諒桶l(fā)”，心衰每遇誘因極易復發(fā),。脈沉緊也是用方重要參考,。脈不浮，可知非越婢湯證,；沉而非弦,，不是十棗湯證；沉緊,，在此處提示血管順應性差,，心臟泵血的外周阻力大。而急性心衰則多脈微欲絕,。本方之所以不被重視,，是因為有許多地方不易理解，比如配伍上缺乏明顯規(guī)律性，用藥上木防己長于治關節(jié)病,，利尿當選漢防己,，石膏用量也很大，按柯氏考證雞子大一枚為40g,，如此計算12枚之量的確驚人,。對于這一切，用后世方劑理論實難作出滿意解釋,，但若從張仲景自身的用藥規(guī)律,，并結合《本經(jīng)》等古典本草學來研究，似乎也能找出點眉目來,。從木防己湯的變方去石膏加茯苓芒硝湯來看,，還是以通利小便為祛水之路的。芒硝雖為高滲性瀉下劑,，但此處決非作為脫水之下藥來使用的,，其一，前醫(yī)吐下之不愈,，已有前車之鑒,，故不能再下；其二如果為瀉下,，芒硝之量也太小，且瀉下多伍大黃,；其三,，方后云“微利則愈”，而不象大陷胸湯等下劑那樣“得快利,，止后服”,；其四，《千金翼方》載芒硝不僅利大便,，還利小便及月水?，F(xiàn)代醫(yī)學治療心衰的方法是強心、利尿,、擴張血管,。對照這方面，我們還可以將本方作如下理解,。即以石膏,、人參強心。石膏含鈣,，對心臟有興奮作用,；人參強心，生脈飲可證,。桂枝與木防己擴張血管,。桂枝通利血脈,，當歸四逆湯用之；關于木防己,，李克光主編的《金匱要略譯釋》說“能疏通全身體液的郁滯和郁血,，善通全身十二經(jīng)和膈膜間水飲?！笨芍哂袛U血管之功,。若病情輕時，此方即能解決問題,，若病情重時,，則去石膏加茯苓芒硝以通利小便，減輕心臟前后負荷,。這種假說,，僅供參考。中西醫(yī)雖然是兩個不同醫(yī)學體系,，但治療的思路有時卻是相通的,，至少在利尿這方面，二者觀點還是一致的,。因此,，木防己湯及其變方可以作為中醫(yī)治療慢性心衰體液郁滯與郁血的一張理想方，是強心,、擴血管及利尿的綜合方,。當慢性心衰屢治不效時，要想到這兩張方子,。 木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯 上五味,，以水六升，煮取二升,，去滓,，內(nèi)芒硝，再微煎,，分溫再服,，微利則愈。 方解】茯苓利小便,，芒硝除堅滿,，于木防己湯去石膏加此二味，故治木防己湯證心下痞堅甚,、二便不利而煩渴者,。 【仲景對本方證的論述】 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第24條：膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅,，面色藜黑,，其脈沉緊，得之數(shù)十日,，醫(yī)吐下之不愈,，木防己湯主之；虛者即愈,，實者三日復發(fā),，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之,。 【辨證要點】木防己湯證心下痞堅甚,、二便不利者。原文25,，心下有支飲,，其人苦冒眩，澤瀉湯主之,。 澤瀉湯方：澤瀉五兩 白術二兩,，右二味，以水二升,，煮取一升,，分溫再服。 方解】澤瀉與術雖均屬利尿健胃藥,，但澤瀉性寒,，宜于熱證，而術性溫,，宜于寒證。澤瀉較術尤長于治水毒性的頭冒眩,，今取二藥合用,，故治胃中有水飲，小便不利而冒眩者,。 【仲景對本方證的論述】 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第25條：心下有支飲,，其人苦冒眩，澤瀉湯主之,。 注解：心下有支飲,，即胃中有水飲，謂為支飲者,，以頭冒眩,，為水上迫的征候也，澤瀉湯主之。 【辨證要點】心下停飲見眩暈,、小便不利者,。 