“ 孔子曰：“學(xué)而時(shí)習(xí)之,，不亦說乎？有朋自遠(yuǎn)方來,，不亦樂乎,？人不知而不慍，不亦君子乎,。出自《論語·學(xué)而》,。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院姜影博士在CPU Webinar直播課堂曾做皮膚腫瘤性病變病理系列講座，山東省無棣縣人民醫(yī)院王靜醫(yī)生在課后做了聽寫筆記,，學(xué)而時(shí)習(xí)之,，學(xué)而為用之。我們將陸續(xù)登出,。此為第二期,。這些課程雖然是面對(duì)剛?cè)腴T和規(guī)培學(xué)員來講授的，作為已經(jīng)是主治醫(yī)師的王靜卻能以飽滿的熱情聽寫出來,，這是通往高手之路,。我們?cè)贑PU平臺(tái)提供全部的皮膚腫瘤性病變課程，多次聽,，并聽寫出來才能接近50%,，實(shí)踐并應(yīng)用及多訓(xùn)練才能接近80%。歡迎在文尾掃描二維碼加入我們,。”

以下為正文：

跟我學(xué)皮膚系列2——黑色素性病變

哈醫(yī)大姜影老師CPU Webinar 直播課堂課后聽寫筆記

山東省無棣縣人民醫(yī)院病理科主治醫(yī)師  王靜

黑色素細(xì)胞病變的分類

1.   良性（痣）1表皮受累  2真表皮均受累  3僅累及真皮

2.   惡性潛能未定性（非典型性痣）

3.   惡性（黑色素瘤）1原位  2侵襲性

表皮內(nèi)黑素細(xì)胞良性病變

1.   雀斑 褐色小點(diǎn) 角質(zhì)形成細(xì)胞中黑素沉著過多,，黑素細(xì)胞數(shù)量正常，甚至減少,，表皮結(jié)構(gòu)正常

2.   雀斑樣痣（黑子）,、雀斑樣痣樣增生 比雀斑要大，要黑表皮突輕-中度延長(zhǎng),；基底層黑素細(xì)胞數(shù)量增多,，但不成巢（至少有3個(gè)或以上黑素細(xì)胞聚集），無異型性,；可如果成巢演變成交界痣。老年性雀斑樣痣：表皮突更延長(zhǎng),，黑素細(xì)胞數(shù)量大致正常,，和日光性雀斑樣痣一樣，可演變成脂溢性角化病,。

3.   日光性雀斑樣痣（日光性黑子）暴曬位置表皮特別是基底層黑素沉著過多,；黑素細(xì)胞數(shù)量正常或增多，但不成巢,；表皮突延長(zhǎng),，像沾上巧克力的球棍，表皮厚度正?；蜃儽,。徽嫫と展庑詮椓w維變性,。

真表皮均可受累的黑素細(xì)胞良性病變

1.   后天性色素痣

交界痣：褐色或稍微黑一點(diǎn)的顏色,，不一定像黑痣一樣特別黑。明確的真表皮交界處痣細(xì)胞巢（與單純?nèi)赴邩羽腓b別）,；黑素細(xì)胞大多呈上皮樣,，無異型性；表皮突延長(zhǎng)呈黑子樣時(shí),，呈黑子交界痣（雀斑樣交界痣）,。痣的發(fā)展過程是從交界掉到真皮內(nèi)的，所以沒有必要看到皮內(nèi)痣去苦尋交界的成分,。

皮內(nèi)痣：褐色,，黑素細(xì)胞巢僅見于真皮。真皮內(nèi)痣細(xì)胞由淺至深顯示A（大的,，成巢的,，類似上皮樣）、B（類似淋巴細(xì)胞樣）,、C型（向神經(jīng)分化,，成熟，成巢現(xiàn)象不明顯了,，胞漿空淡,、粉染）特點(diǎn)，黑素逐漸減少,，成巢逐漸消失,，成為黑素細(xì)胞的成熟現(xiàn)象。痣上方表皮基底層黑素細(xì)胞增生,，不伴異型,，稱為黑子樣皮內(nèi)痣。

