為疾病和康復量身定制營養(yǎng)療法

Critical Care 

2017,21(Suppl 3):316

作者：Paul E.Wischmeyer

——下半部分節(jié)選

如何改善全世界重癥監(jiān)護室病人的饑餓？

營養(yǎng)需求的基本代謝和生理學表明,，危重病最初幾天（急性期）的早期低熱量喂養(yǎng)需要伴隨充足的蛋白質攝入,，以幫助緩解ICU入住期間早期顯著的蛋白質損失。然而,，考慮到商業(yè)上有限的高蛋白,、低熱量的腸內喂養(yǎng)選擇，在大多數(shù)情況下,，TPN或腸內蛋白質補充劑是目前改善ICU急性期蛋白質丟失的現(xiàn)實選擇,。目前，TPN是實現(xiàn)這一目標的一個更為可行的選擇,，因為最近在ICU環(huán)境中對SPN和TPN支持與EN進行的三項大型試驗表明,，在ICU中使用TPN不再與感染風險增加相關。這可能是由于葡萄糖控制,、中心靜脈感染控制措施的改進,，以及Manzanares等人在最近的綜述中詳細描述的改進脂質配方（富含魚油等非純大豆脂肪乳劑）的結果。為支持早期使用TPN,，新的SCCM/ASPEN指南指出,，對于營養(yǎng)風險高（NRS 2002>5或NUTRIC SCORE評分（w/o IL-6評分）>5）或在EN不可行時嚴重營養(yǎng)不良的患者，應在ICU入院后盡快啟動PN,。

未來必須繼續(xù)解決的一個問題是,，在ICU住院期間實現(xiàn)目標能量攝取（kcal/天）還是僅僅在早期實現(xiàn)目標蛋白質對結果更為重要,。最近來自Nicolo等人的數(shù)據(jù),，發(fā)現(xiàn)只有在ICU第4天或ICU第12天達到超過80%的蛋白質目標才能提高60天的死亡率。在第4天和第12天達到能源目標與死亡率結果的統(tǒng)計顯著改善無關,。然而許多專家呼吁ICU后的生活質量,，而不是生存率，是我們在未來的ICU結果試驗中應該關注的最重要的結果,。在檢查營養(yǎng)治療對ICU后生活質量的影響時,，Wei等人最近在需要機械通氣8天以上的患者中的研究結果顯示：在ICU入住的前8天內,，每額外提供25%的目標熱量/蛋白質，生活質量就會在許多SF-36生理功能評分中得到改善,，這一效果在所研究的內科ICU患者中最為顯著,。因此，避免ICU患者在最初1周或2周內喂養(yǎng)不足,，可能會在數(shù)月后顯著改善他們的生活質量,。這一點得到了數(shù)據(jù)的強化，數(shù)據(jù)顯示ICU患者每天攝入超過1.0-1.2 g/kg的蛋白質似乎是營養(yǎng)的最低要求,。最后,，我們最近發(fā)表的針對高營養(yǎng)風險患者的補充性腸外營養(yǎng)的試驗顯示，應用SPN的患者的生活質量測量有望改善醫(yī)院出院時的Barthel功能指數(shù)（p=0.08）,、握力（p=0.14）和6分鐘步行試驗（p=0.2）,。這需要進一步的研究，并且需要強調將生活質量指標作為ICU營養(yǎng)試驗的未來終點,。

所有患者在急性期是否都應該接受低熱量高蛋白飲食,？

在急性期減少熱量攝入可能不適用于已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患者（即入ICU前體重顯著下降或NUTRIC SCORE評分（w/o IL-6）>5的患者），這些患者不太可能有代謝儲備來產生所需的內源性能量,。NUTRIC SCORE評分可能是最有效和最好的標志,，用以辨別哪些患者是急性期早期高蛋白、低熱量喂養(yǎng)的適用者,，哪些患者有很大的營養(yǎng)風險,，應在入院后不久給予熱量~25 kcal/kg/天開始喂養(yǎng)。NUTRIC SCORE評分（w/o il-6）>5的患者在最初的試驗和一些驗證試驗中都顯示出受益最多的早期目標導向（>80%能量目標）喂養(yǎng),。因此,，這些數(shù)據(jù)表明,，考慮到嚴重的營養(yǎng)風險,，這些患者不應接受早期低熱量喂養(yǎng)。正如2016年SCCM/ASPEN指南所指出的,，在營養(yǎng)不良的患者中（即營養(yǎng)評分（w/o il-6）>5或營養(yǎng)風險評分（NRS2002）>5的危重病患者）,，當EN不可行時，建議在入住ICU后盡快啟動PN,。

