↓↓↓

（視頻來源：BioDigital）

本文作者：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院   唐夢熊

急性心衰的病理生理學(xué)存在顯著的異質(zhì)性,，可理解為一種潛在基質(zhì)（病因）,、啟動機(jī)制和放大機(jī)制相互作用的結(jié)果。無論基礎(chǔ)疾病和啟動因素如何,，各種放大機(jī)制如持續(xù)的心肌損傷,、腎功能惡化和炎癥介質(zhì)、神經(jīng)激素激活均可促進(jìn)急性心衰的發(fā)展,。和慢性心衰以慢性心肌重構(gòu)改變?yōu)檩S心不同,，急性心衰發(fā)病的核心機(jī)制為急性心肌病理改變和隨之而來的血流動力學(xué)異常，故應(yīng)以心肌急性損傷和臟器保護(hù)為救治重點(diǎn),，并圍繞心肌應(yīng)激、炎癥,、能量代謝異常和大血管,、微血管功能調(diào)節(jié)等環(huán)節(jié)進(jìn)行研究，可能為急性心衰處理做出貢獻(xiàn)。

急性心力衰竭（心衰）的管理過程可分為3個(gè)階段,，即緊急期,、立即期、追蹤期,。緊急期包括院外和急診階段,，是針對發(fā)病30分鐘～1小時(shí)的診療過程，治療任務(wù)主要為糾正血流動力學(xué)紊亂,，改善器官灌注,，恢復(fù)氧合能力，減輕癥狀,，預(yù)防血栓栓塞等,；立即期指患者發(fā)病1～2小時(shí)和住院期間，此階段針對病因進(jìn)行治療,；追蹤期指出院后的門診隨訪,，包括制定患者管理計(jì)劃、進(jìn)行健康教育,、預(yù)防再次住院,、改善癥狀，提高生活質(zhì)量,，降低病死率等。

利尿劑   

利尿劑能夠明顯改善患者癥狀和氧合,，減少左右心室充盈壓,，增加前向血流和心輸出量。呋塞米等袢利尿劑還具有嗎啡樣作用,，在利尿作用起效前,，可通過擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)迅速減輕肺水腫。需要提示的是,，主動脈瓣狹窄患者慎用,，嚴(yán)重低血壓甚至心源性休克患者禁用。過度利尿會減少有效循環(huán)和腎灌注,，造成腎功能損傷,，也應(yīng)引起重視。

托伐普坦是一種非肽類選擇性抗利尿激素V2受體拮抗劑,，能夠拮抗抗利尿激素的作用,，提高自由水的清除和尿液排泄率，降低尿液的滲透壓,，最終促使血清Na 濃度升高,。研究證實(shí)，聯(lián)合使用托伐普坦在不影響腎功能前提下,，可改善急性心衰患者的呼吸困難,、水腫癥狀,，但未能改善患者預(yù)后。

擴(kuò)血管藥物   

急性失代償性心衰（ADHF）患者中,，存在嚴(yán)重高血壓,、急性二尖瓣關(guān)閉不全與急性主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，急需減輕后負(fù)荷,，此類患者應(yīng)盡早使用擴(kuò)血管藥物,；對利尿劑反應(yīng)不充分的患者，可使用擴(kuò)血管藥物作為補(bǔ)充,，擴(kuò)血管藥物也是難治性心衰合并低心排患者治療的一部分,。臨床上常用的擴(kuò)血管藥物包括硝酸甘油/硝酸酯類藥物、硝普鈉,，新型藥物包括奈西利肽,、烏拉立肽與松弛素等。

奈西利肽是一種重組人腦利鈉肽,，具有利鈉,、利尿、擴(kuò)張動靜脈血管,、松弛平滑肌的作用,，能夠抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)。美國國家急性失代償性心衰注冊研究（ADHERE研究）發(fā)現(xiàn),，ADHF患者早期（急診室）靜注奈西利肽可改善預(yù)后,，縮短住院時(shí)間。ROSE研究發(fā)現(xiàn),，對合并腎功能損傷的急性心衰患者,，小劑量多巴胺、奈西利肽分別與袢利尿劑聯(lián)合用藥,，未能顯著增加患者尿量,，改善腎功能；其亞組分析結(jié)果顯示,，小劑量奈西利肽與袢利尿劑聯(lián)合用藥可能有利于增加左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%或收縮壓＜114 mmHg心衰患者的尿量,。

烏拉立肽是存在于血漿及尿液中的內(nèi)源性利鈉肽家族成員之一。其雖可使急性心衰患者產(chǎn)生良好的生理效應(yīng),，如可影響N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平,，改善血管充血指標(biāo)。但短期治療既不能降低肌鈣蛋白水平,，也不能影響臨床復(fù)合終點(diǎn),，或長期心血管疾病死亡率。

重組人松弛素-2是一種松弛素受體激動劑。盡管有研究發(fā)現(xiàn),，與安慰劑相比,，重組人松弛素-2能明顯改善ADHF患者的呼吸困難癥狀，但其隨后的Ⅲ期研究結(jié)果顯示,，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上添加重組人松弛素-2不能緩解急性心衰患者180天的心血管死亡率和5天心衰惡化情況,。目前該藥尚未獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐盟的上市批準(zhǔn)。

