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來源：血液病整合診斷 小編在征得盧興國老師的同意,，轉(zhuǎn)載他的文章以及發(fā)于他的微信平臺：血液病整合診斷 的文章,，血液專業(yè)的指南！值得我們認(rèn)真學(xué)習(xí)收藏,！感謝原作者的辛苦付出,！
譯者按：2017年9月底出版的WHO造血和淋巴組織腫瘤分類已經(jīng)在發(fā)揮作用，本公眾號提供的盡量忠實(shí)于原文的部分中文譯稿或重點(diǎn)解讀,，如之前的一些介紹,，以及這次的第一章“髓系腫瘤分類介紹和概述”有利于在正式中文版出版前掌握這一分類。 第1章 髓系腫瘤分類介紹和概述
本書中描述的第一個(gè)病種——慢性粒細(xì)胞白血病仍然是髓系腫瘤鑒定和分類的原型。這一白血病是通過其臨床和形態(tài)學(xué)特征而被認(rèn)識的，其自然過程的特征為：表達(dá)髓系,、淋系或髓系/淋系混合免疫表型的原始細(xì)胞的增多,。它總伴有BCR-ABL1融合基因，結(jié)果導(dǎo)致產(chǎn)生具有增強(qiáng)的酶活性的異常蛋白酪氨酸激酶,。這種癌蛋白足以引起該病,，并且也是蛋白酪氨酸激酶抑制劑治療的靶標(biāo)，這一藥物延長了成千上萬之前曾是致命性疾病患者的生命,。這種成功的臨床,、形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)信息整合體現(xiàn)了WHO分類方案的目標(biāo)。 與第3,、第4版分類方法相同,，在本修訂版中，結(jié)合臨床,、形態(tài)學(xué),、免疫表型和遺傳學(xué)特征的方法繼續(xù)被用于定義疾病病種，如慢性粒細(xì)胞白血病,，這些病種在生物學(xué)上是同質(zhì)的,，并且在臨床上是相關(guān)的。之前的分類方案打開了包括遺傳學(xué)異常作為髓系腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)的大門,，目前的修訂明確承認(rèn),，重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常不僅為識別特定病種提供客觀標(biāo)準(zhǔn)，而且對于識別潛在治療靶標(biāo)的異?；虍a(chǎn)物和途徑也至關(guān)重要,。幾個(gè)疾病亞組和定義標(biāo)準(zhǔn)已擴(kuò)大到不僅包括與常規(guī)染色體核型可識別的染色體異常相關(guān)的腫瘤，而且還包括那些有或無細(xì)胞遺傳學(xué)相關(guān)性的基因突變的腫瘤,。不過仔細(xì)的臨床,、形態(tài)學(xué)和免疫表型特征對每種髓系腫瘤的重要性，以及與遺傳學(xué)所見的相關(guān)性,，怎么強(qiáng)調(diào)都不為過,。JAK2激活突變以及CALR和MPL突變的發(fā)現(xiàn)徹底改變了對骨髓增殖性腫瘤（MPN）的診斷方法。但這些突變都非任何單個(gè)臨床或形態(tài)學(xué)MPN表型所特有,，一些報(bào)告中骨髓增生異常綜合征（MDS）,、骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤（MDS-MPN）和急性髓系白血病（AML）也有這些突變,。因此,，對于所有髓系腫瘤，整合的多參數(shù)分類方法是必要的,。根據(jù)當(dāng)前和不斷變化的科學(xué)證據(jù),，闡明如何用分子學(xué)檢測來為髓系腫瘤的診斷和治療提供信息，以及闡明如何將這些檢測納入臨床實(shí)踐也很關(guān)鍵。 由于很多方面還沒弄清楚,，因此傳統(tǒng)的分類方法與較多分子學(xué)導(dǎo)向的分類方案相融合的做法可能有些失策,。本WHO分類修訂版的作者、高級顧問和編輯以及作為臨床咨詢委員會成員的臨床醫(yī)生認(rèn)真地制定了一個(gè)可用于日常實(shí)踐中治療決策的更新的,、以循證為基礎(chǔ)的分類,，也為整合新的數(shù)據(jù)提供了一個(gè)靈活的框架。 WHO髓系腫瘤分類依賴于腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué),、細(xì)胞化學(xué)和免疫表型特征來確定其系列和成熟程度,，并確定細(xì)胞外觀在細(xì)胞學(xué)上是正常的、病態(tài)造血的,，還是其他的形態(tài)學(xué)異常,。分類標(biāo)準(zhǔn)是基于嚴(yán)格的任何治療前獲得的初始標(biāo)本。外周血,、骨髓和其他相關(guān)組織中的原始細(xì)胞百分比對于分類髓系腫瘤以及確定其進(jìn)展仍然是非常重要的。診斷時(shí)需要進(jìn)行的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)檢查,，不僅用于識別特定遺傳學(xué)定義的病種,，而且還用于建立基線以解釋隨訪結(jié)果評估疾病進(jìn)展。鑒于診斷和分類這些腫瘤所需的整合性多模態(tài)方法,，建議將各種診斷性檢查與臨床所見相關(guān)聯(lián),，并在一張整合報(bào)告中相溝通。若無法確定明確的分類,，報(bào)告應(yīng)說明原因,，并指導(dǎo)可明確診斷的額外檢查。 為了達(dá)到一致性，疑為髓系腫瘤時(shí),，建議按以下原則評估標(biāo)本,。在這種情況下，強(qiáng)調(diào)骨髓檢查的程序,、記錄和報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化方法,。評估要在充分了解臨床病史和有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的情況下進(jìn)行。 形態(tài)學(xué) 外周血 應(yīng)檢查外周血涂片并與全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果相關(guān)聯(lián),。新鮮制成的涂片應(yīng)該用May-Grun-wald-Giemsa或Wright-Giemsa染色液染色,，并檢查白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板異常,。確保涂片染色質(zhì)量很重要,。當(dāng)懷疑髓系疾病時(shí)，評估中性粒細(xì)胞顆粒情況很重要,；除非染色控制得很好,，否則不應(yīng)僅根據(jù)胞質(zhì)顆粒過少而考慮中性粒細(xì)胞的異常。在白細(xì)胞數(shù)允許的情況下,，推薦手工分類200個(gè)白細(xì)胞作為髓系腫瘤患者外周血涂片評估的一部分,。還應(yīng)注意是否有異常紅細(xì)胞（如淚滴細(xì)胞）以及血小板的大小和顆粒情況。 骨髓抽吸 抽吸涂片應(yīng)該用May-Grunwald-Giemsa或Wright-Giemsa染色液進(jìn)行染色,，以獲得胞質(zhì)顆粒和核染色質(zhì)的最佳視覺效果,。由于WHO分類依靠原始細(xì)胞和其他特定細(xì)胞的百分比來分類某些病種，推薦盡可能靠近骨髓小粒區(qū)域而不被血液稀釋的500個(gè)骨髓有核細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞分類,。計(jì)數(shù)多張涂片可減少因細(xì)胞不規(guī)則分布導(dǎo)致的抽樣誤差,。要計(jì)數(shù)的細(xì)胞包括原始細(xì)胞和幼單核細(xì)胞（如下所定義）、早幼粒細(xì)胞,、中幼粒細(xì)胞,、晚幼粒細(xì)胞、桿狀核中性粒細(xì)胞,、分葉核中性粒細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞,、單核細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞,、紅系前體細(xì)胞和肥大細(xì)胞,。