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13918505064（張老師） 心絞痛是指冠狀動脈供血不足，心肌急劇而暫時的缺血與缺氧所引起的,、以胸痛為表現(xiàn)的臨床綜合征,。控制心絞痛癥狀的藥物主要硝酸鹽類藥物,、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑，以及其它改善心肌代謝或微循環(huán)等藥物,。在心絞痛患者的診治過程中,，要充分發(fā)揮這些藥物的作用，臨床醫(yī)生需要充分了解患者的臨床特點,，針對患者病情,，合理用藥。小編總結了相關的要點，供大家參考,。 一 心絞痛發(fā)病機制不同,，用藥有區(qū)別 臨床醫(yī)生要針對心絞痛的不同發(fā)病機制選擇適當藥物。心絞痛分為三種類型,，其中勞力型心絞痛是最常見的一種類型,，其病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化導致了冠脈血管狹窄，心肌供血量降低,，平時沒有出現(xiàn)心絞痛,，原因在于靜息狀態(tài)下心肌耗氧量較低，可以維持心肌血氧供需平衡,?；颊咴隗w力活動、勞累之中心肌血氧消耗增大,， 而狹窄的冠脈血管不能及時輸送血液,，增加血氧供應，導致心肌血氧供需失衡,，導致心絞痛發(fā)作,。 由此可見，心絞痛的治療要通過兩種途徑：降低心肌組織對氧的需求量和增加冠狀動脈的血流量從而增加氧供應,。 治療藥物包括一線治療藥物（β 受體阻滯劑/CCB,、短效硝酸酯類藥物）、二線治療藥物（長效硝酸酯類藥物,、伊伐布雷定/尼可地爾/雷諾嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物）,，可根據(jù)患者的并發(fā)癥/耐受性，必要時將二線藥物作為一線治療藥物,。 就降低心肌耗氧量而言,，如無禁忌，最理想的藥物是β受體阻滯劑,。 β受體阻滯劑能夠阻斷心臟β腎上腺素能受體,，減慢心率，抑制心肌收縮力,，血壓下降,，心肌耗氧量顯著降低，從而促使心臟組織的血氧供需恢復平衡,，增加患者運動耐量,。建議小劑量開始，逐步增加至目標劑量,。 如β受體阻滯劑改善不明顯或不能耐受,，以及血管痙攣性心絞痛患者建議使用鈣離子拮抗劑（CCB）和硝酸酯類藥物,。CCB通過阻滯Ca2+通道，抑制Ca2+內(nèi)流使心肌收縮力下降,，心率減慢,，血管平滑肌松弛，血壓降低,，降低心臟負荷,，心肌耗氧量降低。目前國內(nèi)外指南推薦使用具有明確臨床研究證據(jù)的長效二氫吡啶類CCB,，避免使用短效CCB,。以硝苯地平為代表的鈣離子拮抗劑能夠顯著擴張冠狀動脈和外周小動脈，對變異性心絞痛有顯著效果,。而非二氫吡啶類 CCB 中,，地爾硫卓或維拉帕米可作為對 β 受體阻滯劑有禁忌證患者的替代治療。除非病人有明顯的竇性心動過緩或其他慢性心律失常,，勞力型心絞痛病人不宜首選單獨使用硝苯地平,。少數(shù)勞力型心絞痛患者單獨使用硝苯地平導致心絞痛惡化，原因在于硝苯地平能夠導致反射性心率加快,，心肌收縮力加強,，血中兒茶酚胺水平升高，使心肌對血氧需求增加,。 就增加冠狀動脈的血流量而言,，硝酸酯類藥物能夠選擇性擴張較大的心外膜血管，輸送血管及側支血管,，促使心內(nèi)膜下區(qū)域,、缺血區(qū)的血液灌注顯著增加。自發(fā)型心絞痛是由于冠狀動脈痙攣導致心肌血氧供應降低,，硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑都這類心絞痛有明顯的治療作用,。 混合型心絞痛患者兼有勞力型與自發(fā)型心絞痛發(fā)作，應該針對實際情況,，聯(lián)合應用β受體阻滯劑,、鈣離子拮抗劑及硝酸酯類藥物。 