混合痣（compound nevus）：指交界痣與皮內(nèi)痣的混合,；黑素細(xì)胞巢同時(shí)見于表皮和真皮內(nèi),。常境界清楚，對(duì)稱性分布,。無肩帶現(xiàn)象,。有絲分裂偶見與真皮上部,，真皮下部極少。勿與復(fù)合痣（combined nevus指皮內(nèi)痣或交界痣與其他不同類痣的復(fù)合,，如藍(lán)痣）混用,。 

2.   先天性色素痣 可大可小，惡變率比后天性色素痣高,。很大一部分與后天性病理改變相同（皮內(nèi)痣,、交界痣、混合痣）,；后天痣能形成良好的纖維基質(zhì),，但先天性依賴于原有組織結(jié)構(gòu)作為支撐，因此痣細(xì)胞浸潤(rùn)更廣泛,；痣細(xì)胞巢更多的侵及皮膚附屬器,、立毛肌、血管淋巴管腔的內(nèi)皮細(xì)胞下,。黑素細(xì)胞增生從真皮淺層至皮下脂肪組織間隔,，這種大范圍的皮膚累及不是獲得性痣的特點(diǎn)。先天性痣內(nèi)增生結(jié)節(jié)ICD-O編碼8762/1,，與先天性痣惡變鑒別,。分兩種情況，一種結(jié)節(jié)與周圍痣邊界不清,，痣細(xì)胞混雜,，細(xì)胞密度增大，無或輕度細(xì)胞異型性,，無壞死,，無核分裂像。一種非典型增生結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)境界請(qǐng),，不與周圍融合,，細(xì)胞出現(xiàn)異型性，有有絲分裂像要小心惡變,。

3.   特殊類型痣

·        部位特異性：肢端痣,、甲母痣、外生殖器色素痣,、（乳腺,、腋窩、頭皮等部位不同,，標(biāo)準(zhǔn)不同）

      肢端痣：交界痣,、混合痣多見；常見輕中度的paget樣擴(kuò)散（單個(gè)黑色素細(xì)胞的遷移）,，特別在痣的中央,，但無細(xì)胞異型性?？赡芘c長(zhǎng)時(shí)間摩擦擠壓有關(guān),；痣細(xì)胞巢跨表皮分布（輕度上移）在外生殖器也可以出現(xiàn)。

·        斑痣

·        Spitz痣：主要發(fā)生在兒童和青年,?？梢允墙唤琊搿⑵?nèi)痣,、混合痣,。腫瘤呈對(duì)稱性，基底較平齊,，楔形,，上皮常呈假上皮瘤樣增生，棘層肥厚,。表皮內(nèi)痣細(xì)胞巢與表皮突方向一致,，巢周裂隙明顯，痣細(xì)胞可以為梭形或上皮樣,?？蔁o成熟現(xiàn)象，痣細(xì)胞可以有異型性,，可上達(dá)顆粒層,，核分裂像位于淺表部位，可以成paget病樣分布,，是細(xì)胞巢不是單個(gè)細(xì)胞,。胞漿寬闊，核空亮,，可見核仁,。表皮有的地方可變薄（常見于惡黑）,。kamino小體可見于Spitz痣及惡性黑色素瘤,。 

    Spitz痣與惡黑的免疫組化鑒別

黑色素分化標(biāo)志物：S100,、HMB45,、MelanA、SOX10,、CD117用于與癌,、肉瘤、淋巴瘤鑒別,。電鏡檢見II期黑色素小體是確定黑色素病變的金標(biāo)準(zhǔn),。