巨核細(xì)胞（包括病態(tài)造血形態(tài)）不應(yīng)計(jì)入。若存在非髓系腫瘤（例如漿細(xì)胞骨髓瘤）,，為了分類髓系腫瘤,，排除那些腫瘤細(xì)胞是合理的,。若因纖維化或細(xì)胞緊密而不能獲得抽吸物時(shí)，骨髓活檢組織印片可能提供有價(jià)值的細(xì)胞學(xué)信息,，但印片分類計(jì)數(shù)可能并不具有代表性,。在制備印片時(shí)，必須小心避免壓碎活檢物或者損壞活檢針,。骨髓吸出物分類計(jì)數(shù)結(jié)果應(yīng)與在可用的相應(yīng)活檢切片中觀察到的細(xì)胞比例的估計(jì)值進(jìn)行比較,。 骨髓環(huán)鉆活檢 圖1.01骨髓增生異常綜合征 骨髓活檢應(yīng)固定良好，薄切片（3-4μm）應(yīng)用H＆E和/或Giemsa染色液染色,，以使組織學(xué)細(xì)節(jié)得到最佳評估 圖1.02疑似骨髓腫瘤的骨髓環(huán)鉆活檢長度應(yīng)> 1.5 cm,，并與皮質(zhì)骨成直角獲得 取材充足的骨髓活檢切片對髓系腫瘤診斷的重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。骨髓活檢提供了有關(guān)總的（年齡匹配）的細(xì)胞構(gòu)成,、組織形態(tài)學(xué)和造血細(xì)胞比例及成熟性的信息,，還能夠評估骨髓基質(zhì)和松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)?；顧z還為可能具有診斷和預(yù)后意義的免疫組化檢查提供材料,。當(dāng)出現(xiàn)骨髓纖維化時(shí)，以及某些病種的分類都必需活檢,，特別是MPN,，在很大程度上依賴于組織切片。標(biāo)本須充足,，與皮質(zhì)骨呈直角采取,，長度應(yīng)≥1.5 cm（以評估≥10個(gè)部分保存的小梁間區(qū)域。標(biāo)本應(yīng)很好地固定,，切成薄片（3-4μm）,，并用H＆E和/或Giemsa染色液進(jìn)行染色，以便進(jìn)行詳細(xì)的形態(tài)學(xué)評估,。建議采用銀浸漬法（包括網(wǎng)硬蛋白和膠原蛋白評估）評估骨髓纖維化,，根據(jù)歐洲共識評分系統(tǒng)進(jìn)行評分。過碘酸-希夫（PAS）染色可能有助于巨核細(xì)胞的檢測,。活檢免疫組織化學(xué)檢查（下文討論）在評估髓系瘤方面非常有用,。 原始細(xì)胞 髓系原始細(xì)胞（myeloid blasts）比例對于髓系腫瘤的診斷和分類非常重要,。原始細(xì)胞百分比應(yīng)該由外周血中的200個(gè)細(xì)胞的白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和骨髓中如上所述的使用骨髓抽吸涂片的500個(gè)細(xì)胞計(jì)數(shù)來確定。骨髓涂片確定的原始細(xì)胞百分比應(yīng)與環(huán)鉆活檢中估計(jì)的原始細(xì)胞百分比相對照,。骨髓活檢CD34+原始細(xì)胞的免疫組織化學(xué)染色通常有助于將抽吸物和環(huán)鉆活檢結(jié)果（特別是局灶性叢集或整片的原始細(xì)胞）相關(guān)聯(lián),，盡管在一些髓系腫瘤中原始細(xì)胞不表達(dá)CD34。流式細(xì)胞儀測定的原始細(xì)胞百分比不能替代鏡下原始細(xì)胞計(jì)數(shù)：流式細(xì)胞術(shù)樣本通常有血液稀釋,，并且可能受到一些分析前變量的影響,；另外,，如上所述，并非所有原始細(xì)胞都表達(dá)CD34,。 原始細(xì)胞計(jì)數(shù)包括原始粒細(xì)胞,、原始單核細(xì)胞和原始巨核細(xì)胞。原始粒細(xì)胞從略大于成熟淋巴細(xì)胞到單核細(xì)胞大小或更大,，有很少到多量的深藍(lán)色到藍(lán)灰色胞質(zhì),。細(xì)胞核圓形到卵圓形，染色質(zhì)細(xì)致顆粒狀,，通常數(shù)個(gè)核仁,；有時(shí)，核不規(guī)則明顯,。胞質(zhì)可含一些嗜苯胺藍(lán)顆粒,。 原始單核細(xì)胞是大細(xì)胞，伴豐富的可呈淺灰色至深藍(lán)色的胞質(zhì),，并可形成偽足,。胞核通常圓形，染色質(zhì)細(xì)致,、蕾絲狀,，并有一個(gè)或多個(gè)大而突出的核仁。通常非特異性酯酶（NSE）呈強(qiáng)陽性,，但髓過氧化物酶（MPO）陰性或弱陽性,。幼單核細(xì)胞有細(xì)致、扭曲,、折疊或凹陷的胞核,，并具有細(xì)致、分散的染色質(zhì),；一個(gè)小而模糊核仁,，或核仁消失；胞質(zhì)有細(xì)小顆粒,。大多數(shù)幼單核細(xì)胞NSE陽性并具有MPO活性,。診斷急性原始單核細(xì)胞、急性單核細(xì)胞和急性粒-單核細(xì)胞白血病時(shí),，以及慢性粒單核細(xì)胞白血病細(xì)分亞型時(shí),，在原始細(xì)胞百分比計(jì)數(shù)中幼單核細(xì)胞被認(rèn)為是原始單核細(xì)胞等同意義細(xì)胞。原始單核細(xì)胞和幼單核細(xì)胞通常難以區(qū)分,，但因?yàn)閮煞N細(xì)胞類型在AML診斷時(shí)均被視為原始單核細(xì)胞,，所以原始單核細(xì)胞和幼單核細(xì)胞之間的區(qū)別并不是很重要。幼單核細(xì)胞與更成熟但異常的白血病性單核細(xì)胞雖然也難以區(qū)分,，但這一區(qū)別至關(guān)重要,，因?yàn)榧毙詥魏思?xì)胞或急性粒單核細(xì)胞白血病與慢性粒單核細(xì)胞白血病的區(qū)分指標(biāo)通常取決于這一區(qū)別,。異常單核細(xì)胞比幼單核細(xì)胞的染色質(zhì)更加聚集，不同程度地凹陷,、折疊的核,，灰色胞質(zhì)伴更豐富的淡紫色顆粒。核仁通常缺如或不清楚,。異常單核細(xì)胞不被認(rèn)為是原始單核細(xì)胞等同意義細(xì)胞,。 原始巨核細(xì)胞通常為小到中等大小，伴圓形,、凹陷或不規(guī)則的核,，伴細(xì)網(wǎng)狀染色質(zhì)和1-3個(gè)核仁。胞質(zhì)嗜堿性,，通常無顆粒,，并可顯示胞質(zhì)小泡（見急性原始巨核細(xì)胞白血病，第162頁）,。小的病態(tài)造血巨核細(xì)胞和微小巨核細(xì)胞不是原始巨核細(xì)胞,。 在急性早幼粒細(xì)胞白血病中，原始細(xì)胞等同意義細(xì)胞是異常早幼粒細(xì)胞,。除了罕見的純紅系細(xì)胞白血病外,，早期紅系前體細(xì)胞（原始紅細(xì)胞）不包括在原始細(xì)胞計(jì)數(shù)中。 細(xì)胞化學(xué)和其他特殊染色 細(xì)胞化學(xué)檢查可用于確定原始細(xì)胞系列,，盡管在一些實(shí)驗(yàn)室中,，已被使用流式細(xì)胞術(shù)和/或免疫組織化學(xué)的免疫學(xué)檢查所取代。細(xì)胞化學(xué)檢查通常在外周血和骨髓涂片上進(jìn)行,，但也有一些可以在骨髓或其他組織的組織切片上進(jìn)行,。檢出MPO表明髓系分化，但其缺乏并不排除髓系,，因?yàn)樵缙谠剂＜?xì)胞和原始單核細(xì)胞可缺乏MPO,。原始粒細(xì)胞中MPO活性通常呈顆粒狀，且通常集中在高爾基區(qū)域,；而原始單核細(xì)胞（盡管MPO通常陰性）可表現(xiàn)出細(xì)致,，分散的MPO陽性顆粒，這種模式在幼單核細(xì)胞中更明顯,。原始紅細(xì)胞,、原始巨核細(xì)胞和原始淋巴細(xì)胞也是MPO陰性。蘇丹黑B染色與MPO染色平行,，但特異性不高。在偶爾出現(xiàn)蘇丹黑B陽性的急性原始淋巴細(xì)胞白血病的病例中,，可見淺灰色顆粒,，而不是原始粒細(xì)胞典型的黑色顆粒,。