恢復階段的目標營養(yǎng),？蛋白質和熱量需求顯著增加

隨著患者進入恢復期，總蛋白和熱量的攝入量需要顯著增加,，如圖4所示,。正如明尼蘇達饑餓研究的數(shù)據(jù)所顯示，一個健康的70公斤人在經(jīng)歷了顯著的體重減輕后,，平均每天需要4000-5000千卡的能量,，持續(xù)6個月到2年，才能完全恢復失去的肌肉質量和體重。

由于許多ICU患者的體重/瘦體組織均出現(xiàn)了類似的顯著下降,，我們必須考慮到需要大量的熱量/蛋白質攝入來恢復下降的體重/瘦體組織和生活質量,。上述研究表明，在ICU入住第二周,，膿毒癥患者的TEE平均值為47 kcal/kg/天,，外傷患者的TEE平均值為59 kcal/kg/天（表1）。這遠遠超出了大多數(shù)單位為恢復ICU患者提供的能量,；這些是患者恢復時實際測量的代謝需求,，因此在恢復階段增加能量的提供可能至關重要。

由于我們對患者在不同疾病階段的基本代謝需求缺乏了解,，我們的患者是否有可能在幾個月到幾年內無法恢復其ICU后的生活質量,？例如，Hoffer和Bistrian[在最近的一些文章中很好地描述了額外蛋白質攝入的必要性,，質疑蛋白質攝入是否真的是“蛋白質缺乏”,，而不是熱量缺乏，這對于改善危重病的預后是很重要的,。

出院后個性化營養(yǎng)以優(yōu)化恢復

離開ICU的患者是否能夠攝入足夠的熱量和蛋白質,，以最佳方式恢復？我認為經(jīng)驗告訴我們,，在大多數(shù)情況下,，答案肯定不是！康復患者,，尤其是老年人,，面臨的挑戰(zhàn)是食欲下降、持續(xù)惡心,、阿片類藥物引起的便秘,，以及缺乏如何優(yōu)化飲食的教育。在拔管后一周的ICU患者中,，一項觀察研究顯示患者平均自主熱量攝入為700 kcal/天,，整個研究人群在7天內消耗的熱量/蛋白質小于目標量的50%；該研究還強調了密切觀察術后患者的食物攝入的重要性,。為了解決這一問題,，口服營養(yǎng)補充劑應成為我們ICU后和醫(yī)院出院護理計劃的基礎。薈萃分析表明,，ONS可降低死亡率,、減少醫(yī)院并發(fā)癥、減少醫(yī)院再入院,、縮短住院時間,，并降低醫(yī)院成本,。一項對724000名患者使用ONS的大型醫(yī)院數(shù)據(jù)庫分析顯示，與未接受ONS的對照組相比,，醫(yī)院治療費用降低了21%,，而花費在ONS上的每1美元（US），就節(jié)省了52.63美元的醫(yī)院成本,。最后,，最近對652名患者和78個中心進行了一項大型隨機試驗，研究了β-羥基β-甲基丁酸鹽（HP-HMB）與安慰劑對老年人（≥65歲）,、營養(yǎng)不良（主觀總體評估（SGA）B或C級）成人充血性心力衰竭,、急性心肌梗死、PNEU的影響,。MONIA,，即醫(yī)院和住院后90天以上的慢性阻塞性肺疾病,；數(shù)據(jù)表明,，與安慰劑相比，高蛋白HP-HMB可將90天死亡率降低約50%（4.8%對9.7%,；相對風險0.49,，95%置信區(qū)間（CI）0.27至0.90；P=0.018）,。預防一例死亡所需治療的數(shù)量為20.3例（95%可信區(qū)間10.9-121.4）,。這項試驗是關鍵，因為它是第一個大型多中心隨機對照試驗,，證明了類似小型試驗的大量數(shù)據(jù)的有益效果,。

特定合成代謝/抗分解代謝劑、維生素D和微生物群/益生菌在恢復中的作用

來自使用HMB的大型ONS試驗的數(shù)據(jù)和最近的數(shù)據(jù)強調,，合成/抗分解代謝干預措施,，如普萘洛爾、惡唑洛龍和其他旨在恢復瘦肌肉質量的藥物（如HMB）,，可能對危重病的最佳恢復和生存至關重要,。如圖5所示，有針對性的營養(yǎng),，適當?shù)牡鞍踪|輸送和“肌肉恢復針對性”藥物與運動結合，可能對提高ICU后生活質量和恢復率起到至關重要的作用,。

圖5還顯示了維生素D在降低維生素D缺乏ICU患者死亡率方面的新的關鍵作用（如Amrein等人最近發(fā)表的JAMA論文所示）,。此外，新的數(shù)據(jù)表明硫胺素缺乏癥發(fā)生在高達35%的感染性休克患者中,。最近這項隨機,、雙盲,、對照試驗對感染性休克和乳酸升高的患者給予200毫克硫胺素。盡管硫胺素不能提高感染性休克患者的總生存率,，在硫胺素缺乏的患者中,，觀察到隨著時間的推移，接受硫胺素治療的患者死亡率顯著降低（p=0.047）,，并且在24小時降低了乳酸,。最后，我們小組最近審查了新的數(shù)據(jù),，以擴大我們對重癥監(jiān)護室中微生物群的理解,，以及包括益生菌和糞便微生物群移植（FMT）在內的“生物失調”療法[45]。圖5對這些干預措施及其擬定時間進行了概述,。

