文·秦思

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科碩士研究生

在人類與乙型肝炎病毒抗擊的幾十年里,共發(fā)展出了二類抗病毒藥物，干擾素和核苷（酸）類（拉米夫定,、阿德福韋酯,、替比夫定、恩替卡韋,、替諾福韋酯）藥物,。其中由于干擾素價(jià)格貴，需長(zhǎng)期注射,，患者的依從性等問(wèn)題限制了其臨床應(yīng)用,，而目前臨床最常用的是綜合水平較高的核苷（酸）類藥物，其主要治療目標(biāo)是完全抑制病毒復(fù)制,，阻止其進(jìn)展,，預(yù)防肝癌的發(fā)生，改善慢性乙型肝炎患者的生存質(zhì)量,。在核苷（酸）類藥物中,，拉米夫定,、阿德福韋酯、替比夫定的高耐藥和長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的安全性問(wèn)題限制上述藥物的臨床應(yīng)用,。而目前臨床最常用的兩種抗病毒藥物為恩替卡韋和替諾福韋酯,，目前已經(jīng)被推薦為臨床第一線的抗病毒藥物。那么,，臨床上,，對(duì)于恩替卡韋和替諾福韋酯的患者選擇有何區(qū)別呢？

恩替卡韋可以強(qiáng)效,、快速抑制乙型肝炎病毒復(fù)制,，且耐藥率低，慢性乙型肝炎初治患者連續(xù)治療5年累積基因型耐藥發(fā)生率為1.2%,。2008年替諾福韋酯被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎的治療,，多項(xiàng)研究表明對(duì)初治和曾用過(guò)核苷（酸）類藥物并呈現(xiàn)耐藥的慢性乙型肝炎患者，替諾福韋酯抗病毒療效顯著,，未發(fā)現(xiàn)HBV突破和HBV耐藥變異,，且安全性和耐受性良好。

隨著國(guó)內(nèi)外乙型肝炎研究進(jìn)展,，現(xiàn)有藥物循證證據(jù)積累,，新的臨床實(shí)踐問(wèn)題不斷涌現(xiàn)，國(guó)際乙型肝炎指南不斷更新引,，在此背景下，我國(guó)在2015年10月25日的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議上正式發(fā)布了2015版《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》,。

所以,，本文參照2015版《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》來(lái)探討，將恩替卡韋和替諾福韋酯這兩種一線抗病毒藥物應(yīng)用于臨床的患者選擇有何區(qū)別（見(jiàn)表1）,。

表1 特殊患者抗病毒藥物的選擇

01應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者

對(duì)應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者,，該指南根據(jù)引起乙型肝炎病毒再激活可能性大小將免疫抑制藥物分為高、中,、低風(fēng)險(xiǎn)3類,，結(jié)合乙型肝炎病毒s抗原、乙型肝炎病毒核心抗體狀態(tài)進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療的推薦,，藥物建議選用恩替卡韋或替諾福韋酯治療,。

02肝衰竭患者

該指南對(duì)于肝衰竭患者的抗病毒治療推薦更加明確：乙型肝炎病毒s抗原陽(yáng)性或乙型肝炎病毒DNA陽(yáng)性的急性及亞急性肝衰竭明確建議盡早抗病毒治療，慢加急(亞急)性肝衰竭及慢性肝衰竭只要乙型肝炎病毒DNA陽(yáng)性就應(yīng)抗病毒治療,，藥物選擇建議為恩替卡韋或替諾福韋酯,。

03肝移植患者

對(duì)肝移植患者，該指南推薦意見(jiàn)時(shí)間由2010版“最好于肝移植術(shù)前1～3個(gè)月開(kāi)始”改為“盡早使用”,，用藥由早年的“拉米夫定”改為“抑制乙型肝炎病毒作用強(qiáng)且耐藥發(fā)生率低”的核苷（酸）類藥物,。根據(jù)移植肝乙型肝炎病毒再感染風(fēng)險(xiǎn)確定術(shù)后是否聯(lián)合使用乙型肝炎免疫球蛋白,。

04腎損害患者

新增了腎損害患者的推薦：對(duì)于已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用阿德福韋酯或替諾福韋酯,，推薦使用替比夫定或恩替卡韋治療,。同時(shí)還應(yīng)注意患者的肌酐清除率、是否需要血液透析等情況,，按照藥品說(shuō)明書(shū)調(diào)整用藥劑量和間隔時(shí)間,。

05妊娠

該指南對(duì)妊娠相關(guān)情況處理的推薦更加詳細(xì)，特別增加了“妊娠中后期如果檢測(cè)乙型肝炎病毒DNA載量大于2×10U／ml可于妊娠第24～28周開(kāi)始給予替諾福韋酯,、替比夫定或拉米夫定治療以減少母嬰傳播,，于產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥”，以后密切監(jiān)測(cè),。同時(shí)首次提出新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后,，可以接受乙型肝炎病毒s抗原陽(yáng)性母親的哺乳，更好地解決臨床實(shí)際問(wèn)題,。

06有生育要求的男性

該指南還關(guān)注了男性抗病毒治療患者的生育問(wèn)題,，應(yīng)用干擾素治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月考慮生育,；應(yīng)用核苷（酸）類藥物抗病毒治療的男性患者,，目前尚無(wú)證據(jù)表明核苷（酸）類藥物治療對(duì)精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育,。

07兒童

關(guān)于兒童抗病毒治療：在充分知情同意的基礎(chǔ)上,，1歲以上兒童可考慮干擾素α治療，2～11歲也可選用恩替卡韋治療,，>11～17歲可選用恩替卡韋或替諾福韋酯治療,，并參照美國(guó)食品藥物監(jiān)督局(FDA)和WHO推薦意見(jiàn)給出推薦劑量。

口服核苷（酸）類藥物耐受性良好,，不良反應(yīng)較少,，但長(zhǎng)期治療仍需監(jiān)測(cè)其可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。目前替諾福韋酯已被報(bào)道能引起腎損害,，多見(jiàn)于具有腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的慢性乙型肝炎患者,，包括糖尿病、艾滋病病毒或丙型肝炎病毒合并感染,、基線腎功能不全及其他腎毒性藥物同時(shí)治療,。2015年WHO慢性乙型肝炎感染患者預(yù)防、護(hù)理和治療指南明確指出,，對(duì)所有準(zhǔn)備使用恩替卡韋和替諾福韋酯治療的患者在使用前都需要監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)腎臟功能,，對(duì)腎臟功能損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)在使用抗病毒長(zhǎng)期治療過(guò)程中,，建議每年都需要進(jìn)行腎臟功能的監(jiān)測(cè),。

綜上,，恩替卡韋和替諾福韋酯作為臨床第一線的抗病毒藥物，療效好,，不良反應(yīng)相對(duì)較少,。在臨床運(yùn)用中，需根據(jù)患者情況,，制定個(gè)體化的方案,。