原文26，支飲胸滿者,，厚樸大黃湯主之,。 厚樸大黃湯方：厚樸一尺 大黃六兩 枳實四枚右三味，以水五升,，煮取二升,，分溫再服。 1.《金匱玉函經(jīng)衍義》：凡仲景方,，多一味,，減一藥，與分兩之更重輕,，則異其名,，異其治，有如轉丸者,。若此三味,，加芒消則謂之大承氣，治內(nèi)熱腹實滿之甚,；無芒消,，則謂之小承氣，治內(nèi)熱之微甚,；厚樸多,，則謂之厚樸三物湯，治熱痛而閉,。今三味以大黃多,，名厚樸大黃湯，而治是證,。上三藥皆治實熱而用之,。 2.《千金方衍義》：此即小承氣湯，以大黃多,，遂名厚樸大黃湯,；若厚樸多，即名厚樸三物湯,。此支飲胸滿,，必緣其人素多濕熱，濁飲上逆所致,，故用蕩滌中焦藥治之,。 3.《金匱要略心典》：胸滿疑作腹?jié)M,。支飲多胸滿，此何以獨用下法,？厚樸大黃與小承氣同,，設非腹中痛而閉者，未可以此輕試也,。 原文27,，支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之（方見肺癰篇中）,。原文28,，嘔家本渴，渴者為欲解,，今反不渴,，心下有支飲故也，小半夏湯主之（《千金》云：小半夏加茯苓湯）,。 小半夏湯方：半夏一升 生姜半斤右二味,，以水七升，煮取一升半,，分溫再服,。 【方解】半夏下氣逐飲，生姜溫中降逆,，故治胃中有水飲而嘔逆者,。 【仲景對本方證的論述】 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第28條：嘔家本渴，渴者為欲解,，今反不渴,，心下有支飲故也，小半夏湯主之,。 注解：嘔吐喪失胃液,，故嘔家本來應渴，渴者乃飲去胃中干的為候,，依法則嘔當止,，故謂渴者為欲解。今嘔反不渴,，則胃中有水飲不去甚明,，故以小半夏湯主之,。 《金匱要略·黃疸病》第20條：黃疸病,，小便色不變，欲自利,，腹?jié)M而喘,，不可除熱,，熱除必噦，噦者,，小半夏湯主之,。 注解：欲自利，指小便不多而有欲自利之情,。 黃疸病多屬濕熱,，一般宜茵陳蒿湯、梔子大黃湯等祛濕除熱的治法為常,，今小便不紅赤,，而且有欲自利之情，乃濕盛少熱之證,，腹?jié)M而喘顯系多飲逆迫為候,。此但宜利其小便，慎勿以苦寒藥下之除其熱,，除熱則必使胃虛飲逆而噦,，噦者宜以小半夏湯主之。 《金匱要略·嘔吐噦下利病》第12條：諸嘔吐,，谷不得下者,，小半夏湯主之。 注解：有聲有物則謂嘔,，無聲有物則謂吐,。凡諸嘔吐而飲食不得下咽者，小半夏湯主之,。 按：本方為治嘔吐的主劑,，乃醫(yī)家所周知者，不過本方所治應以胃有水飲為主,，嘔而不渴,，飲食不得下咽，皆胃有飲的證候,，為應用本方的標的,。又本方雖能治噦，但亦限于水飲沖逆的為證,，否則非其所主也,。眉棱骨痛不可忍，世所謂痰厥者,，其實亦飲氣逆迫所使然,，故用本方亦驗,。 【辨證要點】嘔逆或頭痛,，口不渴者。 原文29，腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，已椒藶黃丸主之。 己椒藶黃丸方： 防己 椒目 葶藶（熬）大黃各一兩，右四味,，末之,，蜜丸如梧子大,，先食飲服一丸，日三服,，稍增,，口中有津液?？收呒用⑾醢雰?。 【方解】三藥均屬驅(qū)飲逐水之品,，伍以大黃,，故治腹中有水飲,、二便不利者。本方亦可作煎劑,。 【仲景對本方證的論述】 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第29條：腹?jié)M,，口舌干燥,，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之,。 注解：水充于里則腹脹滿,，水停不化則口舌干燥，宜以己椒藶黃丸主之,。 