常用口服降糖藥

二甲雙胍認識誤區(qū)

作用機制：

作為指南推薦的2型糖尿病治療首選藥物，雙胍類藥物主要通過以下三個途徑降低血糖：

1. 降低血漿游離脂肪酸和增加脂肪氧化,；

2. 抑制糖異生和糖原分解,，降低肝糖輸出；

3. 提高外周組織葡萄糖利用。

認識誤區(qū)：

1. 二甲雙胍有肝功能損害,？

其實二甲雙胍并不經(jīng)過肝臟代謝,，但說明書提出有肝臟疾病者應避免使用。

而薈萃分析研究顯示,，二甲雙胍減輕非酒精性脂肪肝的胰島素抵抗,，調節(jié)血脂，減輕肝損害,；相關薈萃分析也指出,，二甲雙胍會降低糖尿病伴肝硬化患者死亡風險；指南和共識也指出,，二甲雙胍無肝毒性,，但血清轉氨酶超過3倍正常上限避免使用。

指南與共識中對二甲雙胍的推薦級別

2. 二甲雙胍有腎損害,？

二甲雙胍主要以原形由腎臟排泄,，清除迅速，12-24h大約可清除90%,，但其本身對腎臟并沒有毒性,。大量臨床研究證實，肝腎功能正常的患者在常規(guī)用藥范圍內服用二甲雙胍,，都不會在肝腎功能造成損害,。

各國指南對二甲雙胍在不同腎功能分期的使用推薦

3. 二甲雙胍易導致乳酸性酸中毒？

目前沒有任何確切證據(jù)表明二甲雙胍的使用與乳酸性酸中毒有關,。只有在腎功能受損[eGFR＜45 ml/min(1.73m2)]和低氧血癥的患者中,，由于這兩種疾病易發(fā)生乳酸的繼續(xù)，此時不建議使用二甲雙胍,。

相關薈萃分析表明長期應用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒的風險,。同時多項研究表明，二甲雙胍在腎臟禁忌證患者中使用,，乳酸性酸中毒發(fā)生頻率不高,。

4. 老年糖尿病患者不能使用二甲雙胍？

二甲雙胍對老年糖尿病患者依然是一線首選用藥,，沒有具體年齡限制,，它本身的低血糖風險低的特點對老年人是獨特的益處。但對于80歲以上的高齡患者,，建議定期檢測腎功能,。

5. 偏瘦或體重正常患者不能用二甲雙胍,？

對于肥胖的糖尿病患者,，二甲雙胍確實表現(xiàn)出一定的減重效果。但對于體重正常的糖尿病患者，二甲雙胍沒有過度減重的風險,。

注意：2017年ADA更新的指南中,，建議在長期使用二甲雙胍治療時，補充VitB12以預防其缺乏,。

磺脲類認識誤區(qū)

作用機制：

磺脲類藥物作用機制

認識誤區(qū)：

1. 所有磺脲類藥物的低血糖風險都一樣,？

不同磺脲類低血糖發(fā)生率存在差異，新型磺脲類藥物低血糖發(fā)生率相對較低,，如二代的格列喹酮,、三代的格列美脲低血糖風險比一代的氯磺丙脲的發(fā)生率低。

2. 磺脲類藥物會加速β細胞衰竭,？

UKPDS 16的6年隨訪顯示,，磺脲類、二甲雙胍或單純飲食治療,，β細胞功能都會隨著病程的進展呈進行性衰竭,。

磺脲類并未加速T2DM患者β細胞功能衰退

3. 磺脲類藥物會增加心血管風險？

2006-2011年發(fā)表的5項大型臨床研究：ADVANCE,、ACCORD,、ADOPT、VADT,、RECORD研究提示,，磺脲類藥物不會增加心血管風險。

噻唑烷二酮類（TZDs）認識誤區(qū)

作用機制：

 TZD的作用機制

認識誤區(qū)：

1. TZDs會增加心血管風險,？

2007年NEJM發(fā)表的一篇薈萃分析研究結果顯示，羅格列酮治療與患者心肌梗死和心血管死亡風險增加相關,。

這個風波癮大美國FDA及其他主要國家的藥政機構改變了沿襲多年的以控制血糖水平作為批準這類藥物的標準,。

時間到了2008年，F(xiàn)DA的心血管安全指南建議藥企必須提供證據(jù)表明,，其研發(fā)的2型糖尿病新藥在治療糖尿病過程中出現(xiàn)的難以接受的心血管方面疾病的風險增加與該藥物無關,；并在2-3期臨床試驗后，應對心血管時間進行可靠的薈萃分析,。

風波的高潮發(fā)生于2013年7月,，Circulation發(fā)表研究報告，在對BARI 2D臨床試驗數(shù)據(jù)進行的因果分析中,，羅格列酮用藥超過5年的患者與不服用任何噻唑烷二酮類藥物的患者相比,，二者死亡的風險相等，而且這款藥物似乎還能降低心肌梗死和中風的復合風險,。

