惡性心律失常指在短時間內(nèi)引起血流動力學障礙,，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常,，根據(jù)心律失常的嚴重程度及性質(zhì)分類的一類嚴重心律失常。因此,，早期識別和及時處理具有十分重要的臨床意義,。

當臨床醫(yī)生面對這類患者，應如何識別與處理呢,？

陣發(fā)性室上性心動過速

突然發(fā)作并突然終止,，發(fā)作時患者心率較快，主要表現(xiàn)為心悸,、胸悶,、乏力、頭暈,，少數(shù)患者有胸痛,。

心電圖特點：心律規(guī)則，頻率多在150~240次/分；QRS波呈室上性,，亦可正常,，如合并束支傳導阻滯、預激綜合征及心室內(nèi)傳導差異可寬大畸形,；ST-T可有繼發(fā)性改變,；無P波或逆P波。

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處理：血流動力學穩(wěn)定者,，先給予刺激迷走神經(jīng)，如無效靜脈給予抗心律失常藥物,，首選維拉帕米,、普羅帕酮和三磷酸腺苷。血流動力學不穩(wěn)定,，但意識尚清楚者,，給予靜脈誘導后直流電復律。

血流動力學不穩(wěn)定,，出現(xiàn)意識不清,，血壓不穩(wěn)定者，或上述方法無效時,，立即給予直流電復律終止室上速,，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。

陣發(fā)性室性心動過速

突然開始并突然終止,，發(fā)作時心排血量減少,，癥狀取決于心室率及持續(xù)時間。小于30秒者癥狀不明顯,，30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)如氣急,、少尿、低血壓和心絞痛等,。

心電圖特點：連續(xù)出現(xiàn)3個或以上的室性早搏，寬大畸形的QRS波群（時間≥0.12秒）,，頻率在140~200次/分,，節(jié)律均齊或稍不均齊；P波為逆行性,，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部,，與QRS保持固定關系；起始突然,，以期前收縮開始,，以代償間歇結束。

處理：血液動力學穩(wěn)定者，可選用利多卡因,、胺碘酮,、普羅帕酮抗心律失常。藥物治療無效者,，特別是伴有明顯血液動力學障礙的情況下,，可用100~200J同步直流電復律。反復發(fā)生的頑固性室速可在電生理標測下行射頻消融治療,。

藥物難以控制,，射頻消融不成功者，可考慮外科手術治療或植入心律轉復除顫器（ICD）,。

心室撲動與心室顫動

是急診急救中最危重的心律失常,，如處理不及時或處理不當可使患者在短時間內(nèi)死亡，故又稱為臨終心律,。發(fā)生室撲與室顫時,，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn),。

心電圖特點：

心室撲動：連續(xù)規(guī)則,、寬大畸形的QRS-T波，時限長（＞0.12秒）,，呈向上向下的波幅似正弦樣曲線與T波無法分開,，QRS波之間無等電線；頻率多在180~250次/分,，P波消失,；為暫時性，大多數(shù)轉為室顫,。

心室顫動：QRS-T波群完全消失,，代之以形態(tài)不同、大小各異,、極不均齊的顫動波,，頻率在250~500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（≥0.5mV）和細顫型（＜0.2mV）,。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則且電壓較小,。

上：心室撲動；中：心室撲動-心室顫動,；下：心室顫動

處理：

直流電復律和除顫是首選措施,，應爭取在短時間內(nèi)給予非同步直流電除顫，一般用200~360J,。若無效可靜脈注射腎上腺素,、胺碘酮或利多卡因,，再行電擊可提高成功率。

在沒有除顫設備的情況下,，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi),，應立即單手叩擊心前區(qū)，并實施胸外心臟按壓,。同時也可使用藥物除顫,，但效果不及電轉復快捷和確切，用藥同室速,。

預激綜合征合并房顫

預激綜合征是指患者除正常的房室傳導途徑外還存在附加的房室旁路,，本身不引起癥狀。但由于房室之間存在附加通道,，?？砂l(fā)生嚴重心律失常，頻率過快的心動過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫,。合并房顫會影響射血功能,，極易誘發(fā)室速、室顫,。

心電圖特點：P波消失,，代之以小f波；RR間期絕對不等,，心室率快而未經(jīng)治療者,，心室率大多＞180次/分；QRS波為融合波,，極性不變,，形態(tài)基本一致。

處理：血液動力學穩(wěn)定者,，可使用胺碘酮或普羅帕酮嘗試藥物復律,，但效果一般不理想，無效時應盡早電復律,。

血液動力學不穩(wěn)定且短時間內(nèi)不能自行終止者,，應首選同步電復律。起始電量100~200J,。復律后建議患者接受射頻消融治療,。

病態(tài)竇房結綜合征

病態(tài)竇房結綜合征是由竇房結或其他組織病變，導致竇房結沖動形成障礙或沖動向心房傳導障礙所致的多種心律失常綜合征,。臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作,，多以腦供血不足引起的癥狀為主,，如乏力,、頭昏、先兆暈厥等,。

心電圖特點：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（＜50次/分）,；竇性停搏與竇房阻滯并存；竇房阻滯與房室阻滯并存,。

處理：

應盡早實施起搏治療,，其次應用藥物提升心率。嚴重竇緩,、竇性停搏者可

靜推阿托品提高心率,。

多巴胺、腎上腺素,、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不使用者,，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可單獨使用,，也可與腎上腺素合用,。

對于經(jīng)藥物治療無效者應考慮植入永久性起搏器治療。完全性房室傳導阻滯即Ⅲ

度房室傳導阻滯,，指所有由竇房結產(chǎn)生的激動均不能通過竇房交界區(qū)傳至心房,。

心電圖特點：P波與QRS波無固定關系，P-R間期不固定,，心房率快于心室率,；心房節(jié)律可以為竇性心律、房速,、房撲或房顫,；心室節(jié)律可以為房室交界性逸搏心律（QRS波正常），心室率40~60次/分或室性逸搏心律（QRS寬大畸形）,，心室率20~40次/分,。

處理：與病態(tài)竇房結綜合征一樣，應盡早起搏治療,，其次應用多巴胺,、腎上腺、異丙腎上腺素提升心率,。

但阿托品不宜用于完全性房室傳導阻滯伴室性逸搏的患者,。