我國(guó)腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療現(xiàn)狀尚不理想,。重視對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓的控制、制定合理的降壓治療策略,，不僅有利于延緩慢性腎臟病進(jìn)展,，也可以降低心腦血管并發(fā)癥，改善患者預(yù)后,。高血壓是CKD重要危險(xiǎn)因素,，長(zhǎng)期持續(xù)的高血壓往往導(dǎo)致腎功能損傷。在高血壓早期,，篩查并干預(yù)CKD的發(fā)生和進(jìn)展,，已經(jīng)成為高血壓靶器官保護(hù)的重要舉措。本期《門診》雜志邀請(qǐng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院腎內(nèi)科副主任蔡廣研教授和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院蔣雄京教授,，與我們共同探討我國(guó)腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療現(xiàn)狀與對(duì)策,。

蔣雄京教授

幾年前，我們團(tuán)隊(duì)在陳香美院士領(lǐng)導(dǎo)下,，組織了全國(guó)61家醫(yī)院進(jìn)行住院患者腎性高血壓流行病學(xué)的調(diào)查,。通過(guò)這項(xiàng)調(diào)查，我們更明確地認(rèn)識(shí)到我國(guó)CKD高血壓的現(xiàn)狀及特點(diǎn),。第一：與腎功能有關(guān),。CKD高血壓的發(fā)生率隨著腎功能的分期遞增而逐漸升高。慢性腎臟病腎功能正常者高血壓發(fā)生率約為30％～40％,，隨著腎功能的惡化,，到終末期可能達(dá)90％以上。第二：與原發(fā)病有關(guān),。如腎小球性疾病,、腎血管性疾病高血壓的發(fā)生率較高,。第三：我國(guó)人口老齡化不斷加劇。普通老年人高血壓的發(fā)生率相對(duì)較高,，老年人腎性高血壓的發(fā)生率亦明顯高于中年和青年組,。第四：其他危險(xiǎn)因素也會(huì)影響血壓的發(fā)生，如蛋白尿的水平,、糖,、脂、尿酸代謝紊亂等,?？傮w而言，相對(duì)于原發(fā)性高血壓,，腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜,。

蔣雄京教授

腎臟病與其他一些疾病相比,，合并心血管疾病發(fā)生較早，所占比例較高,。因此,，針對(duì)CKD高血壓患者，第一步是降低血壓，觀察血壓的降低是否給CKD患者帶來(lái)獲益,，如減少蛋白尿,、保護(hù)腎功能等。國(guó)內(nèi)外許多研究均有證實(shí),，血壓得到有效控制后,，可以延緩多種腎臟病的發(fā)展。第二,，通過(guò)降壓,，可以改善CKD相關(guān)并發(fā)癥。高血壓是一個(gè)系統(tǒng)性疾病,，一旦發(fā)生不僅僅引起或加重腎臟損害,，對(duì)整個(gè)機(jī)體都有影響。因此,，降壓治療,，不僅使CKD患者的腎臟獲益，同時(shí)對(duì)保護(hù)患者心臟和腦部都有獲益,。所以,，選擇降壓藥除了要考慮達(dá)到降壓靶目標(biāo)值外，降壓藥種類的選擇也應(yīng)兼顧到保護(hù)腎臟及減少心腦血管并發(fā)癥的問(wèn)題,。

蔣雄京教授

腎臟病發(fā)病機(jī)制存在局部的高灌注、高濾過(guò)和高壓力,，因此要減少蛋白尿的程度,，需改善“三高”狀態(tài)，從而起到對(duì)腎臟的保護(hù)作用,，延緩腎臟病的進(jìn)展,。從藥物作用的靶點(diǎn)來(lái)看，ACEI和ARB類藥物是常用的RAAS阻斷劑,，分別通過(guò)抑制血管緊張素II產(chǎn)生或者阻斷血管緊張素Ⅱ的1型受體,，從而減輕腎單位局部的“三高”狀態(tài)，改善腎臟代謝,，達(dá)到減少蛋白尿發(fā)生,，保護(hù)腎臟功能的作用。這方面機(jī)制對(duì)CKD合并高血壓患者很有優(yōu)勢(shì),，如奧美沙坦作為較晚上市的ARB,，其降壓效果顯著，令人滿意,。目前,，許多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)于CKD（包括糖尿病腎病和非糖尿病腎?。┖喜⒌鞍啄虻幕颊叨紤?yīng)積極地選擇RAAS阻斷劑,，這類藥物已被明確證實(shí)能夠延緩腎臟疾病、特別是合并蛋白尿腎病的進(jìn)展,，且對(duì)控制腎外并發(fā)癥有益,。和ACEI相比,，盡管ARB類藥物推出較晚，而咳嗽等副作用相比ACEI較少,，就耐受性和依從性方面,，ARB類在臨床上應(yīng)用比較有優(yōu)勢(shì)。

