皮膚組織病理學體系化課程

第四講

一、肉芽腫基本概念

• 肉芽腫（granuloma）是由巨噬細胞及其演化的細胞局限性浸潤和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶,。

• 嗜黑素細胞：組織細胞若吞噬黑素顆粒,；

• 嗜脂質(zhì)細胞：組織細胞若吞噬脂質(zhì)；

• 泡沫細胞：組織細胞吞噬脂質(zhì)胞漿呈現(xiàn)空泡狀,；

• 上皮樣細胞：組織細胞變大，染色質(zhì)稀疏,，胞質(zhì)豐富,，群集出現(xiàn)；

• 多核巨細胞：若上皮樣組織細胞融合后,，形成多核巨細胞,；

• Touton 巨細胞：細胞核在巨細胞中央排列成環(huán)狀，「環(huán)」周圍的胞質(zhì)呈泡沫狀,，而「環(huán)」中央的胞質(zhì)則均勻一致無泡沫,。

二、 肉芽腫性皮病分類

如皮膚結(jié)核,、非典型分支桿菌感染,、少菌性麻風、顏面播散性粟粒性狼瘡,、肉芽腫性唇炎,、口周皮炎,、肉芽腫性酒渣鼻；

如細菌-鼻硬結(jié)病,、放線菌-放線菌病,、足菌腫、深部真菌-隱球菌病,、孢子絲菌病,、著色真菌病、組織胞漿菌病,、鼻孢子菌病,、球孢子菌病、副球孢子菌病等,、藻菌-皮膚藻菌病,、阿米巴-皮膚阿米巴；

