人人都可以成為中醫(yī)11）

17、太陽病三日,，已發(fā)汗,，若吐，若下,，若溫針,，仍不解者，此為壞病,，桂枝不中與之也,。觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之,。

18、桂枝本為解肌,，若其人脈浮緊,，發(fā)熱汗不出者，不可與之也,。常須識此,，勿令誤也。

今天說的內(nèi)容作為醫(yī)生是個警告性的問題,，尤其是初學(xué)者,。看病並不是個簡單的問題,。病人也不會按照書上來得病,。從另一個層面說明中醫(yī)藥不是沒有毒副作用，病人都認(rèn)為中醫(yī)藥除病根,，無副作用,。這個是有前提的。必須是臨證水平高,，而且用藥準(zhǔn)確的醫(yī)生才可以,。整個《傷寒論》正治的方子不多，多數(shù)都是被誤治後的救治方法,。

「太陽病三日」,，太陽病脈浮、頭項強痛而惡寒,。一般從得病一日,，只要不傳變到別的經(jīng)腑,，無論三日還是五日，都必須用汗法為主的方法來治療,。但是很多的時候,，病人的體質(zhì)不同，汗法要加以變通,。這裡說的太陽病三日,，不要太拘泥三日還是五日。只要表證在還是要用汗法的,。

「已發(fā)汗,、若吐、若下,、若溫針,，」這裡有不同的理解。有的人認(rèn)為是,，太陽病發(fā)汗的方法已經(jīng)使用過了,，可是病人還是沒有好，如果還是有表證,，還是應(yīng)該用桂枝湯解表的,，但是醫(yī)生沒有再用汗法，然後就用了其他的方法,，之前說過中醫(yī)治病八法,。（汗、吐,、下,、和、清,、溫,、補、消）如果用了吐法,、下法,，這裡談到了一個失傳的針灸的方法「溫針」。現(xiàn)代針灸大師賀普仁先生是善用火針的,，不知道古代的溫針是不是一定是這樣的,。據(jù)說古人是可以用溫針的方法來取汗，達(dá)到治療表證的效果,。但是《傷寒論》中明確過溫針,、熏、火逆等方法使用不當(dāng)導(dǎo)致的壞病的治療方法,。所以外感病是不能輕易用溫針,、艾灸、火法,、以及現(xiàn)在的汗蒸的方式去治療的,。表證還在的情況下，就算是三日過於了,，也應(yīng)該用桂枝湯,，如果用了吐、下,、溫針等其他的方法就會產(chǎn)生壞病,。

另一個情況，劉渡舟先生認(rèn)為太陽病治療用了發(fā)汗,、吐,、下、溫針等其中的方法治療,。在這裡者四種方法是並列的使用的情況,，這個時候表證沒有了，但是出現(xiàn)了其他的病情,，就是治壞了,，產(chǎn)生了壞病。

「仍不解者,，此為壞病」,。這裡的「仍不解」，並沒有強調(diào)是表證不解,。也就是既可以表證的惡寒,、發(fā)熱等沒有治好。還有就是可以產(chǎn)生,，因為誤治導(dǎo)致的病情崩潰的壞病的,。

比如病人是桂枝湯證，可是內(nèi)有濕停,，這個時候可能還會有嘔吐,、心下滿、小便不利的情況,。雖然有汗出,、惡風(fēng)、脈浮的情況,，如果只用桂枝湯去解表，很多情況下也不會達(dá)到治癒的效果,。以後的條論中會有相關(guān)的規(guī)定,。必要的時候需要加白朮,、茯苓等去濕的藥物，才可以,。

另有的情況也會導(dǎo)致壞病,。比如汗法使用失當(dāng)，表證的風(fēng)寒病情嚴(yán)重,，用的發(fā)汗藥的劑量比較小,，沒有達(dá)到汗出透徹的情況，也就是發(fā)汗不足,；再有就是發(fā)汗過度,，這樣會傷害身體的免疫系統(tǒng)，也就是我們中醫(yī)說的傷陽氣,；還有本來不該發(fā)汗,，比如桂枝湯的癥狀，用成了麻黃湯,，或者上文說的水濕內(nèi)停,，只用汗法就是錯誤的。吐法,、吐法,、溫針法也是這樣的情況，不該用的用了就會傷害身體,。

