引言

弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心病理學(xué)家Wick在《Seminars in Diagnostic Pathology》雜志發(fā)表文章，對某些部位和器官中容易與轉(zhuǎn)移性病變混淆的原發(fā)腫瘤進行了介紹,。本文為根據(jù)該文編譯的系列文章第四部分-肝臟,、腎上腺及膀胱類似轉(zhuǎn)移性腫瘤的病變。

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外科醫(yī)師,、腫瘤科醫(yī)師,、肝膽外科醫(yī)師、泌尿外科醫(yī)師,、影像科醫(yī)師,、放療科醫(yī)師、病理醫(yī)師,、規(guī)培學(xué)員,、在校醫(yī)學(xué)生,、患者、健康人群,。 

類似轉(zhuǎn)移性病變的肝臟腫瘤

1. 肝內(nèi)原發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌

肝內(nèi)是否存在神經(jīng)內(nèi)分泌癌其實是有爭議的,，因為很難排除其他部位神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝臟轉(zhuǎn)移。肺部,、消化道,、胰腺及其他部位的神經(jīng)內(nèi)分泌癌在細胞學(xué)及組織結(jié)構(gòu)上具有相似性，因此很難僅憑形態(tài)學(xué)來確定其原發(fā)部位,。

有研究者嘗試通過免疫組化來確定神經(jīng)內(nèi)分泌癌的原發(fā)部位,，如CDX2標(biāo)記胃腸道來源、TTF-1標(biāo)記肺部來源,、CK20標(biāo)記皮膚來源的神經(jīng)內(nèi)分泌癌,，但均有一定局限性；對某些基因的表達進行定量PCR檢測,，鑒別腸道來源及胰腺來源的轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌可取得較好的效果,，但目前均未得到廣泛應(yīng)用。

總之,，轉(zhuǎn)移性病變未完全排除的情況下不要輕易診斷肝臟原發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌,；對于表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌癌形態(tài)的肝臟孤立性腫物，如有相應(yīng)的免疫組化指標(biāo)或分子遺傳學(xué)證據(jù)提示其他器官神經(jīng)內(nèi)分泌癌,，則首先應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移而并非肝臟原發(fā),。

圖1. 肝臟類癌。腫瘤細胞呈小梁狀排列,，間質(zhì)血管豐富,；腫瘤細胞核形態(tài)均一，染色質(zhì)呈胡椒鹽樣,，核仁不明顯；免疫組化syn陽性,。如正文所述,，肝臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見，更多見為其他部位高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的轉(zhuǎn)移,，如胃腸道,、胰腺、肺部等,；僅憑組織學(xué),、甚至加做免疫組化后仍可能無法可靠區(qū)分。（引自Springer出版社2014年《Atlas of Anatomic Pathology：Atlas of Liver Pathology》,，p207）

 圖2. 肝內(nèi)原發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌,，MRI表現(xiàn)為肝內(nèi)富于血管的腫瘤,；組織學(xué)上腫瘤細胞呈巢狀、條索狀排列,，細胞形態(tài)符合神經(jīng)內(nèi)分泌表現(xiàn),，免疫組化CgA陽性。

2. 外周型膽管細胞癌

發(fā)生于膽管系統(tǒng)肝內(nèi)部分的孤立性,、外周型膽管細胞癌,，影像學(xué)、病理學(xué)均極難與轉(zhuǎn)移癌鑒別,，胰腺導(dǎo)管腺癌孤立性轉(zhuǎn)移至肝臟時,，其表現(xiàn)更是與外周型膽管細胞癌極其相似；免疫組化上二者均可表達CK7,、CD5,、CD7、S100,、CA19-9等,，此時可能只好借助于詳盡的胰腺影像學(xué)檢查。孤立的外周型膽管細胞癌與轉(zhuǎn)移性腸癌鑒別時,，前者CK7+/CK20-,，而腸癌CK7-/CK20+。

圖3. 外周型膽管細胞癌可呈多灶性生長,，本例中CT及大體均表現(xiàn)為多灶性病變,。腫瘤細胞為顯著異型的立方狀或矮柱狀上皮，形成相互吻合的腺體樣結(jié)構(gòu),。組織學(xué)表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移性胰腺癌幾乎無法區(qū)別,。

