肺栓塞是各種栓子（embolus），包括人體內(nèi)和外源性的,，順血流堵塞肺動脈,，導(dǎo)致肺動脈高壓、急性右心衰竭,，甚至低血壓,、休克和死亡的臨床綜合征（圖1）。

圖1 肺栓塞示意圖

內(nèi)源性的栓子最常見的是深靜脈內(nèi)血栓形成，還有可能來自（上,、下）腔靜脈、肝靜脈,、右心室和右心房的血栓,。

大家一定還聽說過羊水栓塞（圖2）,，嚴重威脅產(chǎn)婦和胎兒生命安全的羊水栓塞（ amniotic fluid embolism），還有脂肪栓塞,、癌栓等,。

圖2 羊水栓塞

估計很少聽說的還有心房內(nèi)粘液瘤導(dǎo)致肺栓塞，右心系統(tǒng)的感染性心內(nèi)膜炎贅生物脫落導(dǎo)致肺栓塞,，甚至還有可能發(fā)生折斷的導(dǎo)管電極等跑到肺動脈去了,。有些疾病如自發(fā)氣胸、外傷,、手術(shù)和麻醉過程,，存在肺動脈氣體栓塞（gas embolism）的可能。

外源性栓子進入血管導(dǎo)致肺栓塞現(xiàn)實中不常見,，除非你向血管內(nèi)打了什么東西了。誰知道我們學(xué)醫(yī)同學(xué)們怎么處理小兔子的,？

向耳緣靜脈打空氣,，導(dǎo)致肺動脈氣體栓塞,，可憐的小兔子折騰幾下就不行了（圖3）,。

圖3 兔耳緣靜脈,，用于注射

如果我說這世界上差不多人人都得過肺栓塞,，你一定以為是胡扯，是聳人聽聞,。

大家是不是都有過輸液,，輸液時難免有氣泡進入血管，這些氣泡很可能順血流都跑到肺動脈去了,，這就是氣體栓塞,，是肺栓塞的一種，這下大家明白了吧,。

上面提到的情況只是讓大家更深入理解肺栓塞,，其實沒有多少臨床意義，不是真正的肺栓塞這種疾病,。

肺動脈及其分支就像一顆大樹,，主樹干只有一個，左右肺動脈是分支,，向下依次為葉,、段動脈及其更小的分支，越是向下向外血管截面積越大（圖4）,。如果一塊血栓堵在主肺動脈,，很容易堵死，甚至人就因此死了,，但同樣的栓子如果碎了,，跑到外周更遠的肺小動脈去，這種情況在臨床上甚至可以沒有癥狀,，這樣看來大的肺動脈堵塞真要命?。?/p>

圖4 肺動脈系統(tǒng)

現(xiàn)實中其實很多肺栓塞并沒有癥狀,，少量小的栓子對于心肺構(gòu)不成多大的影響,。還有些肺栓塞的癥狀不明顯，或者有了癥狀挺一挺過去了,。肺栓塞往往沒有非常特別或者特異的臨床表現(xiàn),，很多被當(dāng)成其他心肺疾病了，如冠心病,、肺病等,。

有些肺栓塞是尸檢后才發(fā)現(xiàn)和診斷（圖5），看圖就知道,，楞給堵死的,。還有些肺栓塞病人沒來得及診斷和治療，甚至還沒有到醫(yī)院就死掉了,，最終也不知道死于什么,。外科大手術(shù)后死亡主要原因之一就是肺栓塞。

圖5 肺栓塞尸檢結(jié)果

肺栓塞發(fā)生的多,，而實際上發(fā)現(xiàn)的很少,。

肺動脈堵塞后,，肺動脈壓力升高,，肺血管阻力增加，右心射血后負荷增加,，嚴重導(dǎo)致右心衰竭,，右心排血量下降，導(dǎo)致低血壓甚至休克。肺動脈突然堵塞和急性的神經(jīng)體液反應(yīng)可以導(dǎo)致暈厥甚至發(fā)生猝死,。我院某位教授當(dāng)年腹腔鏡術(shù)后突然上不來氣,，他自己告訴醫(yī)生說是肺栓塞，可就在那一瞬間就不行了,，沒能再說一句話就永遠離開了,。

少數(shù)患者（不到10%）可以導(dǎo)致肺組織缺血性壞死，就像心肌缺血導(dǎo)致心肌梗死,，我們稱為肺梗死（pulmonary infarction）（圖6）,。

圖6 肺梗死

如果沒有及時診斷或者有效治療，即便活過來,，還可以導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension,，CTEPH），預(yù)后非常不好,。當(dāng)年河北的一位中年患者,，氣短伴咳嗽被誤認為感冒1個多月，結(jié)果是肺栓塞后的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,，到了阜外醫(yī)院手術(shù)也未能成功挽救生命,。

