如何做好經(jīng)自然腔道取標本手術（NOSES）？

刀客琴心 2019-02-26

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任何一項新興技術,，在它的誕生之初,，不可能盡善盡美，總是會受到各方質疑,一個好技術,，要想前進,，就要敞開胸懷，勇敢的面對質疑,，同時也需要不斷的解惑,，沒有質疑,，就不可能孕育新興技術鮮活的生命。我國著名學者王錫山教授曾說過：“我們現(xiàn)有的知識和經(jīng)驗以及慣性思維,，往往是我們創(chuàng)新的最大敵人,，也是我們否認別人的理由”。

眾所周知,，經(jīng)自然腔道取標本手術（NOSES）作為一種微創(chuàng)中的微創(chuàng)手術,，是近幾年發(fā)展起來的一系列新的術式，作為新興的微創(chuàng)技術,，它在鮮花和質疑聲中誕生并迅速的成長,，快速的發(fā)展和逐步的成熟。它是腹腔鏡技術通向經(jīng)自然腔道手術（NOTES）的橋梁,，不但為患者帶來幸福感,，而且還為醫(yī)生帶來成就感，它不需要什么特殊的器械和設備,，只要我們改變理念和觀念,，就可以實施并完成的手術。目前包括直腸的5種術式,、結腸的5種術式及胃的9種術式,。

一個核心：適應證的選擇

任何一項外科技術，無論多么先進或者多么微創(chuàng),，都要有自己的應用范圍和適應證,，一旦背離了它的應用范圍，恐怕這項好技術的優(yōu)越性就發(fā)揮不出來,，甚至會適得其反,，就像我們大家剛剛開展腹腔鏡的時候，適應證的選擇至關重要,，盲目擴大選擇范圍,，有時候恐怕是患者的災難，醫(yī)生的陷阱,。同樣道理,，NOSES除了遵循傳統(tǒng)腹腔鏡的的基本要求外，對于初期開展的單位,，更應該嚴格遵循NOSES術式本身的適應范圍,。

三個為宜

在臨床工作中，我們應當以《結直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術專家共識》所描述的3個“為宜”為尺度：

?腫瘤浸潤深度以T2-T3為宜

?經(jīng)直腸取標本的腫瘤環(huán)周直徑<3cm為宜

?經(jīng)陰道取標本的腫瘤環(huán)周直徑<5cm為宜

對初學者來說,，首先要選好適應證,，循序漸進，穩(wěn)中求勝,，開展NOSES前,，建議團隊的每一個成員要做好充分的思想和理論準備,，確保首戰(zhàn)成功，做到一定例數(shù)后在逐步擴大適應證范圍,。

兩個原則：無菌和無瘤

無菌無瘤技術其實是我們外科醫(yī)生所遵循的總原則,，它不是NOSES所專有，同樣開放的手術,、腹腔鏡的手術,、機器人的手術等所有腫瘤手術都要遵守，不過NOSES手術牽涉到部分手術方式會采用腹腔內切開腸管置入抵釘座,，在操作過程中可能會污染腹腔,，理論上可能導致腹腔的感染，但是只要我們術前做好充分的腸道準備,，術中切開腸管的時候注意技巧和配合，腹腔感染的問題是完全可以避免的,。

三個注意

在標本的取出過程中,，始終警惕3個“注意”，在整個手術操作過程中,，無瘤嫌疑也是完全可以避免的,。

?注意團隊的巧妙配合

?注意細節(jié)操作的無縫銜接

?注意無菌保護套的巧妙運用等問題

三個法寶：即3T原則

1 理論（Theroy）

對于初學者來說，開展NOSES之前,，團隊成員要充分做好功課,，不能今天觀看一臺NOSES手術演示，明天回去就要匆忙開展,，要深入理解NOSES精髓所在,，知其然必知其所以然。只有這樣,，NOSES踐行起來才會得心應手,。

我們要系統(tǒng)地了解并掌握NOSES相關知識，如腸道,、陰道如何術前準備,？如何更好的遵從無菌無瘤的原則？如何掌握每一種術式的適應證和禁忌證等等,，推薦大家閱讀并深入領會由國家癌癥中心王錫山教授主編的《經(jīng)自然腔道取標本手術學--胃腸腫瘤》一書及相關的NOSES專業(yè)文獻,，深刻理解其中的每句話、每個字的確切含義并確切運用之,。

2 團隊（Teamwork）

要建自己的團隊,，其核心是團隊成員手術操作過程中要協(xié)同合作,各司其職，尤其在團隊組建初期,，配合不是很和諧的時候,，主刀容易越位,，會經(jīng)常干一些助手的工作，要注意避免,，給助手機會,，成長需要時間的歷練。

眾所周知,，腹腔鏡手術不同于開放手術,，開放手術可以單打獨斗，主刀醫(yī)生可以帶個進修的醫(yī)生或者實習生就可以把手術完成,，但腔鏡不行,，尤其是NOSES,由于操作起來需要很多技巧和默契的配合，這就需要建立一支固定的專業(yè)團隊,，需要長期的磨合和配合,，才能達到心領神會、人鏡合一的境界,。