非特異性酯酶（NSE，包括α-丁酸萘酚酯酶和α-醋酸萘酚酯酶）在原始單核細(xì)胞和單核細(xì)胞中表現(xiàn)為彌漫的胞質(zhì)活性,。原始淋巴細(xì)胞可有灶性點(diǎn)狀NSE活性,，但中性粒細(xì)胞通常陰性。原始巨核細(xì)胞和紅系原始細(xì)胞可有一些多灶性,、點(diǎn)狀α-醋酸萘酚酯酶陽性,，但反應(yīng)部分抵抗氟化鈉抑制，而單核細(xì)胞反應(yīng)完全被氟化鈉抑制,。NSE和特異性酯酶氯乙酸AS-D萘酚酯酶（CAE）的聯(lián)合使用,，其中首先染色中性粒細(xì)胞系列和肥大細(xì)胞，能夠同時(shí)鑒定單核細(xì)胞和未成熟和成熟中性粒細(xì)胞,。一些細(xì)胞,，特別是在粒單核細(xì)胞白血病中，可同時(shí)表現(xiàn)出NSE和CAE活性,。雖然正常嗜酸性粒細(xì)胞缺乏CAE,，但腫瘤性嗜酸性粒細(xì)胞可表達(dá)?？梢栽诮M織切片（假設(shè)切片不是酸脫鈣的）以及外周血或骨髓涂片上進(jìn)行CAE染色,。在純紅系細(xì)胞白血病中，過碘酸-希夫（PAS）染色可能有幫助,，因?yàn)榘籽⌒栽技t細(xì)胞的胞質(zhì)可顯示大珠狀PAS陽性,。骨髓吸出物均應(yīng)進(jìn)行控制良好的鐵染色，以檢測儲存鐵,、正常鐵粒幼細(xì)胞和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞,；環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞定義為紅系前體細(xì)胞伴≥5顆鐵顆粒，圍繞1/3及以上的核,。 圖1.03急性髓系白血病 A為無顆粒原始粒細(xì)胞,。B為有顆粒原始粒細(xì)胞。 圖1.04 一急性單核細(xì)胞白血病患者的原單核細(xì)胞,、幼單核細(xì)胞和異常單核細(xì)胞 上方：原單核細(xì)胞為大,，伴可含少量空泡或細(xì)顆粒的豐富胞質(zhì)，伴蕾絲狀染色質(zhì)以及一個(gè)或多個(gè)不明顯核仁的圓形胞核,。中間：幼單核細(xì)胞有較不規(guī)則而細(xì)致的折疊核,，伴細(xì)致的染色質(zhì)，不明顯的小核仁,，胞質(zhì)有細(xì)小顆粒,。下方：異常單核細(xì)胞表現(xiàn)為未成熟，但核染色質(zhì)較凝聚,，胞核旋繞或折疊,，胞質(zhì)顆粒較多,。 圖1.05正常髓系分化不同階段的抗原表達(dá) 免疫表型 通過多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)或免疫組織化學(xué)法的免疫表型分析是鑒定髓系腫瘤的重要工具。出現(xiàn)在造血系統(tǒng)發(fā)育不同階段的分化抗原和相應(yīng)的髓系腫瘤如圖1.05所示,，在混合表型急性白血病的章節(jié)中對系列歸類標(biāo)準(zhǔn)有詳細(xì)描述（見急性不明系列白血?。Ｊ褂玫募夹g(shù)和分析的抗原根據(jù)所懷疑的髓系腫瘤及其最具特征性的信息以及可用的組織而有所不同,。免疫表型分析在診斷任何血液腫瘤中常常重要：在髓系腫瘤中,，通常需要鑒別混合表型急性白血病，區(qū)分伴微分化型AML與急性原始淋巴細(xì)胞白血病,，檢測AML中的單核細(xì)胞分化,，以及確定CML、MDS,、MDS-MPN和MPN轉(zhuǎn)化時(shí)原始細(xì)胞表型,。 多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)是AML中免疫表型分析的首選方法，這是由于能夠在相對較短的時(shí)間內(nèi)分析大量細(xì)胞,，每個(gè)細(xì)胞同時(shí)獲得幾種抗原信息,。單一標(biāo)記物在識別白血病細(xì)胞的造血系列的作用方面的實(shí)用性有限，通常應(yīng)用針對多種白細(xì)胞分化抗原的單克隆抗體的組合,。評估幾種抗原的（包括胞膜和胞質(zhì)）表達(dá)模式對于確定系列,、鑒別混合表型急性白血病、檢測異常表型是必需的,，后者還有助于最小殘留病隨訪標(biāo)本評估,。 在AML伴微分化型與急性原始淋巴細(xì)胞白血病的區(qū)分，以及慢性粒細(xì)胞白血病急變時(shí)急髓變與急淋變區(qū)分中,，免疫表型分析發(fā)揮中心作用,。在伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML中，有幾個(gè)具有特征性表型,。這些模式,，見各自章節(jié)中的描述，利于個(gè)別病人的分子細(xì)胞遺傳學(xué)（FISH）和分子遺傳學(xué)檢查的安排,。其他AML類別的免疫表型特征極其異質(zhì)性,，可能是由于高度遺傳多樣性。有人提出,，某些抗原（如CD7、CD9,、CD11b,、CD14、CD56和CD34）的表達(dá)可能與AML預(yù)后不良有關(guān)，但其獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值仍有爭議,，細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)異常通常是比免疫表型更可靠的預(yù)后標(biāo)記物,。用8或10色流式細(xì)胞術(shù),，在多達(dá)90％的AML病例中發(fā)現(xiàn)異?；虿粚こ５拿庖弑硇停贿@些異常包括跨系列抗原表達(dá),、不同步成熟抗原表達(dá)、抗原過表達(dá)以及抗原表達(dá)減少或缺失,。MDS中報(bào)道有類似異常,，其存在可用于支持早期或形態(tài)學(xué)上困難病例的診斷；但沒有標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),，不應(yīng)使用流式細(xì)胞術(shù)免疫表型異常來診斷MDS。 只要應(yīng)用適當(dāng)?shù)墓潭ê兔撯}方法,，可在骨髓活檢切片上進(jìn)行免疫組織化學(xué)的免疫表型分析,。與石蠟包埋的骨髓活檢組織反應(yīng)的抗體可用作許多系列相關(guān)標(biāo)記（例如MPO、KIT [CD117],、CD33,、CD68R、CD14,、溶菌酶,、血型糖蛋白A和C、CD71,、CD61,、CD42b,、CD19,、CD3、PAX5,、CD79a和類胰蛋白酶）,。如前所述，若原始細(xì)胞表達(dá)CD34,，活檢CD34染色利于原始細(xì)胞檢測以及評估其分布,。較多巨幼樣幼紅細(xì)胞的病例，免疫組織化學(xué)法血型糖蛋白、CD71,、E-鈣粘蛋白或血紅蛋白可能有助于與伴原始細(xì)胞過多MDS或純紅系細(xì)胞白血病中原始粒細(xì)胞區(qū)分,，并且CD61或CD42b染色通常有助于鑒定異常巨核細(xì)胞和原始巨核細(xì)胞。 遺傳學(xué) WHO分類包括一些由特定遺傳學(xué)異常定義的病種,，包括由于染色體易位,、缺失引起的基因重排和特定基因突變；因此,，確定腫瘤細(xì)胞的遺傳學(xué)特征對于全面的臨床病理評估至關(guān)重要,。應(yīng)在初次評估時(shí)進(jìn)行常規(guī)核型分析，以確定細(xì)胞遺傳學(xué)特征,，并定期檢測有無遺傳學(xué)進(jìn)展,。應(yīng)以基于臨床、形態(tài)學(xué)和免疫表型檢查得出的疑似診斷來指導(dǎo)額外的診斷性遺傳學(xué)檢查,。在具有典型的細(xì)胞遺傳學(xué)異常的變異型病例,，以及隱蔽性異常（例如伴嗜酸性粒細(xì)胞增多髓系腫瘤中的FIP1L1-PDGFRA融合）的病例中，RT-PCR和/或FISH可檢出初始染色體分析中不明顯的基因重排,。根據(jù)異常情況,，在診斷時(shí)進(jìn)行的定量PCR和/或RT-PCR還可提供一個(gè)基線，該基線可用于治療反應(yīng)的監(jiān)測,。另外,，基于陣列和新一代測序技術(shù)的使用可靈敏和準(zhǔn)確地檢測許多常見的基因重排，并已成為RT-PCR和FISH的替代方法,，用于檢測血液惡性腫瘤中的致病性融合基因,。 