圖7 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）

肺栓塞往往是突然發(fā)生,，不止栓一次,，治好后還可能再發(fā)，甚至反復(fù)發(fā)生,。

臨床最常見的表現(xiàn)是突發(fā)呼吸困難或者說氣短,，突然無力虛脫的感覺，尤其在活動后,，感覺整個人突然不行了,，嚴重時倒地或者發(fā)生暈厥、猝死,。不明暈厥患者一定要排除肺栓塞，暈厥占肺栓塞患者的比例大約為20%（圖8）,。

圖8 肺栓塞導(dǎo)致暈厥

可以有類似心絞痛的胸部悶痛,，也可以是隨深呼吸和咳嗽加重的胸膜性胸痛（pleural chest pain）?？人圆皇翘貏e多見（約占20%）,，咯血提示發(fā)生了肺梗死。

肺栓塞最常見的體征或者說醫(yī)生最?？吹降幕颊咔闆r,，排在第一位的是呼吸增快（占70%），其次心率增快（26%）,。因為低氧出現(xiàn)紫紺的比例不高,，只有10%,，個別患者發(fā)熱（圖9）。肺部聽診,，雖然患者呼吸困難明顯,，但肺很干凈，聽不到啰音是肺栓塞比較特異的表現(xiàn),。

部分患者存在單側(cè)下肢腫脹,、疼痛，或者已經(jīng)確定為下肢深靜脈血栓形成,。

圖9 急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)

如果出現(xiàn)了低血壓或者休克表現(xiàn),，意味著肺栓塞患者是高危的，死亡風(fēng)險很高,，需要積極的溶栓治療甚至介入,、手術(shù)治療。

想到就能診斷,，想不到就診斷不了,；診斷手段不是問題，想不到問題就大了,。

前面我們講到下肢深靜脈血栓形成的診斷,，病史非常重要。如果存在發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險因素（如下）,，尤其那些臨床可能性評估為高危的患者,，應(yīng)高度警惕（圖10）。

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

 大創(chuàng)傷

脊髓損傷

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼吸衰竭

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

腦卒中

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

易栓癥

臥床＞3天

久坐不動（如長途車或空中旅行）

高齡

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張 

圖10 肺栓塞臨床可能性評估

存在各種危險因素的患者,，突然出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難,，活動后無力虛脫，或者出現(xiàn)以上描述的情況,，應(yīng)該立即想到可能發(fā)生了肺栓塞,，尤其存在下肢腫脹、疼痛的患者,。

看似沒有任何危險因素的正常人,，尤其年輕人，如果突發(fā)呼吸困難,、虛脫和暈厥,，查體呼吸、心率快,，血壓又低,，也必須想到肺栓塞，而且這些人可能患有易栓癥（thrombophillia）。

一婦科腫瘤患者,，術(shù)后第一次下地突然倒地,，即刻心肺復(fù)蘇未能成功，那是我多年前下夜班的一個早上,，至今印象深刻,。

肺栓塞的臨床癥狀，體格檢查,，包括各種常規(guī)檢查很少有特異性的表現(xiàn),，主要還在于診斷的意識。

一旦臨床高度懷疑肺栓塞,，如果存在血液動力學(xué)不穩(wěn)定或者休克,，應(yīng)該立刻搶救，在條件允許的情況下進行CT肺動脈造影檢查,，并啟動溶栓治療,，溶栓有禁忌或者失敗的患者，考慮介入或者手術(shù)治療,。

如果實在不允許做CT,，可行床旁超聲檢查，如果存在右心室增大或者肺動脈高壓,，也應(yīng)該迅速按照肺栓塞處理（圖11）,。一婦科門診患者，廁所內(nèi)突發(fā)暈厥倒地,，我院麻醉科超聲醫(yī)生迅速為患者進行了超聲檢查,，發(fā)現(xiàn)患者右心室明顯增大，估測肺動脈壓力明顯增高,，患者在氣管插管和呼吸機通氣后仍然實施了溶栓治療,。

血氣檢查氧分壓水平對于肺栓塞的診斷或者排除，嚴重程度評估以及治療決策意義不太大,，但如果脈氧監(jiān)測氧飽和度下降,，意味著患者病情較重。

圖11 肺栓塞超聲心動圖檢查結(jié)果,，圖示右心室明顯增大,，室間隔被壓向左側(cè)

臨床評估低度或者中度可能的患者，可以先行D-二聚體檢查,，如果陰性，基本上可以排除肺栓塞,；如果D-二聚體陽性,，則應(yīng)該行CT肺動脈造影檢查。肺動脈CT檢查具有非常高的敏感性和特異性，如果CT結(jié)果為陰性,，排除臨床有意義的肺栓塞,，不抗凝是安全的。

下肢血管超聲檢查如果發(fā)現(xiàn)了血栓,，是可疑患者發(fā)生肺栓塞的有力佐證,。

臨床上也常規(guī)檢測患者血液的肌鈣蛋白（cTn）和B型鈉尿肽水平（BNP或者NT-proBNP），以便對患者進行危險評估和分層,，以便確定最佳的治療方案（表1）,。

表1 肺栓塞的危險分層和治療決策