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2014年9月,，PD-1抗體在歐美上市，短短四年之后，PD-1已經(jīng)被批準(zhǔn)用于十幾種癌癥的治療,，適應(yīng)癥也逐漸從晚期患者的末線方案前移到首選方案,，再到中期患者手術(shù)后的輔助治療。 目前,，越來越多的研究已經(jīng)集中到了將PD-1抗體用于早期患者手術(shù)前的新輔助治療,，詳見：PD-1抗癌新時尚：術(shù)前新輔助，病理緩解率80% 將PD-1抗體提前到手術(shù)前使用,，小規(guī)模數(shù)據(jù)很亮眼,，但是部分病友和外科醫(yī)生還是疑慮重重，他們主要的顧慮是：
正是有這么多顧慮,，因此不少病友和醫(yī)生推崇另外一個思路：何必著急手術(shù)前就用PD-1呢,，等手術(shù)做完，身體恢復(fù)以后,，再用PD-1輔助治療來鞏固，不照樣可以么,？就差這兩三個月,、甚至一兩個月時間，療效會有很大差異,？,！ 那么，對于早期癌癥病友,，手術(shù)前還是手術(shù)后使用PD-1抗體,，到底有沒有療效上的差異？ 近期有兩篇重磅研究,，初步給出了答案,。 注意：目前只是小規(guī)模臨床數(shù)據(jù)，僅供大家參考。 1 惡性黑色素瘤 術(shù)前用,，緩解率70%,，大幅提高生存期 2018年11月，《Nature Medicine》雜志發(fā)表了一個II期臨床試驗(yàn),，在III期惡性黑色瘤患者中,，對比手術(shù)前使用雙免疫治療（PD1聯(lián)合伊匹木單抗）VS手術(shù)后使用雙免疫治療的療效。該臨床試驗(yàn)入組了20名患者,，1:1分組——一組患者在手術(shù)前接受2個療程的雙免疫治療（一個療程是3周）,，然后再開刀，開完刀后12周開始再用2個療程的雙免疫治療鞏固,；另外一組患者,，先開刀，開完后6周開始接受4個療程的雙免疫治療進(jìn)行鞏固,。 結(jié)果顯示：手術(shù)前先安排2個療程雙免疫治療的病友,，均成功接受了手術(shù)，并未導(dǎo)致手術(shù)延期或者額外增加手術(shù)并發(fā)癥,。10名患者,，有9人可以評估手術(shù)前使用雙免疫治療的療效：7名患者達(dá)到了明顯的病理學(xué)緩解，其中3名患者手術(shù)后的標(biāo)本中已經(jīng)沒有有活性的癌細(xì)胞,，也就是說達(dá)到了病理學(xué)完全緩解,，另外3名患者手術(shù)后的標(biāo)本中超過90%的癌細(xì)胞已經(jīng)沒有活性。 更重要的數(shù)據(jù)是術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存數(shù)據(jù),。手術(shù)前就接受免疫治療的10名患者,，截至目前只有2人復(fù)發(fā)；而手術(shù)后才接受免疫治療的10名患者,，截止目前已經(jīng)有4人復(fù)發(fā),。從生存曲線上看，手術(shù)前使用免疫治療這一組也占上風(fēng),，不過由于樣本量小,，無法得出確切的結(jié)論。 2 腦膠質(zhì)瘤 術(shù)前 VS 術(shù)后用K藥,，生存期翻倍 2019年2月,，《Nature Medicine》雜志再次報(bào)道了一項(xiàng)在腦膠質(zhì)瘤中進(jìn)行的類似的小規(guī)模臨床試驗(yàn)。35名患者分成兩組,，一組16名患者在手術(shù)前接受PD-1抗體K藥治療,，另外一組19名患者在手術(shù)后接受K藥治療。 結(jié)果顯示：手術(shù)前接受K藥治療,，總生存期明顯更長——中位總生存期分別是417天和228天,，幾乎翻倍,。具體數(shù)據(jù)如下： 那么，為什么同樣的藥物,，同樣的劑量,，同樣的用藥間隔，一個是手術(shù)前使用,，一個是手術(shù)后使用,，會有這么大療效乃至生存期上的差異呢？ 兩項(xiàng)研究的專家,，不約而同地給出了類似的解釋：對于可手術(shù)的患者,，病人總的腫瘤負(fù)荷并不大，也就是說身體里的腫瘤并不是很大很多,，不存在由于腫瘤太大太多把免疫系統(tǒng)壓垮,，免疫治療無法發(fā)揮療效的情況。那么,，在這種前提下,，在手術(shù)前手術(shù)免疫治療，PD-1抗體激活免疫系統(tǒng)攻擊癌細(xì)胞,，死亡的癌細(xì)胞會釋放抗原,，進(jìn)一步刺激免疫系統(tǒng)的活性，產(chǎn)生更多腫瘤特異性的免疫細(xì)胞,，從而發(fā)起更猛烈的攻擊——打一個比方,，這就好比用一個火柴去點(diǎn)燃兩堆大小不一樣的柴火。一堆柴火比較集中且量較多,，火柴一點(diǎn),，立刻全部著了起來，成了一個大火堆,；另外一堆柴火,，相當(dāng)于是手術(shù)后、病人身體里的癌細(xì)胞,，總量很少了（因?yàn)槭中g(shù)已經(jīng)把肉眼可見的腫瘤全部切干凈）,、而且分散在各地（殘留在身體的少量癌細(xì)胞，可能分散的很遠(yuǎn)）,，火柴拿來一點(diǎn)，好不容易把其中一根柴火點(diǎn)燃,，但是無法蔓延到其他柴火那里去,，很難成片。 兩項(xiàng)研究,，均檢測了患者用藥后外周血中腫瘤特異性免疫細(xì)胞的數(shù)量和種類,，手術(shù)前使用免疫治療這一組,，外周血中能攻擊癌組織的腫瘤特異性免疫細(xì)胞明顯數(shù)量更多、種類更豐富,。因此,，上述兩項(xiàng)小規(guī)模研究，不僅初步證實(shí)了手術(shù)前使用PD-1的安全性和可行性,，同時初步證實(shí)了優(yōu)越性,。更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，目前正在國外如火如荼地進(jìn)行中,。 參考文獻(xiàn)： 1. Neoadjuvant anti-PD-1 immunotherapy promotes asurvival benefit with intratumoral and systemic immune responses in recurrentglioblastoma.Nat Med. 2019 Feb 11. doi:10.1038/s41591-018-0337-7 2. Neoadjuvant versus adjuvant ipilimumab plus nivolumabin macroscopic stage III melanoma. https:///10.1038/s41591-018-0198-0
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