通過基因測序、等位基因特異性PCR和其他技術(shù)檢測到的快速增加的體細(xì)胞基因突變已經(jīng)成為各種類型髓系腫瘤的重要診斷和預(yù)后標(biāo)記物,。MPN和MDS-MPN中的JAK2,、MPL、CALR,、NRAS,、NF1、PTPN11,、ASXL1和KIT突變,，MDS中的TP53、SF3B1,、ASXL1,、RUNX1、EZH2和ETV6突變,，以及AML中的NPM1,、CEBPA,、FLT3、RUNX1,、IDH1,、IDH2、ASXL1和KIT（等等）有重要的診斷和預(yù)后意義,。尤其是JAK2,、MPL、CALR,、CSF3R,、SF3B1、FLT3,、NPM1、RUNX1和CEBPA在此版修訂分類中占據(jù)重要地位,。此外,，最近發(fā)現(xiàn)的許多體細(xì)胞的疾病等位基因（例如TET2，ASXL1和DNMT3A中的重現(xiàn)性突變）可作為克隆性造血的決定性標(biāo)記,，用作髓系惡性腫瘤診斷的輔助手段,，盡管事實(shí)上這些等位基因既無特定疾病的特異性，也不足以診斷一種髓系腫瘤,。這些突變以及見于髓系惡性腫瘤的其他突變也見于伴克隆性造血的健康個(gè)體,，這似乎構(gòu)成了伴發(fā)展為明顯臨床疾病的風(fēng)險(xiǎn)不一的惡變前的克隆性狀態(tài)，并且對臨床,、實(shí)驗(yàn)室解釋遺傳學(xué)分析,，以及病理學(xué)評估以作出特定診斷，都具有重要意義,。 新一代測序不斷成為突變分析的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù),；因此建立識別具有診斷、預(yù)后和治療相關(guān)性的等位基因的方法,，以及使用最佳實(shí)踐（如果可能包括信息注釋以及腫瘤與正常對照配對測序）以確定哪些等位基因是獲得性突變,，哪些是胚系突變，這些都很關(guān)鍵,。特別是,，鑒于在診斷時(shí)收集的配對的正常材料受腫瘤來源污染的可能性，以及在臨床緩解時(shí)經(jīng)常存在先前的惡變前克隆性造血,，收集非造血參考DNA的選擇和時(shí)間對于最佳基因組分析實(shí)踐來說至關(guān)重要,。目前的基因組分析方法包括針對性的基因特異性檢測（針對特定疾病和/或臨床情況定制的一小套基因），以及檢查所有涉及髓系腫瘤或血液腫瘤的發(fā)病機(jī)制的基因的基于套組的分析,。在當(dāng)前情況下兩種方法均具有臨床價(jià)值,，但隨著臨床基因組分析的成本和通量的不斷進(jìn)步，我們預(yù)計(jì)使用基于套組的分析和全基因組/外顯子組測序?qū)黾印?/span> 基因過表達(dá)和低表達(dá)，以及雜合性丟失（LOH）和基于陣列方法檢測到的拷貝數(shù)變異現(xiàn)在僅認(rèn)為是重要異常,，在不遠(yuǎn)的將來可能影響診斷和預(yù)后模型,。開發(fā)基因特異性和基于套組的分析以檢查特定生物標(biāo)志物的差異表達(dá)并評估具有診斷、預(yù)后和治療相關(guān)性的特定基因座處的拷貝數(shù)和接合性改變將成為關(guān)鍵,。 骨髓增殖性腫瘤 MPN的主要亞型在本卷開頭的WHO分類表中列出（p.10）,。請注意，之前稱為“chronic myelogenous leukaemia,BCR-ABL1positive”的病種改稱“chronic myeloidleukaemia, BCR-ABL1-positive”,。MPN是以一種或多種髓系系列（即粒細(xì)胞,、紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞）細(xì)胞增殖為特征的克隆性造血干細(xì)胞疾病。它們主要發(fā)生在成年人中,，發(fā)病高峰在50至70歲,，但一些亞型在兒童中也有報(bào)告。所有亞型相加的年發(fā)病率為6例/10萬人,。 大多數(shù)MPN最初的特征為骨髓細(xì)胞增生程度較年齡匹配預(yù)期有不同程度增加,，伴有效的造血成熟和外周血中粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和/或血小板數(shù)量增加,。由于扣押過量血細(xì)胞和/或異常造血祖細(xì)胞增殖引起的脾腫大和肝腫大常見,。盡管起病隱匿，每個(gè)MPN都有終止于骨髓纖維化,、無效造血導(dǎo)致的骨髓衰竭或者轉(zhuǎn)化為急變期的逐步發(fā)展的潛能,。遺傳學(xué)演變的證據(jù)通常預(yù)示著疾病進(jìn)展，器官腫大可漸增,，血細(xì)胞計(jì)數(shù)可漸增或漸減,，可發(fā)生骨髓纖維化和骨髓增生異常。外周血或骨髓中發(fā)現(xiàn)10％～19％的原始細(xì)胞通常表示疾病加速,，≥20％足以診斷急變期,。 圖1.06通過JAK2信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中的突變激活JAK2激酶活性的機(jī)制 A.細(xì)胞因子配體通常結(jié)合細(xì)胞因子受體，導(dǎo)致JAK2磷酸化,，募集STAT信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白,，并磷酸化和激活下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路成分，如STAT轉(zhuǎn)錄因子,，MAPK（ERK）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白和PI3K-AKT通路,。B. V617F突變的和外顯子12突變的JAK2激酶結(jié)合細(xì)胞因子受體，并在無配體的情況下被磷酸化,，導(dǎo)致下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑非配體依賴性激活,。C.相比之下，MPL W515L/K突變的血小板生成素受體可在無血小板生成素的情況下磷酸化野生型JAK2,，導(dǎo)致JAK2下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的活化,；JAK2信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的負(fù)調(diào)控通常由細(xì)胞因子信號蛋白抑制因子介導(dǎo),，最顯著的是SOCS1和SOCS3；最近的數(shù)據(jù)表明,，JAK2 V617F等位基因可能逃避SOCS3的負(fù)反饋,。 骨髓增殖性腫瘤診斷和分類的基本原理和問題 對2008年MPN分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂受到3個(gè)主要因素的影響： 1.最近發(fā)現(xiàn)的遺傳學(xué)異常為BCR-ABL1陰性MPN提供了診斷和預(yù)后標(biāo)記以及新的病理生物學(xué)見解。 2.改進(jìn)的形態(tài)學(xué)特征的描述和標(biāo)準(zhǔn)化有助于組織學(xué)模式的識別和疾病組的區(qū)別,，提高了診斷的可靠性和重復(fù)性,。 3.一些臨床病理學(xué)研究已經(jīng)驗(yàn)證了WHO假設(shè)的包括血液學(xué)、形態(tài)學(xué)和分子遺傳學(xué)所見的整合的方法,。 爭議方面的報(bào)道主要集中于主觀性以及關(guān)于形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)觀察者之間重復(fù)性差,，尤其是在特發(fā)性血小板增多癥（ET）與纖維化前期或早期的原發(fā)性骨髓纖維化（pre-PMF）和真性紅細(xì)胞增多癥（PV）區(qū)分的正確性方面。