結(jié)締組織增生性spitz痣：痣細(xì)胞成分少,，梭形，伴顯著纖維化,，S100染色可顯示,，P16陽性，Ki67低,。鑒別：結(jié)締組織增生性惡黑（P16陰性,，Ki67高）、皮膚纖維瘤,。普通的spitz痣細(xì)胞上皮樣,，核仁清楚；結(jié)締組織增生性Spitz痣核小,，核仁不清楚,。硬化性藍(lán)痣是梭形的，色素多,，樹突狀痣細(xì)胞,。

·        暈痣：中心是痣，周圍有一圈透亮的區(qū)域,，臨床特點(diǎn)鮮明,。痣細(xì)胞可多可少，有時(shí)難以分辨,。大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),，表皮內(nèi)黑素細(xì)胞消失。血中有抗黑素細(xì)胞胞質(zhì)抗原的抗體,，切除后抗體消失,。臨床典型暈痣特點(diǎn)，鏡下是普通痣的特點(diǎn)或者鏡下是暈痣特點(diǎn),，臨床沒有,，可以說明一下。

·        復(fù)發(fā)性痣

·        神經(jīng)痣

·        氣球樣痣：可能是由于黑素小體退化引起胞質(zhì)空泡樣變,，發(fā)生率低,，黑素細(xì)胞可部分呈氣球樣。若是純氣球樣細(xì)胞痣在診斷時(shí)要小心了不要誤診為組織細(xì)胞,、脂肪細(xì)胞來源的或者是腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移,。

僅累及真皮的黑素細(xì)胞良性病變

黑素細(xì)胞在經(jīng)真皮從神經(jīng)嵴向表皮遷移過程收到阻滯。所以病變位于真皮網(wǎng)狀層深部,。

·        藍(lán)痣及其變異：真皮內(nèi)聚集樹突狀黑素細(xì)胞增生,，伴大量嗜黑素細(xì)胞。痣細(xì)胞核樹枝狀或梭形，長(zhǎng)軸大多與表皮平行,，核常被黑素顆粒掩蓋,。淋巴結(jié)藍(lán)痣：樹突狀黑素細(xì)胞見于淋巴結(jié)周圍脂肪，包膜及間隔中,，不累及實(shí)質(zhì),。細(xì)胞性藍(lán)痣：痣細(xì)胞橢圓或梭形，胞核清楚,。雙相特征：上皮樣圓形細(xì)胞與梭形細(xì)胞混合，即普通藍(lán)痣內(nèi)混有富于細(xì)胞區(qū)域,。向上有突起,，向下有膨大，啞鈴狀,，可以呈小葉狀,。HMB45均一強(qiáng)陽性，與黑素瘤鑒別時(shí),，做Ki-67,。上皮樣藍(lán)痣：色素性上皮樣黑色素細(xì)胞瘤（ICD-O/1）2018年WHO。對(duì)稱性,，痣細(xì)胞較大,，呈球形或多角形，核仁明顯,，含大量黑色素,，可以有少量核分裂像，可以為浸潤(rùn)性的邊緣,?？梢猿霈F(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。HMB45陽性,，注意與黑素瘤鑒別,。

·        太田痣（Ota）：三叉神經(jīng)眼支和上頜支，真皮中層和深部膠原束間散在伸長(zhǎng)的樹突狀黑素細(xì)胞,，黑素細(xì)胞完全黑素化,，永久存著，不消退,。

·        伊藤痣（Ito）：肩背部

·        蒙古斑：蒙古人,，腰骶部，一般到青春期可完全消退,。

關(guān)于痣的成熟現(xiàn)象（老化）

·        細(xì)胞大小

·        細(xì)胞巢大小

·        有絲分裂像：年輕人,，真皮上部，正常無異型性,。老年人出現(xiàn)有絲分裂要小心,。

·        色素多少

·        HMB45,，CyclinD1等的表達(dá)從表到底是有淺到?jīng)]有。

關(guān)于痣的對(duì)稱性

輪廓,、黑素細(xì)胞的密度,、位置、形態(tài),、聚集方式,、分布、厚度,；炎細(xì)胞的浸潤(rùn),、Ki-67的分布

關(guān)于痣細(xì)胞的多形性

·        有時(shí)痣內(nèi)可出現(xiàn)多形、深染的細(xì)胞,，但核的結(jié)構(gòu)一定是模糊不清的,，無核仁和有絲分裂像，代表陳舊性的痣,，衰老的痣,。

