從技術(shù)操作角度講，NOSES對消化道重建及標(biāo)本取出提出了更高要求,，尤其是無菌術(shù)與無瘤術(shù)的把控,。因此，本《共識》建議開展胃NOSES的醫(yī)生一定要具有豐富的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗,，術(shù)中能夠確保嚴(yán)格遵守?zé)o菌術(shù)與無瘤術(shù)的技術(shù)要求,，并能夠熟練完成全腹腔鏡下消化道重建,；否則，不建議開展NOSES,。 為了更好把控?zé)o菌,、無瘤原則，本《共識》重點強調(diào)： （1）術(shù)前及術(shù)中準(zhǔn)備：對于擬行經(jīng)直腸或經(jīng)陰道取標(biāo)本的患者,，術(shù)前需進行充分的腸道或陰道準(zhǔn)備,。此外，術(shù)區(qū)消毒范圍必須兼顧上腹手術(shù),、下腹手術(shù)與會陰操作,。 （2）掌握必要的操作技巧：包括助手吸引器密切配合、大量碘伏水沖洗術(shù)野,、碘伏紗布條妙用,、取標(biāo)本無菌保護套的使用等，最大程度保證無菌與無瘤操作的實施,。 五,、NOSES體表入路與術(shù)中探查 體表入路選擇是NOSES順利實施的重要前提。胃NOSES戳卡數(shù)目及戳卡位置的選擇需考慮標(biāo)本切除和消化道重建的便利性,，也要兼顧經(jīng)直腸或經(jīng)陰道取標(biāo)本的可行性,。本《共識》推薦胃NOSES的體表入路為5孔法。如術(shù)中取標(biāo)本操作困難時,，可考慮在左,、右下腹各增加1個操作孔，便于操作,。 從腫瘤學(xué)角度講,，胃癌手術(shù)全腹腔探查至關(guān)重要。從NOSES角度講,，腫瘤大小判定以及自然腔道探查也必不可少,。因此，本《共識》推薦胃癌NOSES探查包括3個步驟： （1）全腹腔探查：了解肝臟,、膽囊,、胃、脾臟,、大網(wǎng)膜,、結(jié)腸及系膜、小腸及系膜,、盆腔臟器有無種植轉(zhuǎn)移,； （2）腫瘤探查：術(shù)中確定腫瘤大小、位置及浸潤深度,，從而決定手術(shù)方式及取標(biāo)本途徑,； （3）自然腔道評估：對經(jīng)口取標(biāo)本患者,，需明確食管有無狹窄、有無靜脈曲張等異常,；對于經(jīng)陰道取標(biāo)本患者,，評估陰道寬松度及彈性，并明確陰道后穹窿處有無粘連,，盆腔有無炎性改變等情況,；對于經(jīng)直腸取標(biāo)本患者，需明確直腸及周圍組織臟器局部解剖情況,，綜合判斷取標(biāo)本的可行性,。 六、NOSES標(biāo)本切除與消化道重建 胃癌NOSES切除范圍與消化道重建應(yīng)遵循開腹手術(shù)及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)原則,。 七,、NOSES操作要點 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本是NOSES的特色操作，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在,。取標(biāo)本操作需遵循以下幾個整體原則： （1）嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證,，根據(jù)不同取標(biāo)本途徑的適應(yīng)證要求來選擇手術(shù)方式； （2）嚴(yán)格遵守腫瘤功能外科原則和損傷效益比原則,； （3）熟練掌握NOSES的操作技巧與要領(lǐng),，注重手術(shù)團隊的整體配合； （4）術(shù)中評估取標(biāo)本困難時,，應(yīng)及時終止經(jīng)自然腔道取標(biāo)本操作,。取標(biāo)本操作主要包括標(biāo)本腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)運、自然腔道切開,、標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出以及自然腔道縫合4個步驟,。 （一）經(jīng)直腸取標(biāo)本操作要點1．標(biāo)本腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)運： 胃標(biāo)本切除位于上腹部，經(jīng)直腸或經(jīng)陰道取標(biāo)本操作位于盆腔,，因此,，取標(biāo)本前需將標(biāo)本從上腹部轉(zhuǎn)運至盆腔。轉(zhuǎn)運前需將標(biāo)本裝入管狀保護套內(nèi)封閉,，在隔離狀態(tài)下將標(biāo)本轉(zhuǎn)運至盆腔,，避免腫瘤細(xì)胞播散與種植。 2．直腸前壁切開： 直腸腸壁具有柔軟,、彈性大的解剖特點,。直腸切口位置建議在腹膜反折上5 cm的直腸前壁，此處切開腸壁,，有利于標(biāo)本取出及直腸切口縫合,。切口大小約3 cm，腸管切開方向需平行于腸管走行。在切開直腸壁前,，助手可經(jīng)肛門置入碘伏紗團于直腸預(yù)切開處，將直腸壁充分撐起,，即可確保腸管切開時不損傷對側(cè)腸壁,，也可起到很好的指示作用。此外,，建議使用電鉤切開腸壁,，電鉤操作更加精準(zhǔn)并能最大程度地減少腸壁損傷。 3．經(jīng)直腸取標(biāo)本： 標(biāo)本轉(zhuǎn)移至盆腔后,，助手經(jīng)肛門用卵圓鉗將標(biāo)本緩慢拉出體外,。取標(biāo)本過程中，術(shù)者與助手需密切配合,，使標(biāo)本一直保持條狀,，這更有利于標(biāo)本取出。切忌強行牽拉標(biāo)本,，導(dǎo)致標(biāo)本成團并堆積于直腸切口處,。整個取標(biāo)本過程必須在腹腔鏡監(jiān)視下完成，不可盲目操作,。 4．直腸切口縫合： 腸管切口縫合需采用縱切縱縫,，用倒刺線于切口遠端向近端進行連續(xù)全層縫合，第2層采用漿肌層包埋縫合,?？p合后需進行充氣注水試驗檢測切口是否縫合確切，有條件單位可以使用內(nèi)鏡進行檢查,。 （二）經(jīng)陰道取標(biāo)本操作要點 經(jīng)陰道取標(biāo)本操作中的標(biāo)本轉(zhuǎn)運和標(biāo)本取出與經(jīng)直腸取標(biāo)本一致,，此處重點強調(diào)陰道的切開與縫合操作要點。 1．陰道切開： 由于陰道后穹窿便于腹腔鏡下暴露,，該部位無重要血管和神經(jīng),，并具有良好的彈性和愈合能力，且術(shù)后遠期不影響性生活,，故后穹窿是陰道切口的首選位置,。 陰道切開包括腹腔鏡下切開和經(jīng)陰道切開，術(shù)者可根據(jù)操作習(xí)慣進行選擇,。 （1）腹腔鏡下切開：鉗夾并向外,、向上牽拉宮頸，陰道拉鉤暴露后穹窿,，腹腔鏡直視下在兩側(cè)子宮骶韌帶之間作一2~3 cm橫切口,，自子宮直腸反折腹膜切向陰道黏膜，直達陰道壁全層,，并向左,、右兩側(cè)延伸切口,； （2）經(jīng)陰道切開：陰道拉鉤暴露宮頸，兩把組織鉗鉗夾并向外,、向上牽拉宮頸,，暴露后穹窿，在后穹窿中點作一2~3 cm的橫切口,，切開深度為陰道壁全層,，用長彎鉗或長彎鈍頭剪刀向深層分離達后腹膜，剪開后腹膜,，并自陰道4~8點向左,、右兩側(cè)延伸切口。標(biāo)本裝袋取出后,，沖洗陰道,。 2．陰道縫合： 陰道切口縫合包括體外縫合和腹腔鏡下縫合，術(shù)者可根據(jù)操作習(xí)慣進行選擇,?？p合方式多采用倒刺線從陰道切口一端向另一端進行連續(xù)縫合，經(jīng)陰道可采用可吸收線將切口處腹膜和陰道黏膜進行全層縫合,?？p合后需行陰道指診檢查切口是否縫合確切。 （三）經(jīng)口取標(biāo)本操作要點 經(jīng)口取標(biāo)本不涉及自然腔道的切開縫合以及標(biāo)本的轉(zhuǎn)運,，主要操作要點為標(biāo)本經(jīng)食管口腔取出,。本《共識》建議經(jīng)口取標(biāo)本過程中，需將標(biāo)本置入保護套中進行封閉,，并在內(nèi)鏡全程指引下完成標(biāo)本取出,。 |
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