對這些研究的一項(xiàng)批判性評估表明,，未能使用標(biāo)準(zhǔn)方法來識別這些疾病特有的骨髓特征,，導(dǎo)致不正確的組織學(xué)模式識別。然而,，一些大量患者的研究報(bào)道顯示正確診斷MPN的一致率為76-88％,，這顯著依賴于研究設(shè)計(jì)；例如,，包括所有MPN的亞型而不限于ET與pre-PMF，包括有反應(yīng)性改變的對照病例,，盲法形態(tài)學(xué)評估與連同WHO診斷指南推薦的臨床數(shù)據(jù)一起評估,。在這種情況下，一個(gè)研討會練習(xí)的學(xué)習(xí)效果包括觀察者6位血液病理學(xué)家之間的一致性從49％增加到72％,，以及盲法組織學(xué)和臨床診斷之間的一致率為83％,。必須考慮到與評估骨髓纖維基質(zhì)有關(guān)的許多問題和缺陷，包括網(wǎng)硬蛋白和膠原纖維的區(qū)分以及骨硬化的分級,。一項(xiàng)當(dāng)?shù)夭±韺W(xué)家與專家組的纖維化分級結(jié)果比較的多中心研究結(jié)果顯示總體符合率僅為56％,，支持臨床研究的中心病理學(xué)復(fù)核這一概念。 大多數(shù)（如果不是全部的話）MPN與涉及編碼胞質(zhì)或受體蛋白酪氨酸激酶的基因或這些途徑的調(diào)節(jié)物的基因的克隆性異常有關(guān)（分別導(dǎo)致致癌信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的組成型激活以及相似的生物學(xué)后果）,。迄今為止描述的異常包括易位,、插入、缺失和基因的點(diǎn)突變,，導(dǎo)致激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的異常的,、組成性激活的蛋白酪氨酸激酶，引起異常增殖,。在某些病例中,，這些遺傳學(xué)異常（例如慢性粒細(xì)胞白血病中的BCR-ABL1融合基因）與臨床、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)學(xué)所見一致,，使這些參數(shù)成為分類的主要標(biāo)準(zhǔn),；其他遺傳學(xué)異常提供的證據(jù)表明,，髓系增殖為腫瘤性而非反應(yīng)性。 已顯示染色體9p24處JAK2基因中獲得性體細(xì)胞突變在許多BCR-ABL1陰性MPN的發(fā)病機(jī)理中起關(guān)鍵作用,。最常見的JAK2 V617F突變導(dǎo)致組成性激活的胞質(zhì)JAK2,，其激活STAT、MAPK和PI3K信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑,，促進(jìn)造血祖細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖,。幾乎所有的PV患者都有JAK2 V617F突變，PMF和ET患者中有近一半發(fā)生JAK2 V617F突變,。在少數(shù)無JAK2 V617F突變的PV患者中,，可能有激活的JAK2外顯子12突變；這些突變可能是錯(cuò)義或插入/缺失,，標(biāo)準(zhǔn)的JAK2突變分析不一定能檢出,。在小部分PMF和ET病例中可見激活的MPL W515L或W515K突變，而大多數(shù)野生型JAK2和MPL的ET和PMF病例中可見CALR的體細(xì)胞突變,。因此,，CALR和MPL突變是JAK2-野生型ET和PMF的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。須知JAK2V617F對于任何MPN都無特異性,，沒有也不能排除MPN,。該突變還見于一些MDS-MPN病例以及罕見的新發(fā)AML和MDS病例，并且可同時(shí)有其他明確定義的遺傳學(xué)異常（如BCR-ABL1）,。因此,，對PV、ET和PMF的診斷規(guī)則進(jìn)行了更新,，以考慮JAK2,、MPL和CALR的突變狀態(tài)，并總結(jié)了準(zhǔn)確分類病例所需的額外的實(shí)驗(yàn)室和組織學(xué)所見,，不管是否有突變,。 在慢性粒細(xì)胞白血病、PV,、ET和PMF發(fā)病機(jī)制中蛋白酪氨酸激酶改變的作用,，支持在MPN大類下包含類似的蛋白酪氨酸激酶異常相關(guān)的慢性髓系增殖；不過,，有些ET和PMF病例,，一些缺乏CSF3R突變的慢性中性粒細(xì)胞白血病病例，以及一些與嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)的髓系腫瘤的分子發(fā)病機(jī)制仍不清楚,。對于這些病例,，臨床、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)學(xué)特征仍然是診斷和分類的基礎(chǔ),。 肥大細(xì)胞增多癥 由于其獨(dú)特的臨床和病理學(xué)特征,，肥大細(xì)胞增多癥（從惰性皮膚病到侵襲性全身性疾?。┎辉俦徽J(rèn)為是MPN的亞組。在WHO分類中,，現(xiàn)成為一個(gè)單獨(dú)的疾病類別,。 伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和基因重排的髓系/淋系腫瘤 除了增加臨時(shí)病種伴PCM1-JAK2髓系或淋系腫瘤[t（8; 9）（p22; p24.1）引起]外，這一類別的分類大體上保持不變,。發(fā)現(xiàn)PDGFRA,、PDGFRB或FGFR1或PCM1-JAK2重排的病例，不論形態(tài)學(xué)分類如何,，都將歸入這一類別中,；在一些病例中不存在嗜酸性粒細(xì)胞增多。缺少這些異常,，但符合慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病,，非特定類型（NOS）標(biāo)準(zhǔn)的伴嗜酸性粒細(xì)胞增多髓系腫瘤，應(yīng)歸入這一MPN亞組中,。其他JAK2重排腫瘤,，例如t（9; 12）（p24.1; p13.2）導(dǎo)致的ETV6-JAK2和t（9; 22）（p24.1; q11.2）導(dǎo)致的BCR-JAK2，可能具有相似的特征,，但少見,，且不以正式病種包括在本類別之中。許多BCR-JAK2病例主要表現(xiàn)為B原始淋巴細(xì)胞白血病,，這些病例最好分類為B原始淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤,，BCR-ABL1樣（1種新的B原始淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤暫定類型）。 骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤 MDS-MPN包括在初次發(fā)病時(shí)伴有一些支持MDS診斷的所見,，而另一些所見更符合MPN的克隆性髓系腫瘤。這些腫瘤的常見特征為一個(gè)或多個(gè)髓系系列增殖引起的骨髓細(xì)胞過多,。通常,，在一些系列中增殖是有效的，循環(huán)細(xì)胞的數(shù)量可增多（形態(tài)學(xué)和/或功能上可增生異常）,。同時(shí),，一個(gè)或多個(gè)其他系列可表現(xiàn)為無效增殖，因此也可存在血細(xì)胞減少,。骨髓和血液中的原始細(xì)胞百分比總是<20％,。雖然肝脾腫大常見，但臨床和實(shí)驗(yàn)室所見通常在MDS和MPN之間的范圍內(nèi)變化,。明確定義的MPN病例,，其增生異常和無效造血作為疾病自然史的一部分或化療后發(fā)生，這種病例不應(yīng)屬于這一范疇,。很少的情況下,，MPN可首診于加速期其慢性期未被識別,，并且可有表明其屬于MDS-MPN組的所見。