按：二便不利的腹水證,，有用本方的機會。曾以本方與大柴胡湯合方治肝硬變腹水得捷效,。 【辨證要點】腹?jié)M,、腸鳴、便干者,。 原文30,，卒嘔吐，心下痞,，膈間有水,，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之小半夏加茯苓湯方：半夏一升 生姜半斤 茯苓三兩（一法四兩）,，右三味,，以水七升，煮取一升五合,，分溫再服 ,。 【方解】此于小半夏湯再加茯苓，故治小半夏湯證而有茯苓證者,。 【仲景對本方證的論述】 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第30條：卒嘔吐,，心下痞，膈間有水,，眩悸者,，小半夏加茯苓湯主之。 注解：卒嘔吐,，謂突然嘔吐也,。心下痞，為有水飲所致，故以膈間有水飲明之,。頭眩心悸亦皆水飲的征候,，因以小半夏加茯苓湯主之。 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第41條：先渴后嘔,，為水停心下,，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之,。 注解：先渴飲而后嘔吐者,，為水停胃中不清，此屬飲家而非消渴,，治宜小半夏加茯苓湯主之,。 按：本方治渴嘔有似五苓散證，不過五苓散證渴甚,，而嘔急,。本方證則渴輕，而嘔緩,。【辨證要點】小半夏湯證又見心悸頭暈者,。 主 治：治卒嘔吐，心下痞,，膈間有水,，眩悸?！?/span>方 義：(1)半夏,、生姜行水氣而散逆氣，能止嘔吐,。(2)茯苓寧心氣而泄腎邪,，能利小便?；鹨蛩滦?，則悸眩止而痞消矣?！?/span>變化方：(1)本方除茯苓,，名小半夏湯，治支飲嘔吐不渴,，亦治黃疸,。(2)本方除茯苓、生姜,，加人參,、白蜜，名大半夏湯，治反胃,，食入即吐,。 備 注：三因名大半夏湯 原文31,，假令瘦人臍下有悸,，吐涎沫而癲眩，此水也,，五苓散主之,。 五苓散方;澤瀉一兩一分 豬苓三分（去皮） 茯苓三分 白術三分 桂枝二分（去皮）,右五味，為末,，白飲服方寸匕,，日三服，多飲暖水,，汗出愈,。 溫陽化氣,，利濕行水,。用于膀胱化氣不利，水濕內(nèi)聚引起的小便不利,，水腫腹脹,，嘔逆泄瀉，渴不思飲,。茯苓180g 澤瀉300g 豬苓180g 桂枝120g 白術（炒）180g 《中國藥典》炮制：上為細末,。利濕瀉熱【方解】集豬苓、澤瀉,、白術,、茯苓諸利尿藥，合以解外降沖氣的桂枝,，故治脈浮有熱,、氣沖水逆、渴而小便不利者,。 【仲景對本方證的論述】 《傷寒論》第71條：太陽病,，發(fā)汗后，大汗出,、胃中干,、煩躁不得眠，欲得飲水者,，少少與飲之,，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利,、微熱消渴者,，五苓散主之。 注解：太陽病,，依法當發(fā)汗,，但發(fā)汗以取微似有汗者佳。若發(fā)汗不得法而使大汗出,，津液大量亡失,，胃中水分被奪而干燥，故其人煩躁不得眠,。欲得飲水者,，則少少與飲之，令胃氣和即愈,。 若發(fā)汗后而脈浮,，小便不利、微熱,、消渴者,，此為里有停飲誤施發(fā)汗，而表仍不得解的為證,，則宜五苓散主之,。 按：里有水飲，雖發(fā)汗則表不解,，前于桂枝去芍藥加茯苓白術湯條已詳言之,，可互參。小便不利,，廢水不得排出,，新水不能吸收，組織缺乏水的營養(yǎng),，故渴欲飲水,，雖飲亦只留于胃腸，因致隨飲隨渴的消渴證,。此時以本劑利其小便,，水液代謝恢復正常，則消渴自已,，而表亦自解,。 《傷寒論》第72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù),、煩渴者,，五苓散主之,。 