作者個人在急性病康復期間優(yōu)化營養(yǎng)供給的經(jīng)驗

作者本人由于潰瘍性結腸炎的并發(fā)癥以及隨后20多次手術,，一生中經(jīng)歷過重大疾病和重大手術干預。因此,，從重癥監(jiān)護室和外科手術中恢復是作者日常生活的一部分,。2014年夏天，作者再次面臨著從重癥監(jiān)護室和外科手術中恢復過來的危險,，當時其身體狀況可能是最好的,。作者曾遭受嚴重的急性腸梗阻，導致大量的腸水腫和手術,，導致短暫的重癥監(jiān)護室停留和延長術后住院時間,。在這23天的術后停留期間，作者丟失了20公斤體重（與明尼蘇達州饑餓研究的總減重非常相似,，只是在更短的時間內）,。

出院時，作者失去了大量的肌肉組織（瘦體）,，無法在醫(yī)院走廊上行走而不出現(xiàn)呼吸困難,。正如在之前的主要手術和隨后的體重減輕中發(fā)現(xiàn)的那樣，作者需要每天攝入4000-5000 kcal,，持續(xù)約18個月,，每周運動5天，每天攝入2.0 g/kg蛋白質,，以恢復在手術前所遭受的肌肉強度,、生活質量、器官功能和體重,。此外,，在30多年的個人經(jīng)驗中，作者已經(jīng)完善了表3所示的合成代謝和抗分解代謝補充劑的每日療程,。明尼蘇達州饑餓研究的數(shù)據(jù)對病人,，包括作者自己,，是如此準確和重要，以優(yōu)化恢復,。

結論

需要考慮基本代謝和對饑餓和恢復的歷史理解,，為危重病患者提供有針對性的營養(yǎng)治療。如果要優(yōu)化患者的結果并開始創(chuàng)造“幸存者而非受害者”,，必須認識到一種尺度的營養(yǎng)和熱量的供給“并不適合所有人”,。患者的營養(yǎng)需求在疾病過程中會發(fā)生變化,，先前存在的營養(yǎng)風險,，如營養(yǎng)評分或肌萎縮定義的風險（甚至低體重指數(shù)<25，如最近發(fā)布的SPN補充試驗所述）,，應指導我們如何喂養(yǎng)患者,，應通過早期的EN和/或PN給予高營養(yǎng)風險營患者足量的熱量（約25 kcal/kg）和蛋白質供給。

根據(jù)2016年SCCM/ASPEN指南的支持,，低風險患者可能需要較低的早期熱量（約15 kcal/kg/天,，和足夠的蛋白質（~1.2 g/kg/天）。急性期早期腸內營養(yǎng)應嘗試糾正微量營養(yǎng)素/維生素缺乏,，在營養(yǎng)良好的患者中提供足夠的蛋白質和中等的非蛋白質熱量,，在急性期，他們能夠產生大量的內源性能量,。

復蘇后,，需要增加蛋白質（1.5–2.0 g/kg/天）和熱量來減少瘦體組織的損失并促進恢復。營養(yǎng)不良篩查是必要的,，腸外營養(yǎng)可以根據(jù)疾病前營養(yǎng)不良和瘦體丟失狀況判斷,，在腸內營養(yǎng)不足或不可行時，在復蘇后安全添加,。在入住ICU后,，需要數(shù)月或數(shù)年的大量蛋白質/熱量攝入，以促進功能恢復和LBM恢復,，高蛋白口服補充劑對于獲得足夠的營養(yǎng)至關重要,。

為了更好地理解ICU后的營養(yǎng)供給，,，應從名明尼蘇達饑餓研究結果吸取教訓：即使是健康的受試者也需要大量的卡路里（通常大于3000-4000 kcal/天）,，才能從大量的體重和LBM下降中恢復過來，恰如在嚴重疾?。ㄉ踔潦谴笫中g）之后,。是因為缺乏對恢復過程中熱量和蛋白質需求的理解，導致ICU的長期預后和生活質量極差,？只有時間和進一步的研究才能確定,。通過使用改進的代謝車技術，熱量傳遞的增加可以以客觀數(shù)據(jù)為目標,。

要贏得長期ICU治療結果的戰(zhàn)爭,，讓我們的患者恢復其本來的生活，我們必須確保在正確的患者身上,，在正確的時間獲得正確的營養(yǎng),！