今天在上期的評論里，看到有人問起肺小結(jié)節(jié),，今天就給大家科普一下這些不可忽視的肺小結(jié)節(jié),。肺部小結(jié)節(jié)我們該怎么處理。

這個話題現(xiàn)在很熱門,，近年來,，在臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多的有肺部小結(jié)節(jié)的病人。什么叫小結(jié)節(jié),，多小算是小結(jié)節(jié)呢,？我們一般認為2厘米以下的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)，也有的專家認為是2.5cm,、也有人說是3cm,，這個尺寸數(shù)字不是絕對的，我們心里要明白,，我們單獨講這個小結(jié)節(jié)的意義在于,，因為他小,，所以CT難以顯示出來清楚的形態(tài)特征,，臨床很難判斷他的性質(zhì),。還有，因為他小,，所以手術(shù)中難以準確的找到這個結(jié)節(jié),，也就是小節(jié)結(jié)讓我們大糾結(jié)的真正原因。為什么近年來小結(jié)節(jié)的患者越來越多呢,？其實主要是因為CT普及了,，各級醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備水平，都在提高,。以前很多下面的醫(yī)院都沒CT,，只能照胸片，而胸片無法發(fā)現(xiàn)這么小的病灶,，因為胸片分辨率不夠,，而且很多地方也有盲點。所以現(xiàn)在這么CT越來越普及,，肺小結(jié)節(jié)也發(fā)現(xiàn)的越來越多了,。

我們繼續(xù)說,，如果我們體檢發(fā)現(xiàn)了肺小結(jié)節(jié),，該怎么辦？往往都會很糾結(jié),，因為它太小，我們很難根據(jù)CT判斷它的性質(zhì),，不知道是良性的還是惡性的,，找哪個專家看，也意義不大,，都只是一個猜測,。大家就會很擔(dān)心，擔(dān)心它是惡性的,。我們說,，如果是惡性的，那就應(yīng)該盡快進行根治手術(shù),，也就是肺葉切除+淋巴結(jié)清掃,，越早手術(shù)，切干凈的概率越大,。但是如果這個小結(jié)節(jié)是良性的呢,？那就不一樣了，首先它是沒有生命危險的,，至于手術(shù),，也不急于一時，暫時不做手術(shù)觀察一段時期也可以,，如果積極一些的患者愿意做手術(shù)的也可以,，手術(shù)切除也不需要切除肺葉，僅僅把小結(jié)節(jié)所在的那一小部分肺切掉就可以了,，就相當于,，土豆放時間長了發(fā)現(xiàn)有一點爛了，我們就拿個小刀把它爛的那一點切掉,，就可以了,。這樣可以最大限度的保留正常的肺組織，有益于患者以后的生活質(zhì)量,。,。l

說起來很簡單,，如果結(jié)節(jié)是惡性的就要盡快做手術(shù)，切除范圍大，要是良性的就不著急做手術(shù),，如果積極做,，切除范圍也很小。但是,，難就難在,，我們在手術(shù)之前無法確定它是良性還是惡性，只能做了手術(shù)后,，才能得到準確的病理診斷,。可能有人會問,，不是還有其他取得病灶組織的方法嗎,，氣管鏡啊，肺穿刺啊,，這樣就可以在術(shù)前明確診斷了,。恩，這個問得好,，可是對于小結(jié)節(jié)來說,，別的方法都不太好用，因為對于這么小的病灶,，一般不會長在肺門附近,，即使長在肺門附近，也不會侵犯氣管粘膜,，所以,，支氣管鏡是無法看到病灶的，肺穿刺也不好做,，并且因為太小,，也很難定位。而且,，就算穿刺取到了一點病灶組織,，也只是零星組織，這樣就容易漏診,，為什么呢,？我們想，病灶不一定每個細胞都是癌細胞,，可能只有分散的一些細胞癌變了,，穿刺相當于只是在這個病灶上扎了幾下，很有可能沒有取到癌細胞,，這樣就會出現(xiàn)漏診,。所以,，術(shù)前我們沒辦法準確判斷小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，這就是最糾結(jié)的原因,。那到底應(yīng)該怎么辦,？其實這對于我們臨床醫(yī)生來說也是很糾結(jié)的，一定是要根據(jù)病人自身的情況,，病灶的形態(tài),、位置等等，諸多方面的因素綜合起來,，與患者和家屬共同去制定診療的方案,。

1，我們分幾種情況簡單的講一下,。先說最小的小結(jié)節(jié),，就是0.3到0.5厘米左右這種尺寸的小結(jié)節(jié)，我們就不需要處理,，也處理不了,，因為太小了，而且術(shù)中我們沒有CT,，難以準確定位,，只能靠手或者器械的觸覺來摸索尋找病灶，這個尺寸的,，很難摸到,。所以，這種情況,，我們就是定期復(fù)查,。間隔周期一般是三到六個月，如果復(fù)查看到病灶很穩(wěn)定,，沒有變化,，往后這個周期可以逐漸拉長，如果一直都穩(wěn)定,，我們每年體檢照個CT看一下就可以了,。