在這些病例中,，如果臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查未能揭示潛在過程的性質(zhì),，那么稱作“MDS-MPN不可分類型”可能是適當(dāng)?shù)摹０?/span>BCR-ABL1病例,，伴PDGFRA,、PDGFRB、FGFR1或PCM1-JAK2重排的病例不應(yīng)歸類為MDS-MPN,。非激酶基因（包括TET2和ASXL1等表觀遺傳調(diào)節(jié)因子）中的突變在MDS-MPN中非常常見,；它們可用來確定克隆性，但是對于這一疾病亞型既不是診斷性的,，也不是特異性的,。 骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤診斷和分類原理 慢性粒單細(xì)胞白血病（CMML）的診斷要求外周血單核細(xì)胞持續(xù)增多（單核細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1×109 /L）和白細(xì)胞分類中單核細(xì)胞≥10％,。由于發(fā)現(xiàn)所謂增殖型（白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥13×109/L）與增生異常型（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<13×109/L）之間的分子學(xué)和臨床差異性,，在此分類更新中這些病例已被分為骨髓增生異常和骨髓增殖型兩種亞型。伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和PDGFRB重排的CMML病例要排除,，但罕見的不顯示這種重排的伴嗜酸性粒細(xì)胞增多CMML病例包括在這一類別中,。對于外周血和骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)低的病例，還增加了“CMML-0”類別,。 在幼年型粒單細(xì)胞白血病中,，近80％的病例表現(xiàn)出PTPN11、NRAS或KRAS或NF1基因間互相排斥的突變,，所有這些都編碼RAS依賴性途徑的成分,；大約30-40％的CMML和不典型慢性粒細(xì)胞白血病，BCR-ABL1陰性顯示NRAS突變,。鑒于這些病種無任何特定的遺傳學(xué)異常表明應(yīng)該遷移到另一個(gè)髓系腫瘤亞組中,，它們?nèi)匀辉谶@一混合類別中，承認(rèn)MDS和MPN之間可發(fā)生重疊,。 WHO分類第4版原版中,，提出了伴血小板明顯增多和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血作為一個(gè)暫定病種，以包括具有伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞MDS的臨床和形態(tài)學(xué)特征,，以及類似于BCR-ABL1陰性MPN中所見的伴異常巨核細(xì)胞相關(guān)的血小板增多的那些病例,。最近，特別是發(fā)現(xiàn)與SF3B1和JAK2V617F,、MPL或CALR共突變強(qiáng)相關(guān)之后,，更名為MDS-MPN伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和血小板增多，成為特征明確的MDS-MPN重疊病種,。 證實(shí)攜帶孤立的17q等臂染色體并且在外周血和骨髓中有<20％的原始細(xì)胞的髓系腫瘤的分類是困難的,。一些作者提出,，這種細(xì)胞遺傳學(xué)缺陷定義了一種獨(dú)特的疾病，其特征為混合了MDS和MPN特征,，伴有中性粒細(xì)胞顯著的假性Pelger-Huet異常,，低骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)和快速進(jìn)展的臨床過程。據(jù)報(bào)道有一部分病例具有顯著的單核細(xì)胞增多符合CMML標(biāo)準(zhǔn),，但另一些病例外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)未達(dá)到診斷的閾值,。對于不符合CMML或其他明確定義的髓系腫瘤類別的病例，命名為MDS-MPN,，不可分類型,，伴孤立的17q等臂染色體異常是最合適的。 骨髓增生異常綜合征 這些腫瘤的特征在于造血細(xì)胞同時(shí)增殖和凋亡增加,，導(dǎo)致骨髓增生程度正?；蛎黠@活躍，骨髓和外周血細(xì)胞減少,。MDS是髓系腫瘤診斷中最具挑戰(zhàn)性者,，不管是與細(xì)胞減少的許多其他原因（常為非腫瘤性）的區(qū)別，還是適當(dāng)?shù)姆诸愐灾笇?dǎo)臨床方法,。MDS的一般特征以及診斷和分類的具體指南概述于第6章“骨髓增生異常綜合征：概述”（p.98）,。 表1.01紅系前體細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞≥50％的髓系腫瘤的診斷方法 縮寫： AML，急性髓系白血??；MDS，骨髓增生異常綜合征,；AML-MRC,，骨髓增生異常相關(guān)改變急性髓系白血病,；AML-NOS,，急性髓系白血病，非特指型 *伴t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1AML,，伴inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11AML或伴PML-RARA急性早幼粒細(xì)胞白血病病例，可能很少情況下會出現(xiàn)原始細(xì)胞低于20％,，這些診斷將優(yōu)先于AML,，NOS或MDS的診斷,。 **分類基于原粒細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞和外周血白細(xì)胞的百分比以及其他MDS標(biāo)準(zhǔn) 在這一修訂版WHO分類中,，引入了新的術(shù)語。在原先第4版中,，MDS疾病的名稱包括指明血細(xì)胞減少癥或特定類型的血細(xì)胞減少癥（例如難治性貧血）,。雖然血細(xì)胞減少癥是任何MDS診斷的必要條件,，但WHO分類主要依靠增生異常的程度和原始細(xì)胞的百分比來給MDS分類,；特定的血細(xì)胞減少對分類只有輕微的影響。此外,，表現(xiàn)出顯著形態(tài)學(xué)病態(tài)造血的系列常與個(gè)別MDS病例中所見的特定血細(xì)胞減少不相關(guān),。由于這些原因，更新后的MDS名稱不指明血細(xì)胞減少癥,。所有診斷的病種名稱均以“骨髓增生異常綜合癥”開始,，再是特定的限定語：單系與多系病態(tài)造血，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞,，原始細(xì)胞過多或定義的del（5q）細(xì)胞遺傳學(xué)異常,。沒有加入新的疾病病種，但有些病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)改善,，詳見骨髓增生異常綜合征一章表6.01（p.101）以及各個(gè)MDS病種的小節(jié)中,。伴多系病態(tài)造血和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞的MDS病例，且無原始細(xì)胞過多或孤立的del（5q）細(xì)胞遺傳學(xué)異常,，現(xiàn)歸入MDS伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞亞組,，而不是原先第4版的MDS伴多系病態(tài)造血(無環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞)。兒童MDS的特征與大多數(shù)MDS的特征有所不同,，而兒童期的暫定病種“兒童血細(xì)胞減少癥”仍保留在這一更新的分類中,。