·        有時(shí)可以出現(xiàn)粘液變、黃瘤化,、鈣化骨化,。是痣成熟衰老的標(biāo)志。

非典型痣（發(fā)育不良痣）

·        結(jié)構(gòu)：肩帶現(xiàn)象,，表皮內(nèi)的交界巢超過真皮痣細(xì)胞成分三個(gè)表皮突,；相鄰交界巢可出現(xiàn)橋連。

·        細(xì)胞學(xué)：有異型,，但達(dá)不到黑素瘤的標(biāo)準(zhǔn),。正常痣細(xì)胞和非典型細(xì)胞混合存在，說明細(xì)胞異型是隨機(jī)的,，若異型細(xì)胞成簇則要小心惡黑,。

·        宿主反應(yīng)：嗜酸性或板層狀纖維細(xì)胞反應(yīng)。

惡性潛能未定的黑素細(xì)胞腫瘤

·        非典型Spitz痣 寬度切片上大于4mm,，大體上大于5mm,，存著結(jié)構(gòu)不典型性包括不規(guī)則的、失粘附的細(xì)胞巢上皮內(nèi)的浸潤(rùn)的情況,，同時(shí)黑素細(xì)胞在交界區(qū)的密度大于角質(zhì)形成細(xì)胞,，同時(shí)存在細(xì)胞不典型性18年WHO。

細(xì)胞輕度不典型性：鐮刀狀的核,，核周有空暈,。

細(xì)胞中度不典型性：菱形核，核增大，灰塵樣色素沉著,。

細(xì)胞重度不典型性：完全進(jìn)展,，黑色素瘤樣細(xì)胞學(xué)改變。

·        非典型性細(xì)胞性藍(lán)痣

·        發(fā)育不良痣：真皮淺層板層狀纖維化,。

·        異型增生性色素痣

·        非典型性上皮樣黑素細(xì)胞增生

惡性黑色素瘤

1.   原位黑色素瘤：病灶常大于6mm,。異型增生黑素細(xì)胞完全限于表皮內(nèi)?？沙嗜赴邩踊騊aget樣增生,。表皮厚薄不一，表皮消耗,，真皮淺層淋巴細(xì)胞夾雜嗜黑素細(xì)胞苔蘚樣炎性浸潤(rùn),。鑒別惡性雀斑樣痣：雀斑樣痣樣不典型黑色素細(xì)胞增生，局灶可匯合,，線狀增生，下延至毛囊和汗腺導(dǎo)管,；表皮萎縮,；日光性彈力變性。惡性雀斑樣痣樣原位黑色素瘤：惡性雀斑樣痣+以下三條中的2條①不典型黑色素細(xì)胞出現(xiàn)Paget樣擴(kuò)散②表皮內(nèi)出現(xiàn)和色素細(xì)胞巢③不典型黑色素細(xì)胞沿著真表皮交界處融合,。惡性雀斑樣痣黑色素瘤：惡性雀斑樣痣樣原位黑色素瘤+侵犯真皮,。

·        惡性雀斑

·        肢端雀斑樣黑色素瘤（原位）

·        表淺擴(kuò)散型黑色素瘤（原位）

2.侵襲性黑素瘤：不對(duì)稱，輪廓不清,；成熟現(xiàn)象消失,，深層色素增多；核分裂像增多,，尤其中下部出現(xiàn)和分裂,；高增殖活性。

·        惡性雀斑型

·        表淺擴(kuò)散型

·        肢端雀斑型

·        結(jié)節(jié)型

臨床ABCDE原則

·        不對(duì)稱（Asymmetry）

·        邊界不規(guī)則（Border）

·        顏色不均一（Color）

·        直徑大于6mm（Diameter）

·        演變（Evolving）：近期變大,、破潰,、瘙癢疼痛等。

雀斑樣增生：位于表皮基底層的單個(gè)黑色素細(xì)胞增生匯合,，取代基底層,；可以散在分布或連續(xù)性分布，成串但不成巢（巢指三個(gè)或三個(gè)以上黑色素細(xì)胞聚集）