2，對再大一些的,，就是1cm左右的這個范圍的結(jié)節(jié),，就要比較小心了。首先我們要看它的位置,，看這個病灶的位置離肺門近,，還是離肺的表面近。這個處理起來是有區(qū)別的。如果它靠肺表面比較近,，那么我們就可以做局部切除,，就像剛才說的摳土豆那樣，只切除病灶那一點,，因為它靠表面比較近,，我們術(shù)中能夠摸得到，也比較容易切除,。然后我們把這個切下來的病灶,，馬上送到病理科，快速的出一個術(shù)中的病理診斷,，我們就在手術(shù)臺上等著,，根據(jù)這個術(shù)中的快速病理診斷決定下一步怎么辦，如果是良性,，那手術(shù)就結(jié)束了,，如果是惡性的，那就還要繼續(xù)進行標準的肺癌根治術(shù),，也就是繼續(xù)切除肺葉+清掃淋巴結(jié),。

這里我們要說明一下,，這個快速的病理診斷不是100%準確的，他的準確率大概只有70%,。對于一些比較典型的病灶細胞,，能看得比較準。但是對于一些可能不是很典型的細胞,，可能就很難判斷,。只有通過術(shù)后的病理診斷才能100%確定，這個是在術(shù)后1周左右才能看到報告的,。說到這里,，可能又會有一個比較糾結(jié)的地方，如果術(shù)后的病理報告跟當時術(shù)中的快速病理報告不一樣,，怎么辦,？我們設(shè)想一下，這個問題,，主要會有兩種情況：1.當時術(shù)中病理說是良性,，那么就切除了病灶，手術(shù)就結(jié)束了,，但是術(shù)后病理確定是惡性,，簡單地說就是切少了,，患者需要再做一次手術(shù)，進行標準的肺癌根治術(shù),。2.當時術(shù)中說是惡性的,，切除了肺葉，結(jié)果術(shù)后病理說是良性的,，簡單地說就是切多了,，損失了一部分正常的肺，這種情況,，對肺活量肯定會有一些損失,，會影響患者的體育運動，但是對日常生活基本沒有明顯的影響,。

以上就是位置在肺表面附近的1cm左右的結(jié)節(jié)的處理方法,。然后我們接著說，如果說這個1cm左右的結(jié)節(jié)是比較靠中間,，比較靠肺門的,，處理起來就比較為難了，因為它又小又靠里,，受到肺部空間形狀和手術(shù)器械的限制，很難做局部切除,。我們也可以設(shè)想土豆,，它心壞了，我們要想就摳掉心的地方是很難的,。所以如果要做手術(shù),，就得直接切除肺葉，在無法判斷病灶良惡性的情況下,，如果什么都不考慮就直接這樣做手術(shù),，是不太合適的。我們在臨床工作中做手術(shù)之前是要評估手術(shù)指征的,，也就是說到底有沒有充分的理由去實施這個手術(shù),，患者到底能不能夠真正受益，顯然,，這種情況下手術(shù)指征是不夠充分的,。

那該怎么辦呢,？這時候我們就要綜合考慮幾個方面，為我們的處理方式提供依據(jù),。第一我們要考察病人有沒有家族史,，因為之前我們講過有癌癥家族史的人的發(fā)病風(fēng)險就相對比較大,，所以詢問家族史是很重要的一環(huán)。

第二個是可以讓病人抽血查一下腫瘤標記物,，如果腫瘤標記物明顯的升高,，那么就多了一個手術(shù)的依據(jù)，但是,，實際情況是,，這種情況腫瘤標記物一般都不會升高。這里我們順便講一下這個腫瘤標記物,，很多患者在體檢時發(fā)現(xiàn)這個某一項有一點升高都會很緊張,，會擔(dān)心這個升高是不是就表示得癌癥了，我們澄清一下,，這個指標一般是要2項以上大幅度的升高才有意義,，而這種情況是要癌癥進展到中期、晚期才會出現(xiàn)的,。早期的病人一般是不會升高的,，所以，我們之前有講過大家如何警惕如何篩查早期的癌癥時,，并沒有提到這個方法,，就是因為這個標記物并沒有那么敏感。那我們?yōu)槭裁催€要查呢,？因為,，我們現(xiàn)在不是什么問題都沒有，不是單純的體檢,，我們是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了這個小結(jié)節(jié),，已經(jīng)如此糾結(jié)了，我們就應(yīng)該把能做的事情都做一下,，盡量的搜集判斷依據(jù),。跟這個道理類似，我們還可以查一下pet-ct,，什么是pet-ct,？簡單地說，它能夠根據(jù)病灶葡萄糖的代謝速度,，初步的判斷病灶是良性還是惡性,，如果代謝速度明顯高于正常組織，那么惡性可能性就比較大,，如果代謝速度不高,，那么良性的可能性就比較大，但是這里還是會出現(xiàn)糾結(jié)的結(jié)果,，就是這個病灶的葡萄糖代謝只比正常組織稍微高一點,，也不是太高,。這樣就又難以判斷了。所以,，像剛才說的那個腫瘤標記物一樣,，雖然不一定能得到有價值的結(jié)果，但是我們還是應(yīng)該把能做的事情都做一下,，盡量的搜集判斷依據(jù),。

另外我們還可以做什么呢,？我們還可以用抗生素進行充分的實驗性的抗感染治療。一般是治療7到10天后,，再休息1周,，再復(fù)查一個CT，看這個小結(jié)節(jié)有沒有變化,。在臨床上我們能見到少部分的患者,，這樣充分的足量的抗感染治療后，小結(jié)節(jié)能夠變小,，甚至消失,，這樣就說明是炎癥，也就治好了可以放心了,；如果沒變小,，那就說明不是炎癥，也可以作為手術(shù)治療的一個依據(jù),。

下一期我們會講“手術(shù)治療肺癌，微創(chuàng)是否就比開胸好,？”