雖然這一病種仍是暫定的，但其形態(tài)學(xué)特征以及與嚴(yán)重再生障礙性貧血的區(qū)別現(xiàn)已被更好地定義,。此修訂版在髓系腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)中影響MDS診斷的一個(gè)重要變化是紅系前體細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞≥50％的情況,。在原先第4版WHO分類中，如果原始細(xì)胞占骨髓非紅系細(xì)胞≥20％,，則診斷為紅/髓系型急性紅系白血?。t白血病）,；如果原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞<20％則該病例認(rèn)為是MDS,，并根據(jù)原始細(xì)胞數(shù)占骨髓所有有核細(xì)胞比進(jìn)行細(xì)分。由于紅白血病與MDS之間表現(xiàn)出的較近的生物學(xué)關(guān)系,，非紅系細(xì)胞原始細(xì)胞計(jì)數(shù)可重復(fù)性差和潛在的不穩(wěn)定性,，為了使所有髓系腫瘤中原始細(xì)胞百分比表達(dá)的一致性，所有髓系腫瘤都取消了非紅系細(xì)胞原始細(xì)胞計(jì)數(shù)這一診斷標(biāo)準(zhǔn),。所有病例的骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)現(xiàn)在均表示為占骨髓所有有核細(xì)胞的百分比（甚至那些骨髓紅系細(xì)胞≥50％者）,。這將導(dǎo)致大多數(shù)以前被歸類為紅白血病的病例（即其中原始細(xì)胞占骨髓所有有核細(xì)胞<20％者）現(xiàn)在被歸類為伴原始細(xì)胞過多的MDS，而不是AML的亞型,。表1.01總結(jié)了紅系細(xì)胞數(shù)量增多的髓系增殖的診斷方法,。 MDS中許多體細(xì)胞突變的預(yù)后相關(guān)性已導(dǎo)致在此臨床背景下基因組分析的使用的增加；突變信息與現(xiàn)有MDS風(fēng)險(xiǎn)分層方案的最佳整合及其對臨床管理的影響正在演變。具體而言,，SF3B1突變現(xiàn)認(rèn)為是伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞MDS的診斷指標(biāo),。 本卷開頭的WHO分類表中列出了修訂的MDS分類（p.10）；各個(gè)MDS病種的小節(jié)中都提供了變化的基本原理,。 急性粒細(xì)胞白血病 AML是由外周血,、骨髓或其他組織中的髓系原始細(xì)胞的克隆性擴(kuò)增引起的。這是一種臨床,、形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)上的異質(zhì)性疾病,，可能涉及單個(gè)或所有的髓系系列。在世界范圍內(nèi),，年發(fā)病率約為2.5-3例/10萬人口,，據(jù)報(bào)道澳大利亞、西歐和美國發(fā)病率最高,?；颊咧形荒挲g為65歲，大多數(shù)國家男性稍占優(yōu)勢,。在15歲以下的兒童中,，AML占所有急性白血病病例的15-20％，在生命的前3 - 4年發(fā)病率最高,。 診斷AML所需的原始細(xì)胞百分比是外周血或骨髓中原始粒細(xì)胞,、原始單細(xì)胞/幼單核細(xì)胞和/或原始巨核細(xì)胞≥20％。不管外周血或骨髓中的原始細(xì)胞數(shù),，髓系肉瘤的診斷與AML同義,。若有MPN或MDS-MPN既往史，髓系肉瘤是急性轉(zhuǎn)化（急變期）的證據(jù),。若存在t（8; 21）（q22; q22.1）,，inv（16）（p13.1q22）或t（16; 16）（p13.1; q22）染色體異常或PML-RARA融合基因,，即使外周血和/或骨髓原始細(xì)胞百分比<20％,，也能診斷為AML。盡管當(dāng)其他重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常出現(xiàn)時(shí),，AML和MDS之間的界限越來越模糊,，這種情況繼續(xù)根據(jù)外周血和骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分類。修訂版分類還繼續(xù)將高比例的病例置于AML,，NOS類別,，他們的預(yù)后不定。在兒科AML中尤其如此,，但在所有年齡組尋求額外的預(yù)后指標(biāo)的研究可能是被批準(zhǔn)的。盡管根據(jù)上述指南通過髓系成熟中潛在的缺陷而診斷AML在操作上是有用的，但診斷并不一定賦予治療患者AML的任務(wù),；在選擇治療時(shí),，必須始終考慮臨床因素，包括疾病進(jìn)展的速度,。 急性髓系白血病診斷和分類的基本原理 第3版WHO分類迎來了AML診斷算法中正式摻入遺傳學(xué)異常的時(shí)代,。包括的異常主要是涉及轉(zhuǎn)錄因子的染色體的易位，并且與定義臨床病理學(xué)和遺傳學(xué)病種的特征性臨床,、形態(tài)學(xué)和免疫表型特征相關(guān)聯(lián),。隨著我們關(guān)于白血病發(fā)生的知識的增加，發(fā)現(xiàn)白血病的遺傳學(xué)異常不僅呈異質(zhì)性,，而且復(fù)雜,；多個(gè)畸變通常在多步過程中起作用以啟動完整的白血病表型。實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明,，在編碼與髓系分化相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子的基因（例如RUNX1,，CBFB和RARA）的重排或突變的細(xì)胞中，需要額外的遺傳學(xué)異常來促進(jìn)腫瘤克隆的增殖或存活,。通常,，這種額外的異常是一個(gè)編碼激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑以促進(jìn)增殖/存活的蛋白的基因（例如FLT3或KIT）的突變。從MDS演變或具有骨髓增生異常相關(guān)特征的AML中也有類似的多步驟過程,，通常以遺傳物質(zhì)的丟失和基因單倍型不足為特征,。在過去的幾年中，基本上所有類型的AML都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了新的基因突變,，而且我們對AML中基因突變的檢查方法和理解已經(jīng)有所發(fā)展（見表1.02,，p.26）。一些突變,，例如CEBPA和可能的NPM1的突變,，涉及轉(zhuǎn)錄因子；另一些突變,，包括FLT3,，NRAS和KRAS影響信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。在所有AML病例中近半病例有新發(fā)現(xiàn)的表觀遺傳調(diào)節(jié)因子,，包括TET2,，IDH1，IDH2,，ASXL1,，DNMT3A和黏連蛋白復(fù)合體家族成員類基因的突變。這些發(fā)現(xiàn)提高了我們對AML發(fā)病機(jī)制的理解,，并且提示許多病例是由≥3種不同的生物學(xué)途徑中的突變驅(qū)動的,，這些生物學(xué)途徑協(xié)同作用以誘導(dǎo)從正常造血干/祖細(xì)胞向克隆性白血病前干/祖細(xì)胞細(xì)胞,，再向完全的白血病細(xì)胞轉(zhuǎn)化。這些突變不僅讓我們了解正常細(xì)胞遺傳學(xué)AML的白血病發(fā)生,，還證明它們是強(qiáng)有力的預(yù)后因子,。AML中的遺傳學(xué)異常闡明了腫瘤的發(fā)病機(jī)制，提供了最可靠的預(yù)后信息,，并可能導(dǎo)致開發(fā)出更成功的靶向治療,。因此，使用基因組分析是臨床中AML評估和風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)鍵方面,。 