注解：發(fā)汗后而脈浮數(shù)，為病仍在外,。表熱未解故煩,；水停不化故渴，宜五苓散主之,。按：此亦應有小便不利證,，未明言亦省文也。 《傷寒論》第73條：傷寒,，汗出而渴者,，五苓散主之；不渴者,，茯苓甘草湯主之,。 注解：見茯苓甘草湯方。 《傷寒論》第74條：中風發(fā)熱,，六七日不解而煩,，有表里證，渴欲飲水,，水入則吐者,，名曰水逆，五苓散主之,。 注解：中風發(fā)熱,，即指發(fā)熱汗出的中風證,。六七日不解而煩,，謂病已六七日，雖服桂枝湯而仍發(fā)熱不解而煩,。有表里證,，謂既有發(fā)熱而煩的表證，同時并有以下所述水逆的里證,，水停不化,，故渴欲飲水。水伴沖氣以上逆,，故水入則吐,，此名為水逆，宜以五苓散主之,。 《傷寒論》第141條：病在陽,，應以汗解之，反以冷水噀之,、若灌之,，其熱被劫不得去,，彌更益煩，肉上粟起,，意欲飲水,，反不渴者，服文蛤散,。若不差者,，與五苓散。 注解：見文蛤湯方,。 《傷寒論》第156條：本以下之,，故心下痞，與瀉心湯,，痞不解,，其人渴而口燥煩、小便不利者,，五苓散主之,。 注解：太陽病，每以誤下,，使邪熱內(nèi)陷而心下痞,、此與瀉心湯而治。但亦有誤下后,，水伴沖氣逆迫于心下,，而心下痞者，其人渴而口燥煩,、小便不利,，即水停不行之證，此與瀉心湯證顯異,，故與瀉心湯則痞不解,，宜以五苓散主之。 《傷寒論》第244條：太陽病,，寸緩,、關浮、尺弱,，其人發(fā)熱汗出,，復惡寒，不嘔,，但心下痞者,，此以醫(yī)下之也。如其不下者,，病人不惡寒而渴者,，此轉屬陽明也,。小便數(shù)者，大便必硬,，不更衣十日,，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之,?？收撸宋遘呱?。 注解：太陽病,，脈浮緩弱為中風脈。發(fā)熱,、汗出,、復惡寒，為中風證未傳少陽,，故不嘔,。其所以心下痞者，當由于醫(yī)者誤下所致,，言外宜先以桂枝湯以解外,，外解已，再與瀉心湯以攻痞,，此為第一段,。 若上證未經(jīng)誤下，并其人己不復惡寒而渴者,，此表證已罷而轉屬陽明病了,。若小便數(shù)者,，大便必硬,，故心下痞，但此屬津液竭于里的脾約證,，即不大便十日亦無所苦,，如其人渴欲飲水，則可以少少與之法救之,，此為第二段,。 若上證未經(jīng)誤下，并亦未轉陽明,，病人不惡寒而渴者,，此心下痞正是水逆心下的五苓散證,，則宜五苓散治之，此為第三段,。 《傷寒論》第386條：霍亂,，頭痛、發(fā)熱,、身疼痛,、熱多欲飲水者，五苓散主之,；寒多不用水者,，理中丸主之。 注解：霍亂初作,，亦常見頭痛,、發(fā)熱、身疼痛的表證,。若其人渴欲飲水,，為有熱，宜以五苓散兩解表里,。若其人口中和而不用水,，為里多寒，宜先救里而后表,，宜理中丸主之,。 按：霍亂上吐下利，耗人精氣至烈,，雖有表證,，亦不可發(fā)汗，只有五苓散兩解表里的一法,?！秱摗分^“自利不渴者，屬太陰,，以其臟有寒故也,。”故不用五苓散者,，是因里多寒,，須理中湯先救其里。 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第31條：假令瘦人臍下有悸,，吐涎抹而癲眩,，此水也，五苓散主之,。 注解：臍下悸為水動自下,；吐涎沫為水泛于上,，故臍下悸吐涎沫而癲癇眩冒者，皆水飲為患,，故以五苓散主之,。 按：注家多把癲眩改為巔眩或顛眩,，以為頭眩之意,，但屢依本條所述用本方治愈癲癇證，足證癲眩二字無誤,。曾治一小兒患癲癇吐涎沫,，每臍下一跳動則犯病，服五苓散（湯劑）六劑而愈,。 【辨證要點】表虛證兼見心下停飲,、小便不利者。 