類似單發(fā)性轉(zhuǎn)移的腎上腺皮質(zhì)癌

某些內(nèi)臟器官的癌容易出現(xiàn)腎上腺的轉(zhuǎn)移，如肺部,、乳腺,、肝臟、腎臟等處的癌,，惡性黑色素瘤也可轉(zhuǎn)移至腎上腺,。這類腫瘤均可形成未分化大細胞型生長方式，伴或不伴嗜酸性,、透明胞質(zhì),，而這些特點與原發(fā)的腎上腺皮質(zhì)癌有相似之處。如腫瘤表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié),、或雙側(cè)腎上腺腫物,，則轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性最大；不過，單發(fā)腫瘤也可能是轉(zhuǎn)移性的,。

圖4. 非小細胞肺癌數(shù)年后轉(zhuǎn)移至腎上腺,。（引自Springer出版社2011年版《Atlas of Genitourinary Pathology》，p28）

糖原或黏液組織化學(xué)染色有助于鑒別：轉(zhuǎn)移癌中一般糖原或黏液檢測其中之一為陽性,、甚至二者均為陽性,，而腎上腺原發(fā)腫瘤一般均為陰性。不過,，惡性黑色素瘤為PAS陰性,。免疫組化有助于鑒別。盡管腎上腺皮質(zhì)癌是毫無疑問的上皮性腫瘤,，但石蠟切片中角蛋白的表達卻多為陰性,，此外也不表達EMA、CEA,、MOC-31,、glypican-3、arginase-1,、TTF1,、napsin-A、PAX,、CA-IX,、S100、SOX10,；據(jù)此可與相應(yīng)轉(zhuǎn)移癌及惡性黑色素瘤鑒別,。不過，腎上腺皮質(zhì)癌可異常表達melan-A,。

圖5. 腎上腺皮質(zhì)癌常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀,，腫瘤內(nèi)常見出血、壞死,，并累及腎上腺實質(zhì),。瘤細胞呈上皮樣，細胞核大小不一,，胞質(zhì)透亮,，可見核分裂；免疫組化inhibin陽性,。

類似轉(zhuǎn)移癌的膀胱腫瘤

組織學(xué)類似轉(zhuǎn)移性腫瘤的膀胱原發(fā)腫瘤主要有三種：透明細胞癌、腸型腺癌,、神經(jīng)內(nèi)分泌癌,。與肺的透明細胞癌一樣，膀胱的透明細胞癌也包括了一組病變，如伴透明細胞特征的尿路上皮癌,、Mullerian型透明細胞癌以及伴透明細胞特征的混合型癌,。伴透明細胞特征的尿路上皮癌表達p63、GATA3,，但CD10,、E-cadherin、CK7的結(jié)果不一,；Mullerian型透明細胞癌表達CA-125,、PAX8、napsin-A,；混合型癌除上述指標(biāo)外,，還可能會表達HNF1-β、CA19-9,、CEA,、MUC1。由此可見,，部分免疫組化表現(xiàn)與生殖道及胃腸道轉(zhuǎn)移而來的透明細胞癌有一定重疊,，這種情況下需對相關(guān)器官進行詳盡檢查后方可做出診斷。

圖6. 膀胱尿路上皮癌,，透明細胞亞型,。（引自Wiley-Blackwell出版社2012年版《Bladder Pathology》，p262）

 圖7. 膀胱尿路上皮癌,，透明細胞亞型,，胞質(zhì)內(nèi)充滿富于糖原的空泡。（引自Wiley-Blackwell出版社2012年版《Bladder Pathology》,，p263）

膀胱的腸型腺癌可以表現(xiàn)出包括印戒細胞癌在內(nèi)的腸癌及胃癌所有的多種組織學(xué)形態(tài),，相應(yīng)的免疫組化特點也有相似之處，如表達CK7,、CK20,、CEA、CDX2,、SATB2,、CA19-9。此時必須密切結(jié)合臨床病史并對相應(yīng)器官詳細檢查方可明確診斷,。

圖8. 膀胱腸型腺癌,。（引自Wiley-Blackwell出版社2012年版《Bladder Pathology》，p289）

 圖9. 膀胱膠樣腺癌,。（引自Wiley-Blackwell出版社2012年版《Bladder Pathology》,，p289）

膀胱原發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌與前述肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌一樣，首先應(yīng)排除轉(zhuǎn)移。需要指出的是,，膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌可異常表達TTF-1,。

參考文獻

Primary lesions that may imitate metastatic tumors histologically: A selective review[J].Seminars in diagnostic pathology,2018,35(2):123-142.

DOI:10.1053/j.semdp.2017.11.010