JNC8千呼萬(wàn)喚始出來(lái),，歷經(jīng)了10年才推出。我個(gè)人認(rèn)為JNC8對(duì)降壓靶目標(biāo)值的設(shè)定較以往更趨保守,。幾年前美國(guó)MDRD試驗(yàn)研究出來(lái)之后,，我們對(duì)腎性高血壓設(shè)定了兩個(gè)靶目標(biāo)值。當(dāng)?shù)鞍啄颍? g,，血壓控制在130/80 mm Hg,；當(dāng)?shù)鞍啄颍? g，血壓控制在125/75 mm Hg,。隨后很多研究證實(shí),，降壓靶目標(biāo)的設(shè)定具有器官特異性。慢性腎臟病的病因很多,，不同程度的降壓治療其腎臟保護(hù)效果不一,。對(duì)于合并顯性蛋白尿的CKD患者，嚴(yán)格降壓對(duì)其益處更為顯著,；但對(duì)于蛋白尿不突出而僅腎功能減退的患者,，嚴(yán)格降壓帶來(lái)的獲益則并不優(yōu)于常規(guī)減壓治療。因此,，根據(jù)不同CKD患者的特點(diǎn),，尤其是針對(duì)不同蛋白尿水平設(shè)定不同的靶目標(biāo)值很重要。應(yīng)結(jié)合原發(fā)病,、患者的自身情況（包括年齡）及合并癥情況等,，設(shè)定合理的靶目標(biāo)值。腎科醫(yī)師對(duì)于蛋白尿突出的CKD患者,，在患者能耐受的前提下,，應(yīng)進(jìn)行以RAAS阻斷劑作為基礎(chǔ)的積極的降壓治療。

蔣雄京教授

以前,，我們認(rèn)為腎臟病患者最終的結(jié)局是走向尿毒癥。但隨著研究不斷深入,，在越來(lái)越多的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)公布之后,，顯示很多CKD患者病情進(jìn)展過(guò)程中被分流，很多病人不是因腎衰而走向終點(diǎn),，而是因發(fā)生心血管并發(fā)癥而過(guò)早死亡,。因此，腎科現(xiàn)在關(guān)注的重點(diǎn)：一方面是保護(hù)腎臟,，避免患者走向尿毒癥,；另一方面是如何減少心血管并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生,。心臟和腎臟是機(jī)體系統(tǒng)中相互影響極為密切的兩個(gè)器官，血壓,、貧血,、內(nèi)分泌調(diào)控等對(duì)二者的影響與其他器官相比較為明顯，尤其是RAS系統(tǒng)的作用更為突出,，腎臟由早期腎病到腎衰,、心臟由早期心臟病到心衰，RAS系統(tǒng)活化參與兩個(gè)器官疾病發(fā)展的整個(gè)過(guò)程,。

鑒于心和腎的密切關(guān)聯(lián)與相互影響,，心內(nèi)科和腎科的醫(yī)師之間經(jīng)常地進(jìn)行往來(lái)和交流非常必要，因?yàn)閺氖碌膶,？撇煌?，醫(yī)生所站的角度不同，對(duì)疾病的觀察點(diǎn)會(huì)有區(qū)別,。包括對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識(shí),、藥物的選擇、降壓靶目標(biāo)值的確立,、并發(fā)癥的防治等,，觀點(diǎn)可能不一致，需要雙方積極溝通,、共同探討,，通過(guò)交流、相互學(xué)習(xí),，達(dá)成共識(shí),。