2013年11月26日,，F(xiàn)DA發(fā)表聲明，撤回對羅格列酮的處方限制。PROactive研究及亞組數(shù)據(jù)結果也提示：某些TZD類藥物在某些條件下可以降低心血管事件發(fā)生風險,。

注意：2017年ADA更新的指南提到,，在有胰島素抵抗且有卒中或短暫腦缺血的非糖尿病患者，（吡格列酮）降低卒中和心肌梗死的風險,。

2. TZDs會增加膀胱癌風險,？

一波剛平，一波又起……

2015年7月21日,，JAMA在線發(fā)表了吡格列酮膀胱癌風險10年研究結果,，終結了此前中期研究分析中對吡格列酮增加膀胱癌風險的擔憂，但卻發(fā)現(xiàn)它可能增加前列腺及胰腺癌的風險……

注意：腎衰患者慎用TZD類,！在腎衰時使用代謝可不受影響,，但可因水鈉潴留增加心衰風險。

α-糖苷酶抑制劑認識誤區(qū)

作用機制：

1. 競爭性抑制淀粉酶,、蔗糖酶,、麥芽糖酶和異麥芽糖酶；

2. 延緩葡萄糖吸收,；

3. 抑制碳水化合物分解,；

4. 延緩葡萄糖和果糖吸收；

5. 不影響乳糖的消化吸收,。

認識誤區(qū)：

1. 老年人使用劑量需要改變,？

在老年人患者中使用無需調整服藥劑量和次數(shù)，亦不增加低血糖的發(fā)生,，且耐受性良好,。

2. 肝功能損害？

在接受阿卡波糖每日150-300mg治療的患者中觀察到個別患者發(fā)生與臨床相關的肝功能檢查異常,，但這種異常在阿卡波糖的治療過程中是一過性的,。

如果3次超過正常高限，應考慮在用藥的前6-12個月內檢測肝酶的變化,。一般停藥后肝酶值就會恢復正常,。

注意：患有嚴重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍等疾病的患者不能使用這類藥物,。

DPP-4抑制劑認識誤區(qū)

作用機制：

DPP-4抑制劑的作用機制

認識誤區(qū)：

1. 降糖效果較弱,？

相關系統(tǒng)性回顧和薈萃分析納入27項研究工7136名患者隨機接受DPP-4抑制劑治療，結果顯示,，DPP-4抑制劑在降低HbA1c方面的力量并不弱,，與磺脲類或吡格列酮相似，同時不會影響體重,。

2. 胰腺炎風險,？

ADA/EASD/IDF關于incretin治療與胰腺疾病的立場聲明表示：未發(fā)現(xiàn)incretin藥物與胰腺炎有直接關聯(lián),。若患者在使用過程中出現(xiàn)劇烈腹痛等急性胰腺炎的典型癥狀時，需停用這類藥物并作相關檢查,。

3. 心衰風險,？

2016年4月，F(xiàn)DA要求對含有沙格列汀和阿格列汀兩種藥物成分的藥品中增加“可能會導致心衰風險增高”的安全警示內容,。

盡管最新的Meta分析結果顯示DPP-4抑制劑總體不增加心衰住院風險,，但SAVOR研究提示：在特定條件及特定患者狀態(tài)中需要注意應用沙格列汀致心衰風險增加的可能性。

SAVOR-TIMI 53研究的次要終點顯示,，沙格列汀組較安慰劑組,，因心衰住院患者的比例顯著增加！但是,，SAVOR研究發(fā)現(xiàn)沙格列汀不會增加心衰死亡風險,；無論有無心衰病史，心血管主要終點次要復合終點兩組均無差異,。

SGLT2抑制劑認識誤區(qū) 

作用機制：

SGLT2抑制劑作為即將在國內臨床應用的新型藥物,，可選擇性的抑制腎臟近曲小管上皮細胞膜管腔側的SGLT2，減少葡萄糖重吸收并促進尿糖排泄,。

認識誤區(qū)：

使用SGLT2抑制劑會引起腎損傷,？

FDA在2016年7月在坎格列凈、達格列凈藥品標簽上添加警告,，提示它們可能導致急性腎損傷,。

EMPA-REG OUTCOME研究則提示，恩格列凈可減少腎臟疾病的進展：與安慰劑組相比,，開始腎臟替代療法（例如透析）的患者比例下降55%,，血肌酐加倍的患者比例下降44%，而進展為出現(xiàn)大量白蛋白尿的患者比例下降38%,。

腎臟損傷的對比

無論是傳統(tǒng)藥物二甲雙胍,，還是新型藥物如SGLT2抑制劑類，了解禁忌證和辨析認識中的誤區(qū)對臨床2型糖尿病的治療都十分有益,，隨著各項研究的發(fā)展，未來口服藥物治療一定會更加精準,，更加完善,！