如何將重要的和/或最近獲得的遺傳信息納入AML分類方案,，而保持不僅在遺傳檢查或其預(yù)后價(jià)值上，而且在臨床,、形態(tài)學(xué)和/或免疫表型檢查上定義同質(zhì)性,、生物相關(guān)病種的WHO原則，是擺在本修訂版和原先第4版中的一個(gè)難題,。這在細(xì)胞遺傳學(xué)正常的AML中最頻繁的且預(yù)后重要的突變中尤其如此：FLT3,，NPM1，RUNX1和CEBPA中的突變,。具有這些突變的病例迄今為止報(bào)道的形態(tài)學(xué),、免疫表型和臨床特征很少或變化一致，并且這些突變不是相互排斥的,。第3版建立并在第4版中應(yīng)用的框架,，足以靈活地納入WHO成員和臨床咨詢委員會提出的大部分新病種?！鞍橹噩F(xiàn)性遺傳學(xué)異常急性髓系白血病”亞組中描述的原有病種仍然保存（只有很小的修改）,，并增加了兩個(gè)暫定病種。增加了一個(gè)新的臨床類別,，伴BCR-ABL1 AML,，用于識別罕見的可能受益于酪氨酸激酶抑制劑療法的從頭新發(fā)病例，并且必須區(qū)別于慢性粒細(xì)胞白血病的急變,。伴NPM1和CEBPA突變的AML現(xiàn)在是正式病種,，但修訂后類別需要雙等位基因突變，改稱為AML伴CEBPA雙等位基因突變,。另外,，僅多系病態(tài)造血的伴NPM1突變或伴CEBPA雙等位基因突變AML以基因突變定義AML診斷，因?yàn)樽罱芯匡@示在從頭新發(fā)病例中有無多系病態(tài)造血沒有區(qū)別,。最后,，對于無MDS相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常的伴RUNX1突變的從頭新發(fā)病例，增加了伴RUNX1突變AML的臨時(shí)類別,。這一暫定類別似乎代表了一種生物學(xué)上獨(dú)特的AML形式,。伴FLT3突變的AML不作為單獨(dú)病種,，因?yàn)?/span>FLT3突變發(fā)生在多個(gè)AML亞型之間；不過,，這種突變的重要性不容低估,，應(yīng)基本在所有病例中進(jìn)行檢測，包括那些NPM1或CEBPA突變或其他重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的病例,。可用的更廣泛的基因套組越來越多,，并可在大多數(shù)（如果不是全部的話）類型的AML中使用,。伴骨髓增生異常相關(guān)改變AML的亞組也進(jìn)行了修訂。如果是從之前有記錄的MDS發(fā)展而來的,，伴特定的骨髓增生異常相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常的,，或者表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)多系病態(tài)造血的病例應(yīng)該仍然歸入此類。然而,，這些特征并不能取代治療相關(guān)疾病或細(xì)胞遺傳學(xué)定義的AML類型,。如上所述，NPM1或CEBPA雙等位基因突變,，無MDS相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常,，有多系病態(tài)造血的從頭新發(fā)病例現(xiàn)在分類為伴NPM1突變AML和伴CEBPA雙等位基因突變AML。定義MDS相關(guān)疾病的細(xì)胞遺傳學(xué)異常也有修改：del（9q）在NPM1或雙等位基因CEBPA突變的情況下似乎沒有預(yù)后意義,，已從目錄中刪除,，單體5也是；del（5q）和涉及5q的不平衡易位仍然保留,。 表1.02急性髓系白血病中遺傳學(xué)改變的功能互補(bǔ)群 治療相關(guān)髓系腫瘤（即治療相關(guān)的AML,、MDS和MDS-MPN）作為一個(gè)獨(dú)立的亞組保留在修訂的分類中。大多數(shù)發(fā)生治療相關(guān)腫瘤的患者,，烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑這2種治療都接受過,，因此根據(jù)治療類型進(jìn)行分類仍然不切實(shí)際。有人認(rèn)為,，≥90％的治療相關(guān)AML病例中,，有類似于伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML或伴骨髓增生異常相關(guān)改變AML中所見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常,，可歸入這些類別,。然而,，在大多數(shù)報(bào)道的系列中,，治療相關(guān)髓系腫瘤（除了伴inv（16）（p13.1q22）,，t（16; 16）（p13.1; q22）或PML-RARA的治療相關(guān)AML）,，臨床結(jié)果明顯差于從頭新發(fā)的對應(yīng)相同遺傳學(xué)異常疾病，這表明兩組之間存在某些生物學(xué)差異,。治療相關(guān)腫瘤的研究，可以通過提供關(guān)于為何某些患者發(fā)展為白血病,，而大多數(shù)同樣治療的患者并未發(fā)生白血病的線索，來為從頭新發(fā)疾病的發(fā)病機(jī)制提供有價(jià)值的觀點(diǎn),。因此,，治療相關(guān)腫瘤的病例仍應(yīng)保持原來歸類,，任何特定的遺傳學(xué)異常也應(yīng)列為診斷的一部分,；例如治療相關(guān)AML伴t（9; 11）（p21.3; q23.3）,。 “急性髓系白血病,，NOS”類別包括不符合任何其他病種的特定標(biāo)準(zhǔn)的病例,。目前這組病例占所有AML病例的25-30％。如本次修訂分類所主張的,，NPM1突變或CEBPA雙等位基因突變的AML病例從本組中移除，則AML,，NOS亞型不再具有預(yù)后意義。隨著更多的遺傳學(xué)亞組被認(rèn)定，歸入AML,，NOS類別的病例數(shù)量將會繼續(xù)減少,。如上所述,，“急性紅系白血?。t/髓系型）”類別已從分類中移除,，而這些病例中的大多數(shù)現(xiàn)被歸入MDS。 髓系肉瘤是由髓系原始細(xì)胞組成的髓外腫瘤塊,，作為一個(gè)獨(dú)特的病理學(xué)病種包括在分類中,。不過，當(dāng)髓系肉瘤從頭發(fā)生時(shí),，診斷等同于AML,，需要進(jìn)一步評估（包括遺傳學(xué)分析）以確定適當(dāng)?shù)陌籽》诸悺．?dāng)外周血和/或骨髓同時(shí)被AML累及時(shí),，這些標(biāo)本可用于分析和進(jìn)一步分類,。但是，當(dāng)髓系肉瘤先于外周血或骨髓受累證據(jù),，應(yīng)通過流式細(xì)胞術(shù)和/或免疫組織化學(xué)來確定免疫表型,，并通過細(xì)胞遺傳學(xué)分析來確定基因型或者（在缺乏新鮮組織的情況下）通過FISH或分子學(xué)分析重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常。髓系肉瘤也可能是先前診斷為AML的患者復(fù)發(fā)的最初跡象,，或者可能表明在先前診斷為MDS,、MDS-MPN或MPN的患者中疾病進(jìn)展為AML或進(jìn)入急變期。 與先前第4版一樣,，唐氏綜合征相關(guān)髓系增殖因其獨(dú)特的特征歸為單獨(dú)類別，該類別包括唐氏綜合征相關(guān)暫時(shí)性髓系造血異常,、唐氏綜合征相關(guān)髓系白血病,。 在分類中增加了伴胚系易感性髓系腫瘤部分，以解決伴胚系遺傳學(xué)異常的AML,、MDS和MDS-MPN病例,。對這些病例的認(rèn)識應(yīng)該導(dǎo)致對家庭成員進(jìn)行篩查,，這可能使受累個(gè)體能早期發(fā)現(xiàn)疾病,。
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