正性肌力藥物   

嚴(yán)重左室收縮功能障礙伴低心排綜合征（外周灌注減少,、靶器官功能異常）患者,，短期內(nèi)需要接受正性肌力藥物治療。正性肌力藥物主要有洋地黃類,、兒茶酚胺類,、磷酸二酯酶抑制劑和左西孟旦等幾大類。大部分正性肌力藥物通過增加細(xì)胞內(nèi)Ca2 濃度增強(qiáng)心肌收縮力,，如磷酸二酯酶抑制劑,、擬交感藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）,。傳統(tǒng)正性肌力藥物長期應(yīng)用的副作用是會增加心肌耗氧量,、心律失常風(fēng)險(xiǎn)，甚至提高心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),。

左西孟旦是一種鈣增敏劑和K -三磷酸腺苷（ATP）通道開放劑,，作用機(jī)制是與心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C緊密結(jié)合后，促進(jìn)心肌收縮,。通過ATP依賴性K 通道開放作用使血管擴(kuò)張,，具有輕度抑制磷酸二酯酶的作用。且該藥具有正性肌力和擴(kuò)張血管的雙重功能,。兩個(gè)隨機(jī)對照研究LIDO、SURVIVE研究顯示,，與多巴酚丁胺相比,，雖然左西孟旦能夠改善患者血流動力學(xué)，增加心臟每搏輸出量和心輸出量,，降低肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）,、全身血管阻力和肺血管阻力及B型利鈉肽（BNP）水平，但無全因死亡,、心血管死亡獲益,，故仍需進(jìn)一步研究。

目前還有一些處于研究階段的新型正性肌力藥物,，如心肌肌絲激動劑,、心肌肌球蛋白抑制劑、Na /K -ATP酶抑制劑以及SERCA2a激動劑等。其中的一種潛力藥物是HNO供體,，該藥具有正性肌力作用,，可維持血管收縮平衡，減輕左心室負(fù)荷,，不影響鈣離子穩(wěn)態(tài),，無致心律失常作用，具有抗炎癥反應(yīng)和抗細(xì)胞增殖作用,。

此外,，在急性心衰心率控制方面，已有小樣本報(bào)告,，探討依伐布雷定對患者短期預(yù)后的影響,，但其真實(shí)的作用尚待隨機(jī)對照研究證實(shí)。

迄今為止,，急性心衰治療藥物的研究進(jìn)展緩慢,，大部分僅可改善血流動力學(xué)和臨床癥狀，但中長期預(yù)后沒有隨之提高,。這可能與藥效,、使用方法、患者選擇和試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案有關(guān),。同時(shí)也需注意,，對病理生理機(jī)制不同的急性心衰，期待有效的單一藥物治療,，不太現(xiàn)實(shí),，需要多靶點(diǎn)協(xié)同治療。此外,，目前以機(jī)能為導(dǎo)向的藥物研發(fā)可能存在方向性問題,，以機(jī)制為導(dǎo)向藥物研發(fā)或許會為急性心衰治療帶來根本性的改變。

機(jī)械通氣

機(jī)械通氣包括無創(chuàng)正壓通氣和人工機(jī)械通氣兩種方式,。2016年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南推薦,，對于呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分，血氧飽和度＜90%）的患者,，應(yīng)當(dāng)考慮無創(chuàng)正壓通氣,，如持續(xù)氣道正壓通氣、雙水平氣道正壓通氣,，并應(yīng)盡快開始,，以減輕呼吸窘迫，降低氣管內(nèi)機(jī)械插管率,。無創(chuàng)正壓通氣可降低血壓,，故對于低血壓患者應(yīng)慎用,，當(dāng)采用這種治療方案時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測血壓,。如嚴(yán)重呼吸衰竭接受常規(guī)治療不能改善者,，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者，推薦人工機(jī)械通氣,。

主動脈內(nèi)球囊反搏

主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的常規(guī)適應(yīng)證包括外科矯正特定急性機(jī)械問題（如室間隔破裂,、急性二尖瓣反流）前、嚴(yán)重的急性心肌炎期間,、特定的急性心肌缺血或心肌梗死患者,、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）或手術(shù)血運(yùn)重建前、中,、后,，用以支持循環(huán)。因隨機(jī)對照研究未證實(shí)心肌梗死合并心源性休克患者常規(guī)使用IABP可獲益,，故目前觀點(diǎn)主張,，IABP主要用于藥物治療無效的難治性休克患者。

超濾

無證據(jù)支持血液凈化治療在急性心衰患者超濾治療過程中,，作為一線治療方案優(yōu)于袢利尿劑,，故目前不推薦常規(guī)使用超濾，超濾僅推薦用于對利尿劑無效的患者,。對于難治性容量負(fù)荷過重或腎功能進(jìn)行性減退患者,，可行血液透析治療。

心室機(jī)械輔助裝置

心室機(jī)械輔助裝置（MCS）包括體外膜肺氧合（ECMO）和左室輔助裝置（LVAD）,。對于不能用藥物治療的急性心衰患者,，MCS可用于減輕衰竭心室的負(fù)荷并維持終末器官足夠的灌注，這些裝置的使用時(shí)長通常限于數(shù)天到數(shù)周,。單中心研究提示,，ECMO可改善患者存活率；另有研究表明,，LVAD較IABP,，可更好地改善血流動力學(xué)參數(shù)，但薈萃分析并未發(fā)現(xiàn)兩組30天存活率有顯著差異,。