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“與其說是爭議,，不如稱之為探討，在這個新舊交替的時代,，我們正在尋求更好的解決方案,。”

整理丨徐徐

受訪專家丨羅心平教授 華山醫(yī)院

來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道

前段時間,，2019年美國房顫管理指南頒布后,，《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》第一時間邀請李毅剛教授對其進行了精彩解讀，但是有位讀者對于雙聯(lián)和三聯(lián)治療的方案提出了疑問：

抱著有疑必答的使命,，《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》特別邀請了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院羅心平教授,，圍繞房顫合并冠心病患者的治療方案進行深入探討。

（視頻版↓↓↓）

01

抗凝+抗血小板,，

出血/缺血的平衡點在哪,？

冠心病和房顫，可謂是“狼狽為奸”的典范,。冠脈造影顯示明顯狹窄的患者房顫發(fā)生率占0.6%~0.8%,；急性心肌梗死者房顫發(fā)生率占10%~15%^[1]。研究顯示,，我國32.4%的房顫患者合并冠心病,，與此同時冠心病會顯著增加房顫患者1年后急性冠脈綜合征（ACS）事件風險^[2],。

但是在用藥上，兩者又有所差異,。冠心病患者應(yīng)予以抗血小板藥物,，預(yù)防以血小板聚集為主的動脈血栓；房顫患者則需予以抗凝治療,，預(yù)防以凝血因子和纖維蛋白網(wǎng)為主的靜脈血栓,。對于冠心病+房顫的患者，就不得不考慮兩藥甚至三藥聯(lián)合治療的情況,。

“對于冠心病合并房顫的患者,，在抗血小板治療的同時必須兼顧抗凝治療?！绷_教授道,。

毋庸置疑的是，在這個治療過程中最大的絆腳石就是“缺血”和“出血”兩大風險,。

羅教授將這個治療過程形象地比喻為”走鋼絲“——治療不足,，會導(dǎo)致血栓栓塞；治療太過,，則會導(dǎo)致腦出血,、消化道出血等，這個平衡點須因人而異,。

“每位患者的病情不同,，對于藥物的反應(yīng)性也有所差距，也就是說,，在治療用藥問題上并不存在所謂的‘萬能公式’,，臨床上必須對每位患者進行具體評估?！绷_教授如是說,。

02

雙聯(lián)治療 or 三聯(lián)治療？

治療時間如何把握,？

對于合用口服抗凝藥及抗血小板藥的時長,，臨床上一直存在爭議。尤其是部分患者可能”身兼數(shù)疾“,，羅教授表示,，不少患者可能既植入支架、又存在房顫,、還可能換過心臟瓣膜或既往有深部靜脈血栓,，其聯(lián)合治療方案尚存在一些爭論。

首先,，是選擇雙聯(lián)還是三聯(lián)治療方案,；其次,，治療時程是3個月，還是1年,？各個指南的答案似乎都不太一致,。

羅教授指出，要解決這個問題,，應(yīng)從以下幾個方面考量：

1.血管病變情況：穩(wěn)定性冠心病 or ACS

ACS 包括不穩(wěn)定性心絞痛,、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），與穩(wěn)定性冠心病相比,，ACS合并高危斑塊,，發(fā)生支架內(nèi)血栓形成及早發(fā)ACS的風險要更高。因此,，這兩類患者的治療策略有所差異,。

2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南^[3]推薦，對穩(wěn)定性冠心病合并房顫的中低危出血（HAS-BLED≤2）患者,，三聯(lián)治療（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物）至少1個月,，隨后雙聯(lián)治療（阿司匹林/氯吡格雷+口服抗凝藥物）持續(xù)至1年（IIa，C）,；ACS合并房顫時三聯(lián)抗栓6個月,，隨后雙聯(lián)治療持續(xù)至1年（IIa，C）,。

2016年歐洲心臟學(xué)會（ESC）房顫管理指南^[4]推薦,，穩(wěn)定性冠心病、房顫有卒中風險的患者,，在支架術(shù)后三聯(lián)治療（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物）1個月（IIa,，B）；ACS患者三聯(lián)治療（阿司匹林/氯吡格雷+口服抗凝藥物）1-6個月（IIa,，C）,。

值得一提的是，對于植入支架的房顫合并ASC的患者（CHA?DS?-VASc風險評分≥2）,，2019年美國心臟協(xié)會（AHA）房顫管理指南^[5]建議使用P2Y₁₂抑制劑和調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑（VKA）雙聯(lián)治療而非三聯(lián)治療（阿司匹林+P2Y₁₂抑制劑+口服抗凝藥）（IIa,，B-R）；對于既往因ACS植入支架,、卒中風險增高而考慮三聯(lián)治療的房顫患者，可在4～6周后考慮向雙聯(lián)治療（P2Y₁₂抑制劑+口服抗凝藥）過渡,。