Paget樣播散：黑色素細(xì)胞單個(gè)散在或呈巢狀霰彈樣分布于表皮全層,。

水平生長(zhǎng)期（放射生長(zhǎng)期）

包括原位黑素瘤和微浸潤(rùn)黑素瘤,。后者定義為最大的真皮內(nèi)細(xì)胞巢小于最大的表皮內(nèi)細(xì)胞巢，真皮誒無核分裂像,。真皮乳頭層受累（ClarkII級(jí)）,，生長(zhǎng)緩慢，一般認(rèn)為本期不具有真皮內(nèi)成瘤性，通過手術(shù)治愈可能近100%,。結(jié)節(jié)性黑素瘤一開始便進(jìn)入垂直生長(zhǎng)期,。

垂直生長(zhǎng)期

真皮內(nèi)細(xì)胞巢大于表皮內(nèi)細(xì)胞巢（成瘤性）。真皮內(nèi)見核分裂像（成有絲分裂性）,。本期具有真皮內(nèi)成瘤性,。累及真皮如頭層、網(wǎng)狀層或皮下脂肪組織（Clark分級(jí)分別為III級(jí),、Ⅳ級(jí),、Ⅴ級(jí)）。間質(zhì)的改變,。

Breslow厚度（腫瘤厚度）：是T分期的基本指標(biāo),。非潰瘍性病變是指表皮顆粒層至腫瘤最深處的垂直距離。潰瘍性病變指潰瘍基底部活的細(xì)胞至腫瘤浸潤(rùn)最深處的垂直距離,。精確地0.1mm,。注意痣基礎(chǔ)上的惡黑在測(cè)量厚度是區(qū)分痣細(xì)胞和惡黑細(xì)胞。厚度測(cè)量與附屬器結(jié)構(gòu)無關(guān),，不包括微衛(wèi)星灶,。

轉(zhuǎn)移

·        微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移：鏡下轉(zhuǎn)移灶，位于原發(fā)性黑色素瘤深部,，不與原發(fā)瘤相連,，AJCC 第8版中不做大小和距離要求。根據(jù)受腫瘤侵犯的區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目（0,、1或≥2）將存在微衛(wèi)星灶,、臨床衛(wèi)星灶或異型轉(zhuǎn)移的病例分類為N1c、N2c或N3c,。與局部復(fù)發(fā),、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。應(yīng)排除人為假象,。

·        衛(wèi)星轉(zhuǎn)移：與皮膚原發(fā)性黑色素瘤間距不超過2cm的肉眼可見的皮膚和,、皮下轉(zhuǎn)移灶。

·        移行轉(zhuǎn)移/中途轉(zhuǎn)移：位于原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)之間的皮膚和/或皮下組織中,，且與原發(fā)瘤間距超過2cm的臨床顯性轉(zhuǎn)移灶,。

Clark水平分級(jí)（Clark level） 

Ⅰ級(jí)表示腫瘤局限于表皮層（原位黑色素瘤）；

Ⅱ級(jí)表示腫瘤浸潤(rùn)真皮乳頭層但尚未充滿真皮乳頭層,；

Ⅲ級(jí)表示腫瘤細(xì)胞充滿真皮乳頭層到達(dá)乳頭層和網(wǎng)狀層交界處,；

Ⅳ腫瘤浸潤(rùn)真皮網(wǎng)狀層；

Ⅴ級(jí)表示腫瘤浸潤(rùn)皮下組織,。

肢端黑色素瘤：我國(guó)最常見的皮膚黑色素瘤類型,，發(fā)生于無毛部位（手掌,、足底、腳趾）皮膚和甲床,，很多經(jīng)過漫長(zhǎng)的過程從原位-微浸潤(rùn)-垂直生長(zhǎng)期,。表皮內(nèi)異型黑色素細(xì)胞雀斑樣或巢團(tuán)狀增生，并進(jìn)入真皮,，缺乏成熟現(xiàn)象,。