結(jié)節(jié)病,、皮膚克隆病,、肉芽腫性唇炎、皮膚結(jié)核,、結(jié)核型麻風,、結(jié)節(jié)病樣異物肉芽腫；

環(huán)狀肉芽腫,、類脂質(zhì)漸進性壞死,、類風濕性結(jié)節(jié)、彈性組織溶解性巨細胞肉芽腫,、光化性肉芽腫,、漸進壞死性黃色肉芽腫；

異物肉芽腫,、鋁肉芽腫,、硅肉芽腫、紋身肉芽腫,、內(nèi)源性肉芽腫,；

間質(zhì)肉芽腫皮炎、間質(zhì)肉芽腫性藥疹,、間質(zhì)性環(huán)狀肉芽腫,、類脂質(zhì)漸進新壞死、漸進壞死性黃色肉芽腫,；

1.1 尋常型狼瘡

• 多見暴露部位,；

• 肉芽腫性斑塊，離心性擴大；

• 有果醬樣結(jié)節(jié),，中央萎縮性疤痕,；

• 病理為結(jié)核肉芽腫或結(jié)核樣肉芽腫。

1.2 疣狀皮膚結(jié)核

• 棘層不規(guī)則增生肥厚,；

• 病變累及真皮上中部,；

• 結(jié)核性肉芽腫伴有較多淋巴細胞浸潤；

• 可有干酪樣壞死,；

• 伴有表皮內(nèi)或淺表小膿腫形成,；

• 結(jié)核菌常較多。

1.3 癗癘性苔癬

• 淺表結(jié)核性肉芽腫,；

• 肉芽腫圍繞毛囊和汗腺,；

• 其周可見少許淋巴細胞浸潤；

• 干酪樣壞死不明顯,。

1.4 分支桿菌病

• 多種分支桿菌感染,；

• 常在外傷后出現(xiàn)肉芽腫性結(jié)節(jié)；

• 病理為結(jié)核或結(jié)核樣肉芽腫改變,；

• 與皮膚結(jié)核難以區(qū)別,。

1.5 麻風

• 臨床分六型；

• 皮損表現(xiàn)多樣化,；

• 出現(xiàn)神經(jīng)受累癥狀及體征,；

• 病理為上皮樣細胞肉芽腫或泡沫細胞改變；

• 抗酸染色可查見麻風桿菌,。

1.6 顏面播散性粟粒性狼瘡

• 好發(fā)于青中年,，男女相當；

• 典型皮損為顏面中部尤其眼周一致的棕黃色丘疹,；

• 數(shù)月或數(shù)年后可自行消退,，遺留淺瘢痕；

• 典型皮損取材可見到典型的結(jié)核性結(jié)節(jié),，即大片干酪樣壞死的周圍上皮樣細胞和多核巨細胞浸潤,；

• 連續(xù)切片可見到病變和破壞的毛囊有關(guān)。

2.1 孢子絲菌病

致病菌：申克氏孢子絲菌

病理改變：假上皮瘤樣增生是其特征性表現(xiàn),；

混合性肉芽腫炎，典型有三層：中央化膿層,，外為結(jié)核樣層,，周圍梅毒樣層；

菌體為球形,、卵圓形或拉長的單個雪茄樣或芽生酵母樣細胞,，直徑 2～6 μm 或更大。酵母樣細胞表面可見以狹窄基底出芽的呈「淚滴狀」或「管狀」的細胞。偶爾可見多個出芽,。

孢子絲菌病皮損組織中的星狀小體是診斷該病的線索,。

2.2 著色真菌病

致病菌：裴氏、緊密,、疣狀瓶霉,、卡氏支孢霉、皮炎著色真菌

病理改變：假上皮瘤增生,，混合性炎性肉芽腫,。該病組織病理學顯著特征是一種厚壁、有隔的磚格狀細胞,，直徑5～12μm,，被隔分成一或兩個平面，稱為「硬殼小體」或「Medlar小體」,。該小體在 HE 染色下常呈棕色或棕褐色,。表皮角質(zhì)內(nèi)微膿腫和硬殼小體。

2.3 隱球菌病

致病菌：新生隱球菌

病理改變：

膠質(zhì)性損害：無明顯組織反應(yīng),，有大量菌體,。

肉芽腫損害：混合性肉芽腫炎，但菌體少,。

菌體圓形,  直徑 6－20 μm,，有很厚的莢膜，常不著色,，特染下可顯色,。

2.4 毛霉菌病

致病菌：毛霉、根霉 

組織病理：易引起血栓及大片組織壞死,， 常無孢子,。

毛霉典型的菌絲是寬的、薄壁,、多形性,。菌絲直徑為 5～20 μm 或更大,，通常無分隔,，有不規(guī)則分支,，通常與主干成直角,。在 HE 染色和真菌特殊染色中可清楚見到細的,、嗜堿或雙染的菌絲壁,。由于壁薄,，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差,，菌絲經(jīng)常是彎曲,、折疊,、起皺的,。

2.5 皮膚原藻菌病

致病菌：常為無綠藻菌
組織病理：壞死肉芽腫炎癥，HE 染色菌體淡或不著色,，PAS 或銀染陽性,，菌體圓形，直徑 6～10 μm,，有分隔,，孢子可含有內(nèi)孢子變的很大，形成孢子囊,，呈桑椹狀,，內(nèi)可含 50 個孢子。

3.1 結(jié)節(jié)病

• 可累及任何器官,、組織,，因此臨床表現(xiàn)多變；

• 肺：最常見,，90％ 出現(xiàn)雙側(cè)肺門淋巴結(jié)和/或肺部受累,；

• 眼部：20％，以葡萄膜炎最常見,，急性發(fā)病為主,；

• 皮膚：20-35％ 的系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病出現(xiàn)皮膚損害，20-40％ 僅累及皮膚,；