「桂枝湯不中與之也,。觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之,。」日本的康平本,，這句話是註解里出現(xiàn)的,。但是我們國內(nèi)很多人把這句話中「觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之,。」作為治療的大原則,。

桂枝湯不能再用了,，前提是沒有太陽中風(fēng)的桂枝湯證了，或者癥狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了桂枝湯證法治療範(fàn)圍了,，比如說出現(xiàn)了頭暈,、口苦、加上汗出惡風(fēng)。這個就不只是桂枝湯可以解決的問題了,。這個時候怎麼辦,？觀其脈證，根據(jù)脈和癥狀來判斷,；知犯何逆,，判斷是治療錯誤導(dǎo)致了什麼樣的身體變化,；隨證治之,。

這裡就需要大家對《傷寒論》系統(tǒng)學(xué)習(xí)結(jié)束後，對所有的方,、證有了明確的使用範(fàn)圍後,，才能逐漸的在臨床實踐下達(dá)到的水平。

比如汗,、吐,、溫針等方法是可以傷害身體免疫系統(tǒng)，一般會出現(xiàn)身體惡寒而脈微弱的情況,，這個時候如果還是有汗,，惡風(fēng)寒，就可以用桂枝加附子湯來治療,。如果是用錯了瀉下的方法,，是體表的寒邪內(nèi)陷，會產(chǎn)生拉肚子的情況,，這個時候可以使用理中湯或者四逆湯治療,。如果用錯了吐法，胃氣會上逆,，口乾渴,，頭蒙，可以使用半夏生薑稍加黨參等來治療,。如果表熱因為下法,，產(chǎn)生熱性的痢疾，同時脈促,，喘而汗出的情況,，可以使用葛根黃芩黃連湯治療。還有很多的情況,，這些都是以後會說的救逆的方劑,。整個一個傷寒論，正治的方子很少,，多數(shù)是來挽救醫(yī)生治療失誤而產(chǎn)生的壞病的方法,。

「桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者,，不可與之也,。常須識此，勿令誤也,?！惯@條論與前一條原本是在一起的。後來本分開來說了,。有的人認(rèn)為這個是單獨解釋「桂枝湯」與「麻黃湯」的使用區(qū)別的,。其實就是我們把這條當(dāng)成上一條的「註解」也不過分。上條說：桂枝湯不中與之也,。下文解釋了,，不能與之的一個原因。比如病不解,，有一種情況一定不能用桂枝湯,，那就是病人「脈浮緊，發(fā)熱汗不出」,。大家還記得太陽傷寒的病癥了嗎,？其中說到了脈陰陽俱緊，太陽病的脈浮,，就是脈浮緊,，太陽傷寒的情況以後會在麻黃湯的時候具體細(xì)節(jié)化，其中有個最重要的癥狀就是發(fā)熱而不出汗,。作為中醫(yī)如果這個都弄錯了,，這種時候去用桂枝湯，那簡直就是個糊塗蛋,。

解?。喝梭w的體表由表入里的說有皮毛、肌肉,、經(jīng)絡(luò),、血脈、筋,、骨的不同層次,。桂枝湯對於體表的病癥，效果最好的就是作用於肌肉的情況,。也就是中醫(yī)都說的表虛,，汗毛眼是打開的，這個時候病邪就進(jìn)入了肌肉的層面,，這個時候就用補虛的解表藥「桂枝湯」,。

如果是惡寒,、發(fā)熱、無汗的情況,，這個時候最外層的皮毛被寒氣封閉,，汗毛眼是緊閉的。中醫(yī)把這個汗毛眼叫玄府,。這個時候桂枝湯是無能為力的,，所以要依靠麻黃這個藥來打開玄府。