淺表擴(kuò)散性黑色素瘤：常見于間斷接受光照部位，如背部和小腿等,。組織學(xué)上以明顯的表皮內(nèi)Paget樣播散為特點(diǎn)腫瘤性黑色素細(xì)胞常呈上皮樣,，異型性顯著，表皮內(nèi)瘤細(xì)胞超出真皮內(nèi)瘤細(xì)胞很遠(yuǎn),，即水平擴(kuò)展,。可以為水平生長(zhǎng)期或垂直生長(zhǎng)期,。

結(jié)節(jié)性黑色素瘤：無水平生長(zhǎng)期,，無原位階段。浸潤(rùn)腫瘤之上的表皮邊緣受累范圍小于3個(gè)表皮突,。真皮內(nèi)巢狀,、結(jié)節(jié)狀或彌漫性異型黑色素細(xì)胞增生，分裂活性高,，無成熟現(xiàn)象。

HMB45的應(yīng)用時(shí)注意：成熟的皮內(nèi)痣上部可以有少許陽性,，惡黑彌漫陽性,。細(xì)胞性藍(lán)痣沒有成熟現(xiàn)象，HMB45可彌漫陽性,，診斷時(shí)需結(jié)合Ki-67等綜合診斷,。促結(jié)締組織增生性黑色素瘤HMB45和MelanA都陰性，S100和SOX10陽性,。

腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞：在腫瘤細(xì)胞之間浸潤(rùn),、破壞腫瘤細(xì)胞巢的淋巴細(xì)胞，不包括圍繞于腫瘤周邊的淋巴細(xì)胞,。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞較多時(shí)提示預(yù)后好,。可用浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的密度和范圍來表示程度,。缺如型：無腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞,，或淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞無關(guān)系。非活躍型：局灶區(qū)域有腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞,?；钴S型：整個(gè)腫瘤床內(nèi)彌漫的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),，腫瘤細(xì)胞周圍全部有淋巴細(xì)胞，或者呈站崗樣,。

潰瘍：與腫瘤相關(guān)表皮全層缺失,，僅棘層缺失，基底層保留則不是腫瘤性潰瘍,。有宿主反應(yīng)（纖維素沉積,，炎癥反應(yīng)），外力作用導(dǎo)致的潰瘍不屬于腫瘤性潰瘍,。T分期的重要指標(biāo),，伴有潰瘍的患者，預(yù)后更差,。

消退：包括臨床消退和組織學(xué)消退,，常見于水平生長(zhǎng)期腫瘤。組織學(xué)消退：一般指機(jī)體對(duì)黑色素瘤的自主反應(yīng),，包括淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),、大量嗜黑素細(xì)胞反應(yīng)、真皮纖維化,、血管增生和擴(kuò)張,、表皮腳萎縮消失。黑色素瘤細(xì)胞減少或消失,，有時(shí)呈白癜風(fēng)樣,，基地層黑素細(xì)胞消失。部分消退常與較薄黑素瘤早期轉(zhuǎn)移相關(guān),，提示預(yù)后不良,。如意識(shí)到退化的存在，一定努力尋找未退化的殘留腫瘤細(xì)胞（可借助免疫組化）,；在切緣的判定上要小心,，看到退化的病變時(shí)要擴(kuò)大切，避免殘留,。

AJCC第8版黑色素瘤分期

筆記2結(jié)束.

聽寫作者王靜（山東省無棣縣人民醫(yī)院病理科主治醫(yī)師）：

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【王靜聽寫筆記】-皮膚病理基礎(chǔ)及基本病理改變-聽哈醫(yī)大姜影老師講課

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