• 其它：血管,、神經(jīng)系統(tǒng)、外周淋巴結(jié),、心,、肌肉、骨等,。

組織病理學

• 真皮內(nèi)甚至皮下致密的無干酪樣壞死的肉芽腫性浸潤,；

• 肉芽腫主要由上皮樣細胞組成，伴有數(shù)量不等的多核巨細胞,，有時中央見小的纖維素樣壞死灶,。

肉芽腫性結(jié)節(jié)大小、形態(tài)比較一致,，周邊散在少量淋巴細胞—「裸結(jié)節(jié)」,。

3.2 克隆病（Crohn’s disease）

• 是一種病因未明的胃腸道非特異性肉芽腫性炎癥病變,，以腹痛,、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀,，有發(fā)熱,、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)；

• 除侵及胃腸道外,，特別是皮膚,，稱轉(zhuǎn)移性克隆病 ；

• 病理為結(jié)核樣肉芽腫,。

4.1 環(huán)狀肉芽腫

• 皮損多見于雙手或足部,，但有時也會擴散到手臂、頸部和軀干部,；

• 常見正常膚色或紅斑丘疹及環(huán)形損傷,，無明顯的瘙癢；

• 真皮病灶區(qū)中心為膠原纖維變性,，周圍見柵欄狀或放射狀排列的組織細胞,、淋巴細胞、成纖維細胞等浸潤,。

4.2 光線性肉芽腫

• 本病為一種反復日光曝曬后所引起的一種慢性肉芽腫性皮膚?。?/p>

• 多見于 40 歲以上人群,。皮損好發(fā)于面頸部及前臂等暴露部位,，出現(xiàn)單個或一群丘疹或結(jié)節(jié)，皮疹周邊有堤狀,、環(huán)狀隆起,；

• 病程慢性，無自覺癥狀,；

• 為柵欄狀肉芽腫改變,，真皮上層有變形的粗大彈性纖維。

4.3 類脂質(zhì)漸進性壞死

• 本病多見于女性,，可以合并有糖尿?。?/strong>

• 皮損常為一個或數(shù)個,，好發(fā)于脛部,；

• 為境界清楚、不規(guī)則圓形或卵圓形,、表面光滑,、質(zhì)地堅實的黃色斑塊，中央凹陷呈硫磺色,，可有毛細血管擴張,；

• 真皮內(nèi)境界不清楚的漸進性壞死灶，間有上皮樣細胞,、組織細胞及多形核白細胞浸潤,。

4.4 類風濕結(jié)節(jié)

• 與嚴重的類風濕關(guān)節(jié)炎同時出現(xiàn),，常提示類風濕性關(guān)節(jié)炎病變處于活動期。往往與高效價類風濕因子 (+)及 HLA-DR4 (+) 相關(guān),；

• 類風濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)旁出現(xiàn)的圓形無痛性結(jié)節(jié),，單個或數(shù)個，質(zhì)硬如橡皮樣,；

• 結(jié)節(jié)可持續(xù)存在數(shù)周,、數(shù)月甚至數(shù)年；

• 其中心有膠原纖維壞死,，周圍有柵狀排列的吞噬細胞及纖維細胞,。

• 是由真皮內(nèi)內(nèi)源性或外源性的異物引起的肉芽腫反應(yīng)；

  內(nèi)源性：角蛋白,、毛干,、囊腫破裂后的內(nèi)容物、脂質(zhì),、尿酸鹽或鈣鹽等,；

  外源性：硅樹脂、硅石,、文身用的色素,、縫線等；

• 真皮內(nèi)境界相對清楚的肉芽腫反應(yīng),，以異物巨細胞和上皮樣細胞為主,，偏振光檢測見到異物。

6.1 肉芽腫性皮炎

• 皮損多位于四肢及軀干,，臨床上呈多形性表現(xiàn),，包括暗紅色斑塊、結(jié)節(jié),、環(huán)形紅斑,、丘疹及帶狀硬斑等；

• 組織病理表現(xiàn)為膠原變性,，周圍組織細胞浸潤,，伴嗜中性粒細胞及核塵、淋巴細胞和多核巨細胞浸潤,；

• 臨床上需注意其可能并發(fā)的潛在性系統(tǒng)性疾病的背景,。