附方 《外臺》茯苓飲 治心胸中有停痰宿水,，自吐出水后,，心胸間虛，氣滿不能食,。消痰氣,，令能食。 茯苓 人參 白術各三兩 枳實二兩 橘皮二兩半 生姜四兩,， 右六味,，水六升，煮取一升八合,，分溫三服,，如人行八九里進之。 【方解】此于橘皮枳實生姜湯加健胃的人參,、利尿的苓術,，故治橘枳姜湯證心下痞硬、小便不利或有停飲者,。 【仲景對本方證的論述】 《金匱要略·痰飲咳嗽病》附方：《外臺》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水,，自吐出水后，心胸間虛,，氣滿不能食,，消痰氣，令能食,。 注解：心胸中有停痰宿水，即指胃中有水飲,。胃中有宿飲,，因常自吐水,，但吐出水后，心胸間仍有氣脹而不能食,，本方有驅(qū)水飲消脹,、進食的作用，故治之,。 按：本方加半夏則效尤捷,，不問其吐水與否，若以心胸滿不能食為目的活用于胃炎,、胃下垂,，以及潰瘍諸病，均有良驗,。此與旋覆代赭湯均屬常用的治胃良方,。本方證亦常有噫氣，但患者以噫氣為快,，且大便多溏,，與旋覆代赭湯證苦于噫氣不除、大便虛秘者顯異,。心胸滿甚,，可酌增橘枳用量；痛劇可加延胡索,。 【辨證要點】胸滿,、腹脹、心下痞,、納差,、小便不利者。 藥物的組成,，茯苓 ,，人參。白術各三兩,，枳實二兩,，陳皮二兩半，生姜四兩,。 因為她的主要病機是痰飲停留,，故而方中重用生姜辛溫發(fā)散水濕，茯苓利水除濕,，脾喜燥惡濕,，故用白術健脾燥濕，陳皮燥濕化痰理氣。四藥合用助脾運化,，胃喜潤惡燥,，故用人參益氣生津，枳實味苦行寒,，其性下降,。善于破瀉腸胃結氣。協(xié)同助胃的降下功能,，如此水濕得化,，脾得升，胃得降 中焦的升降恢復,，則諸證可去,。 這個病的主要的病機是痰飲積聚在胸膈，胃脘,，自吐出水,，這也是人體的機能自我調(diào)整的一個方式，水吐出來了,，同時也傷了人體的津液,，這樣痰飲依然會乘虛而入，故而出現(xiàn)心胸間滿,，但是他為什么氣滿 ,，不能食，當痰飲停留在上焦的時候,，必然會導致肺的宣發(fā)肅降功能的失調(diào),，這樣就會出現(xiàn)氣滿， 如果痰飲停留在中焦,，中焦的功能是調(diào)節(jié)氣機的升降,。脾主升，胃主降,。飲食入胃,，如果這個時候脾的升清，胃的降濁的功能失調(diào),。這個失調(diào)可以由于兩個方面,，一是痰飲的阻滯，二是脾胃本來就很虛弱,，無力運化,。兩者相加，則飲食入胃,，水谷精微不能輸送出去,，糟粕之物不能排除,，所以會出現(xiàn)不能食。,原文32,，咳家其脈弦,，為有水,，十棗湯主之（方見上） 原文33,，夫有支飲家，咳煩胸中痛者,，不卒死,，至一百日，一歲,，宜十棗湯（方見上）,。 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第32條：青龍湯下已,，多唾，口燥,，寸脈沉,，尺脈微，手足厥逆,，氣從小腹上沖胸咽,，手足痹，其面翕熱如醉狀,，因復下流陰股,，小便難，時復冒者,，與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖,。原文34，久咳數(shù)歲,，其脈弱者可治,，實大數(shù)者死；其脈虛者必苦冒,，其人本有支飲在胸中故也,，治屬飲家。 原文35,，咳逆倚息,，不得臥，小青龍湯主之（方見上文肺癰中）,。 原文36,，青龍湯下已，多唾口燥,，寸脈沉,，尺脈微，手足厥逆,，氣從小腹上沖胸咽,，手足痹，其面翕熱如醉狀,，因復下流陰股,，小便難，時復冒者,；與茯苓桂枝五味甘草湯,，治其氣沖。 桂苓五味甘草湯方：茯苓四兩 桂枝四兩（去皮） 甘草三兩（炙） 五味子半升,。右四味,，以水八升,，煮取三升，去滓,，分三溫服,。 