作為中醫(yī)必須牢牢緊記,，一定不能用錯了藥,。所有張仲景才警示後來的學(xué)習(xí)者：常須識此，勿令誤也,！

下面是古人的一些認(rèn)識,，供大家參閱：

16,、太陽病三日,，巳發(fā)汗，若吐,、若下,、若溫針，仍不解者,，此為壞病,，桂枝不中與之也。觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之。桂枝本為解肌,，若其人脈浮緊,，發(fā)熱汗不出者，不可與之也,。常須識此,，勿令誤也。

張令韶曰：經(jīng)雲(yún)太陽之氣由至陰而上於胸膈,，由胸膈而出於肌腠,，由肌腠而達(dá)於皮毛，外行於三陽,，內(nèi)行於三陰,。氣從此而出入。邪亦從此而之出入,。師所謂其氣者,，指此而言也,。讀者知正氣之出入如此，則邪氣之出入亦加此,，則於此道知過半矣,。所以傷寒言邪即言正，而言正即可以識邪,。

按：讀熟此注,，方知論中經(jīng)氣傳行及一日、二日,、三日五六日等,，皆是眼目。

然而不可與者,，又不止此,。

太陽病三日，已三陽為盡,，發(fā)汗,，則肌表之寒自解。若吐,，則中膈之邪當(dāng)解,；若下，則腸胃之邪當(dāng)解,；若溫針,，則經(jīng)脈之邪當(dāng)解。當(dāng)解而仍不解者,，此為醫(yī)者誤治壞病,。

壞病不關(guān)肌腠，故桂枝湯不中與也,。

觀其脈證,，知犯何逆，或隨其發(fā)汗之逆,，或隨其吐,、下、溫針之逆,，分各證而救治之可也,。

此一節(jié)承上節(jié)言、病不關(guān)於肌腠者,，桂枝湯用之而不當(dāng),。

且更有必不可與者，不得不重為叮嚀,。桂枝湯本為解肌,，與麻黃湯為膚表之劑迥別,。病邪之傷人，先傷膚表,，次及肌腠,。

惟風(fēng)性迅速，從膚表而直入肌腠,，則肌腠實而膚表虛,，所以脈浮緩、汗自出,。不曰傷而曰中也,。

若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者,，明明邪在膚表,，不在肌腠，不可與也,。甚矣哉,！桂枝湯為不汗出之大禁。當(dāng)須識此,，勿令誤也,。

此一節(jié)承上節(jié)，分別桂枝本為解肌,，大殊發(fā)表之劑，重為叮嚀,。（陳修園）

桂枝,、麻黃，太陽風(fēng)寒主方也,。若至三日之久,，正將入陽明、太陰之期,，業(yè)經(jīng)汗,、下、溫針,，而病仍不解,，則事當(dāng)大壞，未必猶在太陽,。即太陽未罷,，而亦未必尚屬太陽桂、麻之證,，是宜審觀脈證,，另立新法,，故總立壞病之綱，詳開救逆之門也,。

太陽壞病提綱一　太陽五十四

【16】太陽病三日,，已發(fā)汗，若吐,，若下,，若溫針，仍不解者,，此為壞病,，桂枝不中與也，觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之。

太陽病,，治之得法,，當(dāng)解於本經(jīng)，不至入腑傳髒,，而成壞病,。若至三日之久，已經(jīng)發(fā)汗,、吐,、下、溫針諸治,，而病不解,，則不在太陽，定緣誤治,，入別經(jīng)而成壞病,。當(dāng)觀其脈證，知其所犯何逆,，隨證治之,。曰壞病者，非太陽之本病故也,。（黃元御）

太陽經(jīng)病,，風(fēng)用桂枝，寒用麻黃,，風(fēng)寒雙感,，用桂麻各半。中風(fēng)而火郁,，用大青龍,，傷寒而水郁,，用小青龍，表解而內(nèi)燥,，用白虎,，表解而里濕，用五苓,，表退而熱結(jié)血分,，用桃核承氣、抵當(dāng)湯丸,。治之不誤,，則經(jīng)邪汗解，必?zé)o壞事,。