2.血栓栓塞和出血風險

目前,，多數(shù)指南推薦房顫患者使用CHA?DS?-VASc積分評估血栓栓塞的風險，并在初始抗凝治療前建議使用HAS-BLED評分進行出血風險評估,，HAS-BLED評分≥3分的患者在治療過程中需特別謹慎且定期復(fù)查,。

對于臨床上常見的因冠心病植入支架的房顫患者,，羅教授結(jié)合自己的實踐經(jīng)驗，建議結(jié)合栓塞和出血風險評估選擇治療方案：

1.高栓塞風險的患者三聯(lián)用藥時間至少3-6個月后改用雙聯(lián)用藥,；

2.栓塞危險程度中等,，出血風險較大的患者，三聯(lián)用藥4周左右可改用雙聯(lián)治療1年,，再次進行評估,；

3.栓塞危險程度低的患者，應(yīng)盡量縮短三聯(lián)用藥時間,，甚至不用,，起始治療即可選擇雙聯(lián)治療，同樣能達到較好的抗凝效果,。

表1：CHA2DS2-VASc評分

表2：HAS-BLED評分

3.植入支架情況

此外，患者植入支架的數(shù)目,、口徑,、尺寸以及部位都會影響到治療決策。

“如果患者具有多種高危因素如糖尿病,、抽煙,、肥胖等，同時植入了3-4個口徑較小,、尺寸較大的支架,，則很容易發(fā)生栓塞事件。尤其是主干部位植入支架的患者,，一旦發(fā)生栓塞事件,，死亡風險極高！”對于這類患者,，羅教授建議在評估出血風險后適當加大抗凝強度,。

“這并不能稱之為‘爭議’，而是諸多治療方案的'切磋‘,。目前,，抗凝領(lǐng)域正處于‘新舊交替’的時代，圍繞如何更好地應(yīng)用新型口服抗凝藥,，很多專家都提出了相應(yīng)的解決方案,，我們期待在這些方案結(jié)合臨床實踐能探尋到對患者最有益的治療模式?！绷_教授評價道,。

03

2019 ACC會議,，

冠心病+房顫的抗凝會有啥變化？

2019年3月16-18日,，第68屆美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）年會將在美國新奧爾良盛大開幕,！據(jù)官網(wǎng)報道，今年ACC會議將發(fā)布1部指南,、21項最新臨床試驗（LBCT）,、15項特色臨床研究（FCR），今年有哪些值得關(guān)注的內(nèi)容呢,？

羅教授表示,，自己一直致力于動脈粥樣硬化和心律失常方面的研究，因此他今年ACC會議的三個關(guān)鍵詞分別是“動脈粥樣硬化”,、“栓塞”和“出血”,。

巧合的是，冠心病合并房顫的治療方面,，今年的LBCT會場將在3月17日公布 AUGUSTUS試驗主要結(jié)果（房顫合并急性冠脈綜合征和/或PCI患者中,，評估阿哌沙班vs維生素拮抗劑、阿司匹林vs安慰劑的安全性,，是一項開放標簽的2 x 2隨機試驗）,，這會對未來的治療方向產(chǎn)生什么影響嗎？

羅教授稱這需要從三個方面進行評估,，一是阿哌沙班相比于其他已上市的新型口服抗凝藥的獲益程度如何,；二是這種治療方式如何開展，是否具有可行性,；三是這種治療方案是否會增加/減少患者的出血風險,。

最后結(jié)果如何，讓我們拭目以待,！《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》將持續(xù)跟蹤報道,，對于感興趣的臨床試驗歡迎留言評論~

參考文獻：

[1]實用內(nèi)科學(xué)

[2]Shinya Goto,et,al.Management and 1-Year Outcomes of Patients With Newly Diagnosed Atrial Fibrillation and Chronic Kidney Disease: Results From the Prospective GARFIELD-AF Registry. J Am Heart Assoc. 2019.

[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J]. 中華心血管病雜志, 2016, 44(5):382.

[4]AtrialFibrillation 2016 (Management of) ESC Clinical PracticeGuidelines.European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962doi:10.1093/eurheartj/ehw210.

[5]CraigT. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRSFocused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Managementof Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force onClinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation. Originally published 28 Jan 2019.

專家簡介

羅心平教授

羅心平,，主任醫(yī)師、教授,、博士生導(dǎo)師,，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科副主任，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）會員,，中華醫(yī)學(xué)會上海心血管病分會常務(wù)委員,，中華醫(yī)學(xué)會心臟起搏與電生理學(xué)會會員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管分會委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管分會副主任委員,。擅長：心臟病介入治療，特別是難治性心律失常的射頻治療（心動過速,、心動過緩,、暈厥、心慌心悸等）,、起搏器治療,、以及冠心病支架手術(shù)。

- 完 -