功用】溫陽化飲，平?jīng)_降逆,。 【主治】寒飲停肺氣沖證,。癥見咳嗽，咯吐清稀白痰,，手足厥冷,，頭眩心悸，氣從少腹時時上沖胸咽．舌質(zhì)淡,，苔白滑,，脈沉弦，尺部弱,。【仲景原書條文】 【按】慢性支氣管炎、哮喘,、肺氣腫,、肺心病等常見本方證，不論是否服過小青龍湯,，只要是外寒里飲氣上沖,、眩暈明顯者，皆可考慮本方,。 本方可用于治療肺不張,、肺氣腫、肺心病,、過敏性哮喘等屬上述證機者,。有報道用本方加訶子,、車前子、檳榔治療呃逆獲得良好效果,。 唐宗海關于本方之論,，文曰：仲景此方，原治水氣凌心,，心下悸,，沖氣上逆，奔豚,，陰火上沖咽喉,，頰赤等證,。后人多不得其解,，陳修園思力超越,，謂此桂苓化膀胱之氣,，以甘草補土，土以克水,，以五味斂氣使歸于腎,。此解已屬高妙,，然猶解其所當然，而未解其所以然也,。知桂枝之化氣,，而不知乃肝經(jīng)之藥，知五味之納氣,，而不知五味亦肝經(jīng)之藥也,。蓋以五行之理言之，肝主疏泄,，在上則能疏其土,，使化水谷，在下則能泄其水,，使消水谷,，子瀉母之氣也。所以膀胱腎中之水,，得桂而化,，得五味其氣歸根。五味斂木,，木不瀉母之氣,，所以氣得歸根。此少理知者,。吾今匯通中西之法,，窺究內(nèi)難之精,，不惜千言萬語為之辯白，要使軒岐救世之書,，彰明較著于天下,，而不為眾惑所亂，斯大幸耳,。 唐宗海再論桂苓甘草五味湯 唐氏之于此方可謂情有獨鐘.優(yōu)倡用于水氣凌心之心下悸證,其曰:水氣凌心,火被水克,則心下悸,宜桂苓甘草五味湯.方后再次對本方作解,且較上解更暢曉.有異曲同工之妙.一并錄之如下: 文曰:水氣凌心而為悸動,法當助心之火,利水之邪,桂枝色赤入心以助其火,茯苓味淡入脾以利其水,蓋治水者,莫如補土,故加甘草以補之. 罷?莫如肝,肝逆則挾腎氣上逆也,再用五味以斂之.肝不逆,土有權,心火宣明而不受克,腎水化氣而不泛上,則無水氣凌心之病.總之,火交于水則化為氣.論已詳總論中. 腎氣丸,用桂,附,地黃,棗皮等以治其水,亦補其火.是以滋水者化其氣也.是方用桂.苓等利其水,以宣其火,是以化氣者,利其水也,一補一瀉,均得氣化之理,學者所宜參考. 唐宗海三論桂苓五味甘草湯 以上唐氏皆從水氣凌心釋方,而本方原出自<金匱>痰飲咳嗽病篇,與咳飲相關.對此唐氏有論及方解,一并錄之. 其曰:腎者,水臟也,每一傷寒,則動水氣,逆則為飲,為咳,宜小青龍湯,桂苓五味甘草湯.其方解曰:寒侵于外,水動于內(nèi),外發(fā)寒熱.內(nèi)有咳嗽,用桂枝以散寒,茯苓以利水,五味收之,甘草和之,而寒去內(nèi)熱亦解矣. 【五味子】 性味歸經(jīng)： 溫,；酸、甘,；歸肺,、心、腎經(jīng),。 功效： 收斂固澀,，益氣生津，補腎寧心,。用于久嗽虛喘,，夢遺滑精，遺尿尿頻,，久瀉不止,，自汗，盜汗,，津傷口渴,，短氣脈虛，內(nèi)熱消渴,，心悸失眠,。 原文37，沖氣即低,，而反更咳,，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂,，加干姜,、細辛，以治其咳滿,。 苓甘五味姜辛湯方：茯苓四兩 甘草三兩 干姜三兩 細辛三兩 五味半升,。右五味，以水八升,，煮取三升,，去滓，溫服半升,，日三,。 【方解】細辛,、干姜溫中逐飲，合苓,、甘,、五味故治痰飲咳而胸滿者。 注解：服苓桂五味甘草湯后,，則沖氣即低，不過沖氣雖低,，寒飲復盛,，故反更咳 【辨證要點】咳而胸滿,，吐白痰,，口不渴者。 對寒飲型慢性支氣管炎具有獨特的療效,。該方藥僅五味,，而配伍精當，組方嚴謹,，散收結合,，標本同治，療效顯著,，安全可靠,。〖主治〗 寒飲咳嗽?？忍盗慷?，清稀色白，胸膈不快,，舌苔白滑,，脈弦滑等。 注意事項：因本方藥力較峻,，凡中氣不足,，脾腎陽虛、孕婦等,，皆應慎用,。