若太陽病三日,，經(jīng)發(fā)汗、吐,、下,、溫針諸法，仍然不解,，此非入陽明之腑,，即入三陰之髒。是為太陽壞病,。是緣汗下補瀉,，治法錯誤而然。

蓋陽盛而亡其陰,，則入於腑,，陰盛而亡其陽，則入於髒,，雖太陽表證未解，然不可作太陽病治,。相其脈證,，知其所犯何逆，隨證治之也,。（黃元御）

桂枝本為解?。羝淙嗣}浮緊發(fā)熱汗不出者．不可與也．夫脈浮緊發(fā)熱汗不出．是寒傷營之脈證．宜麻黃湯主治．脈浮緩發(fā)熱汗自出．是風(fēng)傷衛(wèi)之脈證．宜桂枝湯主治．今見寒傷營之脈證．即不得主用風(fēng)傷衛(wèi)之治法．以其同見頭項強痛惡寒之太陽病．同見浮脈．最易牽混．故重言之曰常須識此．勿令誤也．不此之察而誤用之．（呂震名）

辨壞病脈證並治篇

壞病者,，謂不當(dāng)汗,，而汗，不當(dāng)吐而吐,，不當(dāng)下而下,，即當(dāng)汗,、吐、下而過甚,，或當(dāng)汗,、吐、下而失時,，皆為施治失宜,，所以成壞病也。凡三陰三陽,，若汗,、若吐、若下,，若溫針,、火熏、火熨,、火灸,、火劫等法，致諸壞病者,，有汗後亡陽,，眩冒振惕，魄汗不收,；有下後虛中,，結(jié)胸痞□，下利不止,；有吐後煩亂腹?jié)M,，有溫針失血驚狂，甚至陽毒斑狂,，陰躁欲死,，神昏□語，循衣摸床之類是也,。其論散見諸篇,，今合為一集，以便後學(xué),。其中或有掛漏,，是在能三反者。

太陽病三日,，已發(fā)汗,，若吐、若下、若溫針仍不解者,，此為壞病,，桂枝不中與也。觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之。

【注】

太陽病三日,，邪在三陽時也,。若已經(jīng)發(fā)汗，若吐,、若下,、若溫針，其法備施,，病仍不解者,，此為壞病，由施治失宜也,。此時即有表證,，桂枝亦不中與，當(dāng)觀其脈證,，知所誤犯者何逆,，而隨證治之，不可以成法拘也,。

【集注】

方有執(zhí)曰：既不可定以正名,，則亦難以出其正治，故但示人以隨機(jī)應(yīng)變之微旨,，一以貫之,，斯言盡之矣。

程知曰：病在太陽,，治之不當(dāng),，即成壞病，故初治不可不慎,。桂枝不可與,，以桂枝證罷也，若桂枝證仍在,，則不謂之壞病矣。

程應(yīng)旄曰：如汗後亡陽動經(jīng),，渴躁□語,；下後虛煩，結(jié)胸痞氣；吐後內(nèi)煩腹脹滿,，溫針後吐衄驚狂之類,，紛紜錯出者，俱是為前治所壞,，後人切不得執(zhí)成法以救逆,。所以前證雖屬桂枝，若壞則桂枝亦不中與也,，觀其脈證,，知犯何逆，隨證治之,。蓋欲反逆為順也,，非從望、聞,、問,、切上，探出前後根因,，無從隨證用法,，非頭痛醫(yī)頭之為隨證治之也。

吳人駒曰：不得拘三日為表病,，而與桂枝,，當(dāng)根據(jù)現(xiàn)在之變壞者，而為救治,?！夺t(yī)宗金鑒》

遠(yuǎn)古中醫(yī)

2018年2月1日星期四中午

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