3 技巧（Trick）

我國知名結直腸外科專家傅傳剛教授曾說過：“一個微創(chuàng)手術要想做到白色無血,、微創(chuàng)極致，把手術做成藝術,，需要外科醫(yī)生發(fā)明很多把戲”,。同樣，做好NOSES,，首先需要團隊每一個成員對NOSES熱愛之,、熱戀之甚至癡迷之，不斷琢磨,、不斷沉思每種術式的優(yōu)點和不足,，要善于總結，甚至需要不斷創(chuàng)新一些實用技巧和方法,，讓外科醫(yī)生的每一個動作和步驟都蘊藏著智慧,，如術中紗布條的妙用，吸引器的巧用及取標本過程中的默契配合等,。

四項技術

1 消化道的重建

NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡的區(qū)別就在于消化道重建的方式不同,，傳統(tǒng)腹腔鏡手術一般要求標本的取出與消化道重建在體外完成，畢竟腹腔鏡手術已經(jīng)在我國開展了數(shù)十年,，部分手術操作可能已經(jīng)形成了套路和程序,，操作起來相對容易和簡便；而NOSES是近幾年才發(fā)展起來的一種新術式,，標本的取出與消化道重建要求在體內完成,，可能對操作提出了更高的要求，同時有些操作和步驟還在不斷探索和改進當中,。

據(jù)調查,，部分同道不愿開展NOSES的原因不是技術的問題,，而是感覺在消化道重建的過程中步驟太多，過程復雜,，操作費時,，從而愿采用此種手術方式，殊不知,，這正是NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術的最大區(qū)別之一,，也是NOSES的精華所在，相信等做到一定例數(shù)時候,，你就會感覺操作起來得心應手,，據(jù)報道，NOSES手術時間與傳統(tǒng)腹腔鏡是一樣的,，完成消化道的重建后手術即可結束,，免除了開關腹的時間，對于患者來說,，尤其是肥胖的患者,，NOSES可以避免切口相關的并發(fā)癥（切口感染、切口疝等）和給患者帶來的快速康復的益處是不可估量的,。

2 標本的取出

NOSES與腹腔鏡手術的另一區(qū)別就是標本的取出方式不同，一個是經(jīng)腹壁取出,，一個是經(jīng)自然腔道（直腸,、陰道、口腔等）取出,。關于標本取出的技巧,，筆者的經(jīng)驗：標本能否順利取出在于取出通道的大小，而通道的大小取決于兩端出入口的直徑,，也就是門的大小,，如何把標本順利裝入通道的入口，首先要將切除的標本理順好,，經(jīng)肛門用器械夾住距離腫瘤較遠的斷端腸管,，將其拉入入口內。標本能否順利取出,，決定著NOSES能否成功,，筆者認為關鍵不在于入口，而在于出口（肛門）,，所以擴肛要早和充分,，建議標本取出前15分鐘就要開始均勻、持久的擴張肛門,，避免短時,、暴力擴肛,，在拉出標本的過程中要均勻用力，四周晃動,，避免強行拉出,、撕裂等情況的發(fā)生。

3 抵釘座的放置

NOSES另一項關鍵技術就是術中抵釘座的放置與中心桿的取出,，如何快速高效的將抵釘座放入腸管與順利取出,，目前有兩種方法：

閉合置入法

閉合置入法：分為固定擠出法和反穿刺拉出法：（1）固定擠出法：將裝入抵釘座的腸管斷端固定在髂骨翼處，助手固定住抵釘座并適當用力擠壓之,，主刀在腸管閉合處切一小口順利將抵釘座中心桿拉出,。（2）反穿刺拉出法：將抵釘座中心桿綁上一條7號絲線，將抵釘座順利放置腸腔斷端后閉合殘端,，然后通過牽拉絲線將中心桿拉出腸管斷端,。

開放置入法

開放置入法：就是將抵釘座順利放置腸腔斷端后通過荷包縫合或者套扎等方式閉合腸管斷端。

筆者認為,，上述抵釘座的放置與取出方式各有優(yōu)缺點,，建議只選擇適合自己或者自己認為最順手的才是最好的。

4 保護套的巧用

腹腔鏡保護套不但經(jīng)濟,，而且方便實用,，手術當中巧妙的利用無菌保護套，將切除的標本裝入保護套內并收緊兩端的口袋,，達到腫瘤與腹腔的隔離,，從而更好的踐行了無瘤的原則?？梢允站o標本的口袋,，在取出標本的過程中避免了由于擠壓的作用，腸內容溢入腹腔而導致腹腔感染的風險,，從而也更好的踐行了無菌的原則,。同時，保護套又起到儲物袋作用,，可以將用過的紗布放進去,，最后連同標本一起取出，從而避免了飽含可能有細菌及腫瘤細胞的紗布經(jīng)穿刺器取出過程中液體再次流入腹腔的可能,。最后,，它還兼具擴張的作用，可以隨標本直徑的變化而變化,。

結語

總之,，NOSES目前具有強大的生命力，因為隨著民眾保健意識的增強，早癌檢出率會越來越多,，適合NOSES患者人群必將不斷擴大,，不管你做還是不做，它的發(fā)展趨勢都會勢不可擋,，因為它是醫(yī)患雙贏的好技術,。

當然，欲攻善其事,，必先利其器,，NOSES今后的發(fā)展方向應當是相關專用器械的研發(fā)，從而使NOSES操作更加簡便,、更加規(guī)范,，可以預言，NOSES將會統(tǒng)領微創(chuàng)技術的未來,。最后引用中國NOSES聯(lián)盟的一句話來結束我們的討論：“規(guī)范中創(chuàng)新,，創(chuàng)新中務實，務實中求真,，求真中前行”,。