〖功用〗 溫肺化飲,。 〖方解〗本方證多因脾陽不足,，寒從中生,，聚濕成飲，寒飲犯肺所致,，此即“形寒寒飲則傷肺”(《靈樞·邪氣臟腑病形》)之義,。寒飲停肺，宣降違和,，故咳嗽痰多,、清稀色白；飲阻氣機,，故胸滿不舒,；飲邪犯胃，則喜唾涎沫,。治當溫陽化飲,。方以干姜為君，既溫肺散寒以化飲,，又溫運脾陽以化濕,。臣以細辛，取其辛散之性,，溫肺散寒,，助干姜溫肺散寒化飲之力；復以茯苓健脾滲濕,，化飲利水,，一以導水飲之邪從小便而去，一以杜絕生飲之源,，合干姜溫化滲利,，健脾助運。為防干姜,、細辛耗傷肺氣,，又佐以五味子斂肺止咳，與干姜,、細辛相伍,，一溫一散一斂，使散不傷正,，斂不留邪,，且能調(diào)節(jié)肺司開合之職，為仲景用以溫肺化飲的常用組合,。使以甘草和中調(diào)藥,。綜觀全方，具有溫散并行、開合相濟,、肺脾同治,、標本兼顧的配伍特點，堪稱溫化寒飲之良劑,。 本方原治支飲服小青龍湯后,，咳雖減，但其人沖氣上逆,，出現(xiàn)氣從小腹上沖胸咽之狀,，繼投桂苓五味甘草湯，服已,，沖氣雖平,，而反更咳，胸滿者,，屬小青龍湯之變法,。因證無表寒，沖氣已平,，故不用麻黃,、桂枝解表散寒；寒飲尚存,，故仍用干姜,、細辛溫肺散寒化飲；因飲邪較重,，故配茯苓健脾滲濕,，以杜生痰之源。運用1．本方為治寒痰的常用方劑,。以咳嗽痰稀色白，舌苔白滑為證治要點,。 原文38,，咳滿即止，而更復渴,，沖氣復發(fā)者,，以細辛、干姜為熱藥也,。服之當遂渴,，而渴反止老，為支飲也,。支飲者,，法當冒，冒者必嘔,，嘔者復內(nèi)半夏,，以去其水。 桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方：茯苓四兩 甘草三兩 細辛二兩 干姜二兩 五味子 半夏各半升右六味,，以水八升,，煮取三升，去滓,，溫服半升,，日三。 方解】細辛,、干姜溫中逐飲,，合苓、甘,、五味故治痰飲咳而胸滿者,。 【仲景對本方證的論述】《金匱要略·痰飲咳嗽病》第37條：沖氣即低，而反更咳胸滿者,，用桂苓五味甘草湯去桂,，加干姜細辛以治其咳滿。 注解：服苓桂五味甘草湯后,，則沖氣即低,，不過沖氣雖低，寒飲復盛,，故反更咳 【辨證要點】咳而胸滿,，吐白痰，口不渴者,。 溫 化 寒 痰---苓甘五味姜辛湯溫化寒痰劑,，適用于脾腎陽虛，肺寒停飲而致的寒痰證,。 寒痰證多因陽虛或陰盛,，水飲內(nèi)停所致，臨床證見吐痰清稀,，咳嗽胸滿,，痰白清稀，遇寒加重,，舌淡苔白滑,，脈沉遲而滑。常用濕化寒痰的藥物有干姜,、細辛,、白芥子等，代表方劑如苓甘五味姜辛湯,、三子養(yǎng)親湯等,。苓甘五味姜辛湯方加半夏可降逆止嘔，燥濕化痰,；若咳甚顏面虛浮者,，宜在苓甘五味姜辛湯方中加杏仁，以宣利肺氣而止咳,。 代表方如苓甘五味姜辛湯,。功效】 溫肺化飲。 【主治】 寒飲咳嗽,。癥見咳痰量多,，清稀色白，胸膈不快,，舌苔白滑，脈弦滑等,。 【病機與治法】本方證為脾陽不足,，肺寒停飲，清肅失常所致,。由于脾陽虛,，運化失職，濕聚而成寒飲。寒痰濕飲貯留于肺,，肺失宣降,，故見咳嗽吐痰，痰白清稀,，胸膈不快等癥,。舌苔白滑，脈弦滑,，均為內(nèi)有寒飲之象,。總之,，本方證的病機為中焦陽虛,，寒飲犯肺。病臟在脾肺,，病性屬陰寒,，病邪為寒痰水飲。 治宜溫肺化飲,。 【方解】 方中干姜辛熱,，既能溫肺散寒以化飲，又可溫脾陽以化濕,，為君藥,。細辛辛散，助干姜溫肺化飲,；茯苓甘淡,，滲濕健脾杜痰源，一治寒飲內(nèi)停,，一治生痰之源,，共為臣藥。五味子收斂肺氣而止咳,，配合細辛,，一散一收，散不傷正,，收不留邪,，并可防止細辛辛散太過，為佐藥,。甘草調(diào)和諸藥,，為使藥。諸藥相配,，散中有收,，開中有合,，標本兼顧，使肺寒得溫,，痰飲得化,，諸癥可愈。┌溫肺散寒以化飲,。 君 干姜 ┤