二 選擇藥物,，兼顧患者的合并癥 有些心絞痛患者,，還伴發(fā)多種疾病，在心絞痛的治療過程中,，臨床醫(yī)生要注意考慮患者的合并疾病,，評估患者的綜合病情，選擇適當?shù)乃幬?。例如,，心絞痛患者合并了緩慢型心律失常，在選擇藥物時,，應該避免β受體阻滯劑,；心絞痛患者出現(xiàn)了心功能不全，這類患者要選擇硝酸酯類藥物,，不僅對心絞痛的治療有益,，也能進一步改善心功能。 三 聯(lián)合用藥能夠增加療效 在心絞痛的治療過程中,，臨床醫(yī)生要充分評估患者的病情,，根據(jù)患者的病情需要適當聯(lián)合用藥。 如β受體阻滯劑與硝酸酯類藥物聯(lián)合,， 硝酸酯類藥物降低后負荷后,，反射性地增加交感神經(jīng)緊張度，引起心動過速,，β 受體阻滯劑可予以抵消 ,；β 受體阻滯劑顯著減慢心率后，降低心肌收縮力總體降低了心肌耗氧,，但心率的降低可能增加左心室容量,、舒張末期壓 力和室壁張力，從而增加心肌氧耗,，應用短效硝酸酯類藥物可克服這一不利因素,。 β受體阻滯劑與硝苯地平聯(lián)合及硝酸酯類藥物與硝苯地平聯(lián)合均能增加治療效果，在最大程度上相互抵消副作用,。需要強調(diào)的鈣離子拮抗劑-維拉帕米與β受體阻滯劑的副作用大致相同,，禁忌聯(lián)合使用靜脈制劑，對其口服制劑的聯(lián)合也要保持謹慎,。 四 藥物劑量和用藥時間要重視 在心絞痛的治療過程中,，藥物的劑量要因人而異，根據(jù)患者的具體病情,，及時調(diào)整用藥的劑量和用藥時間,。如短效硝酸酯類藥物多用于心絞痛發(fā)作時臨時緩解癥狀，長效硝酸酯類藥物不宜用于急性發(fā)作,，但長期持續(xù)使用時要注意預留足夠無藥時間,，避免耐藥性發(fā)生。而β受體阻滯劑一般遵循小劑量開始,，逐漸增加劑量,，最終達到藥物的最佳治療效果，并且最大程度降低藥物的不良作用,。 不同類型的心絞痛有不同的發(fā)病規(guī)律,，不同的患者,，其個體化差異也很大，因此,，臨床醫(yī)生要重視不同患者的藥物劑量和用藥時間,。 清晨起床是心絞痛高發(fā)時間段，勞力型心絞痛患者,，在從事輕體力活動時（起床,、洗漱及散步）情況下或許都能導致心絞痛發(fā)作，因此,，勞力型心絞痛患者應該重視起床前用藥,。 變異型心絞痛的發(fā)作時間通常在夜間或凌晨，這類患者應該在睡覺前服用藥物或者家屬訂制固定時間提醒患者服用藥物,。 五 注意藥物的不良反應及禁忌 具體藥物的不良反應及禁忌請參考藥物說明書,，因為要總結起來太多，在這里僅舉幾個例子,，比如β受體阻滯劑禁用于嚴重心動過緩及嚴重的傳導阻滯,、肺水腫、哮喘發(fā)作期等,；CCB類藥物在血壓低的患者中也應盡量避免,；因為硝酸酯類藥物降低心臟前負荷，減少左室容量,，會進一步增加左室流出道梗阻程度,，所以肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛不宜使用，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應用硝酸酯類藥物也因前負荷的降低而進一步減少心搏出量,，有發(fā)生暈厥甚至猝死的風險,。 六 小結 當然，本文僅指出了針對心絞痛癥狀的用藥,，在冠心病的治療中,，我們還需要除外禁忌癥后，應用抗血小板類藥物,，抑制血小板活性,，降低冠狀動脈血栓形成幾率，減少心肌梗死風險,；他汀類藥物,，穩(wěn)定冠脈斑塊，減少斑塊破裂風險,；ACEI/ARB抗心肌缺血,、改善心功能、改善左室重構等,。 以上,，幾點總結可能還不夠全面,，在臨床中患者的病情千變?nèi)f化，還是需要針對具體病情,，綜合患者年齡,、性別,、診斷,、合并癥、身體情況,、個人史,、工作史、心理因素等等問題,，具體應用,，注意個體化用藥。 本文作者：丁香花 |
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