帶狀皰疹用藥的幾個要點

常山路遠 2019-03-26

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作者：王樹平

編輯：初夏

帶狀皰疹一種多發(fā)病、常見病,。除皮膚損害外,，常伴有神經(jīng)病理性疼痛，常發(fā)生于年齡較大,、免疫抑制或免疫缺陷的人群中,，發(fā)病時嚴重影響患者生活質(zhì)量,。

帶狀皰疹的治療原則為抗病毒,、止痛、預防繼發(fā)性感染和降低后遺神經(jīng)痛風險,。具體應該注意如下幾個要點,。

抗病毒治療

抗病毒治療的目標是促進皮損更快愈合，降低急性神經(jīng)炎相關疼痛的嚴重程度和縮短其持續(xù)時間,，以及可能降低慢性疼痛[即帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)]的發(fā)生率或嚴重程度,。

抗病毒治療應在臨床癥狀出現(xiàn)72小時內(nèi)無并發(fā)癥帶狀皰疹患者，或皮損出現(xiàn)超過72小時但仍有新的皮損出現(xiàn),，都應該進行抗病毒治療,。對于皮損已結痂的患者，抗病毒治療的作用可能很小,。

抗病毒藥與使用方法,。常用核苷類抗病毒藥，如阿昔洛韋,、伐昔洛韋（在體內(nèi)代謝為阿昔洛韋）,、泛昔洛韋,、溴夫定和膦甲酸鈉等。具體見下表1[1]

須注意：

?1.阿昔洛韋主要以原形經(jīng)腎臟排泄,，尿液溶解度很低,，靜脈輸注過快或過量時可在腎小管內(nèi)形成結晶而引起急性腎損害，建議治療前檢查腎功能,，腎損害患者應調(diào)整劑量,。上述藥物使用應堅持“能口服不注射能注射不點滴”安全用藥原則，除非臨床需要,。

2.存在下列情形的患者應盡早使用抗病毒藥（起病后 72 小時內(nèi)）,，嚴重者靜脈用藥：如年齡 ≥ 50 歲、損害位于頭頸部,、伴有中-重度疼痛,、出血或壞死性損害、受累范圍超過 1 個神經(jīng)節(jié)段,、累及黏膜,、出現(xiàn)異常水皰/衛(wèi)星灶等。

3.腎損害患者可選用用溴夫定,，對阿昔洛韋耐藥者可使用膦甲酸鈉,。

4.在治療過程有繼發(fā)性細菌感染可能的患者，除了抗病毒治療外,，應接受抗菌譜覆蓋葡萄球菌和鏈球菌的適當抗生素治療,。

止痛治療

1.非甾體類抗炎藥（NSAID），如布洛芬,、吲哚美辛,、對乙酰氨基酚，療效有限,，主要不良反應為胃腸道癥狀,，對乙酰氨基酚過量有肝損傷風險；

2.抗驚厥藥,，如加巴噴丁,、普瑞巴林和卡馬西平可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)高反應性，對神經(jīng)性疼痛有效,，但應注意藥物過敏風險,；

3.阿片類制劑，如曲馬多,、嗎啡,。

4.藥物選擇應遵循 WHO 推薦的鎮(zhèn)痛藥階梯用藥原則：輕度疼痛者可使用 NSAID 或其他非阿片類藥物；中度疼痛可聯(lián)用非阿片類藥物與弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥；重度疼痛者可能需要非阿片類藥物聯(lián)合強效阿片類藥物,。新的止痛治療用藥方案具體見下表2[1],。

糖皮質(zhì)激素

目前，應用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹仍存在爭議,，普遍觀點認為在與抗病毒藥聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素可能有助于減輕急性期疼痛,，累及面神經(jīng)或伴有重度疼痛或顱神經(jīng)麻痹時，糖皮質(zhì)激素可與靜脈輸注阿昔洛韋聯(lián)合使用,。常用推薦劑量潑尼松初始量30~40 mg/d 口服,，逐漸減量，療程1~2周,。

神經(jīng)營養(yǎng)

可使用維生素 B1 或其衍生物呋喃硫胺,、維生素 B12 或甲鈷胺，在肌注維生素 B12 時,，應注意有發(fā)生過敏反應和高尿酸血癥的可能,。

局部治療

局部可以用 3% 硼酸溶液或冷水濕敷進行干燥和消毒，每日數(shù)次,，每次15~20 分鐘,。水皰少時可涂爐甘石洗劑。

治療后期,，可以外用聚維酮碘,、呋喃西林、苯扎氯銨溶液濕敷,，去除結痂,，預防繼發(fā)感染。阿昔洛韋軟膏,、噴昔洛韋乳膏可加快皮損愈合,，但尚無充分的療效證據(jù)。在眼帶狀皰疹,，尤其是病毒性角膜炎時建議外用阿昔洛韋滴眼液,。

中藥外敷,，將六神丸研成極細末,，用食醋調(diào)成稀糊狀涂于患處，將全部皮損遮蓋,，每日次,。

六神丸成分為牛黃、珍珠,、麝香,、冰片、蟾蜍、雄黃,，具有消腫止痛,、清熱解毒、斂瘡生肌之功效,，能有效清除帶狀皰疹病毒及減輕疼痛,。

特殊人群帶狀皰疹的臨床特點與治療

老年人易出現(xiàn)皮膚、內(nèi)臟播散,，以及合并癥,，宜采用高效低毒的抗病毒藥物積極治療。排除禁忌證也可使用糖皮質(zhì)激素治療,。

妊娠期婦女出現(xiàn)早期帶狀皰疹癥狀,，應積極給予治療。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋,，嚴重者靜脈滴注阿昔洛韋,，但妊娠20周前應慎用。