2．若痰多欲嘔者,，加半夏,、陳皮以化痰降逆止嘔；兼沖氣上逆者,，加桂枝以平?jīng)_降逆,；咳甚顏面虛浮者，加杏仁,、麻黃以宣利肺氣而止咳,。 3．現(xiàn)常用于慢性支氣管炎、肺氣腫屬寒飲而咳痰清稀者,。 【方歌】 苓甘五味姜辛湯,，溫陽化飲常用方，半夏杏仁均可入,，寒痰冷飲保安康,。 【文獻摘要】《金匱要略心典》：“服前湯（桂苓五味甘草湯）已，沖氣即低,，而反更咳胸滿者,，下焦沖逆之氣即伏，而肺中伏匿之寒飲續(xù)出也,，故去桂枝之辛而導氣,，加干姜、細辛之辛而入肺者,，合茯苓,、五味、甘草,，消飲驅(qū)寒,，以泄?jié)M止咳也。 * 本人經(jīng)驗：治療風寒感冒引發(fā)的支氣管炎,，咳嗽,，痰多色白(有泡沫）者效果很好。 若心內(nèi)煩熱者,，可加黃連,、麥冬以清熱除煩；口燥舌干者,，去半夏,，加麥冬、天花粉以潤燥生津. 治法宜溫肺化痰,。 藥物處方多以溫肺化痰藥如干姜,、細辛為主組成方劑。 39,，原文水去嘔止,，其人形腫者，加杏仁主之,。其證應內(nèi)麻黃,，以其人逐痹，故不內(nèi)之,。若逆而內(nèi)之者,，必厥。所以然者,，以其人血虛,，麻黃發(fā)其陽故也。 苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方;茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）右七味,，以水一斗,，煮取三升，去滓,，溫服半開,，日三。 【方解】此于苓甘五味姜辛夏湯更加逐水氣的杏仁,，故治苓甘五味姜辛夏湯證而有浮腫者,。 【仲景對本方證的論述】《金匱要略·痰飲咳嗽病》第39條：水去嘔止,，其人形腫者，加杏仁主之,。其證應內(nèi)麻黃,，以其人遂痹，故不內(nèi)之,。若逆而內(nèi)之者,，必厥。所以然者,，以其人血虛,，麻黃發(fā)其陽故也。 注解：服苓甘五味姜辛夏湯后,，則水飲去而嘔即止,。今其人形腫因再加杏仁主之， 此本水飲外溢的浮腫證,，宜內(nèi)麻黃以發(fā)之,，但其人手足痹為血虛，故不用麻黃而 按：奪汗則亡血,，故血虛者不可發(fā)汗，麻黃尤當嚴禁,。由本條的說明,，可知杏仁 有代麻黃以驅(qū)水氣的作用。 【辨證要點】苓甘五味姜辛夏湯證兼見頭面或四肢浮腫者,。 原文40,，若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面,，加大黃以利之,。 苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方：茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩。右八昧,，以水一斗,，煮取三升，去滓,，溫服半升,，日三。 方解】此于苓甘五味姜辛夏杏湯再加通便的大黃,，故治苓甘五味姜辛夏杏湯證而大便難者,?！局倬皩Ρ痉阶C的論述】 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第40條：若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面,，加大黃以利之,。注解：若兼有面色如醉狀，此為胃熱上沖熏其面,，故更加大黃以下其熱。 【辨證要點】苓甘五味姜辛夏杏湯證兼見上熱而大便難者,。 ,原文41,，先渴后嘔，為水停心下,，此屬飲家,，小半夏加茯苓湯主之（方見上）。 |
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