患者，男,，46歲,。

• 主訴：頭暈頭脹2月余加重1周。

• 現(xiàn)病史：患者近2月有陣發(fā)性頭暈頭脹,，時伴前額部隱痛,。1月前就診，查血壓140/90 mmHg,，頭顱CT（-）,，考慮為臨界性高血壓，未接受藥物治療,。近1周癥狀加重,，門診測血壓150/95 mmHg，診斷為1級高血壓,。

• 既往史：糖尿病史3年余,，否認(rèn)高血壓史,。

• 個人史及家族史：吸煙10余年，每天10-20支,，偶爾喝酒,，平時應(yīng)酬多，運動少,，公司經(jīng)理,，工作壓力大,；母親有糖尿病,，父親患嚴(yán)重高血壓，55歲曾有腦溢血,。

• 體格檢查：患者身高172 cm,，體重83 kg；T 36.8 ℃, P 76 次/分,，R 20 次/分,，BP 155/95 mmHg，神清,，雙瞳等大,、等圓、光敏,，淺表淋巴結(jié)未觸及,，鞏膜不黃，頸軟,，頸靜脈無怒張,，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,，肺聽診未聞及羅音,，腹平軟，肝脾未觸及,，雙腎區(qū)無叩擊痛,，雙下肢無水腫。病理性反射未引出,。

• 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 5.48*10⁹/L,，RBC 4.24*10¹²/L，Hb 128 g/L,；生化：TC 6.84 mmol /L ,、LDL-C 4.9 mmol/L、HDL-C 0.88 mmol/L,、TG 3.75 mmol/L ,、空腹血糖：6.8 mmol/L,，余生化（-）HbA1c：7.5%；尿常規(guī)：未見異常,；心臟彩超示：左室舒張功能減退,，下壁間隔節(jié)段性運動減弱；眼底檢查：DR（非增值性）,；頸動脈檢查：左側(cè)頸動脈斑塊形成,，二側(cè)內(nèi)膜增厚。EKG：左心室高電壓,，伴R波為主導(dǎo)聯(lián)T波不對稱倒置,。

圖1：眼底檢查

圖2：EKG：左心室高電壓，

伴R波為主導(dǎo)聯(lián)T波不對稱倒置

■ 診斷：

• 高血壓病1級（高危組）

• 糖尿病2型

• 糖尿病視網(wǎng)膜病變（早期）

• 高脂血癥（混合型）

• 頸動脈硬化（斑塊形成）

■ 治療方案及隨訪結(jié)果：

醫(yī)生針對患者情況給出了3種治療方案,，并在第2周和第4周進(jìn)行了治療結(jié)果隨訪,。

方案1：

囑多運動及控制飲食；纈沙坦80 mg qd po,；阿司匹林 100 mg qd po,；醫(yī)生曾建議他汀降脂治療，但患者擔(dān)心藥物導(dǎo)致肝損,，未接受降脂藥物,。

隨訪結(jié)果：

2周后診室血壓：145/90 mmHg；時有頭暈頭脹痛,，未繼續(xù)好轉(zhuǎn),，時有失眠/早醒；考慮沙坦類僅使用2周,，仍堅持要求患者繼續(xù)服用纈沙坦80 mg qd po,；第4周診室血壓135/85 mmHg，患者癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn),，繼續(xù)服用,。

方案2：

每周2-3次，每周30分鐘有氧運動 嚴(yán)格飲食控制,；奧美沙坦20 mg qd po,；阿司匹林 100 mg qd po；普伐他汀40 mg qd po,；勞逸結(jié)合,，緩解壓力，注意睡眠質(zhì)量,，烏靈膠囊2粒 tid po,。

隨訪結(jié)果：

隨訪第3天自測血壓：130/85 mmHg，2周后診室血壓：125/80 mmHg,；癥狀基本好轉(zhuǎn),，偶有有失眠/早醒,；堅持要求患者繼續(xù)服用；隨訪第4周,，診室血壓120/80 mmHg,，患者癥狀基本消失，繼續(xù)服用奧美沙坦,、普伐他汀,、阿司匹林。

方案3：

囑多運動及飲食控制,；氨氯地平5 mg qd po,；阿司匹林 100 mg qd po；瑞舒伐他汀10 mg qd po,。

隨訪結(jié)果：

隨訪2周后診室血壓：125/80 mmHg,；癥狀基本好轉(zhuǎn),，偶有有失眠/早醒,；堅持要求患者繼續(xù)服用氨氯地平5 mg po；隨訪第4周,，診室血壓115/70 mmHg,，患者癥狀基本消失，繼續(xù)服用氨氯地平,。

■ 方案點評：

點評主要圍繞三個方面進(jìn)行：

• 降壓效果分析,；

• 藥物選擇是否符合指南要求；

• 治療方案是否利于改善患者長期預(yù)后,。

要明確以上三點,，首先需要對該患者存在的危險因素進(jìn)行分層評估。使用危險分?jǐn)?shù)可以簡單快速評估多個變量,，綜合該患者的年齡,、血壓、BMI,、吸煙狀況,、膽固醇水平、糖尿病基礎(chǔ),，得出絕對危險值為16.8%（10年缺血性心臟病風(fēng)險中危）,。即：該患者10年缺血性心臟病絕對風(fēng)險是平均水平的8.8倍、最低風(fēng)險的33.6倍,。

參考國內(nèi)外最新權(quán)威指南并結(jié)合患者個體特質(zhì),，應(yīng)從控制血壓、血糖,，調(diào)整血脂,，控制體重,，戒煙限酒以及治療性生活方式調(diào)整6個方面共同干預(yù)ASCVD發(fā)生發(fā)展。針對以上6點對3種方案點評如下：

• 方案1僅以沙坦類和阿司匹林作為一級預(yù)防,，未對其他危險因素進(jìn)行干預(yù),。盡管可將血壓控制在較低危險度，但對長期獲益并無改善,；

• 方案2有目的地進(jìn)行了體重管理,，在身心治療方面進(jìn)行了壓力管控并改善睡眠，在用藥方面使用奧美沙坦平穩(wěn)降壓,、普伐他汀降脂,、阿司匹林抗血小板治療，可以有效改善長期預(yù)后,；

• 方案3僅提到了運動和飲食改變,，缺乏全面的生活方式調(diào)整，氨氯地平降壓快速平穩(wěn),，患者對治療的接受度好,，但對ASCVD逆轉(zhuǎn)無益。

綜上我們認(rèn)為：

• 方案1：降壓早期不達(dá)標(biāo),、干預(yù)力度不全,；

• 方案2：早期達(dá)標(biāo)、干預(yù)全面,、患者依從性好,；

• 方案3：達(dá)標(biāo)速度稍慢、干預(yù)不全面,。